骨盆環(huán)不穩(wěn)定性骨盆骨折的內(nèi)固定處理

劉波

江蘇省新沂市中醫(yī)院骨傷科，江蘇新沂 221400

骨盆骨折多由高處墜落、交通事故等高能量外傷所致，約占成人骨折的3.64%，其中約68.3%的患者為不穩(wěn)定性骨盆骨折且往往合并嚴(yán)重神經(jīng)、血管及臟器損傷，殘疾率及死亡率均較高[1]。不穩(wěn)定性骨盆骨折的治療原則在于最大限度恢復(fù)骨盆環(huán)的連續(xù)性與穩(wěn)定性，而牽引、手法復(fù)位、石膏固定等傳統(tǒng)保守治療方案效果不佳，易導(dǎo)致骨折畸形愈合，進(jìn)而引發(fā)肢體短縮畸形、患肢疼痛、失用性萎縮等后遺癥[2]。隨著骨盆手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與成熟，骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療成為了不穩(wěn)定性骨盆骨折的首選治療方案，但骨盆骨折的復(fù)雜性使得手術(shù)入路與內(nèi)固定處理方案繁多，且在臨床實(shí)踐中仍存在手術(shù)適應(yīng)證、固定物選擇不合理的現(xiàn)狀[3-4]。此次研究收集了我院收治的37例骨盆環(huán)不穩(wěn)定性骨盆骨折患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在為臨床處理方案的制定提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以我院2009年8月至2017年10月收治的37例骨盆環(huán)不穩(wěn)定性骨盆骨折患者為研究對(duì)象，開展回顧性分析。患者均于我院接受切開復(fù)位內(nèi)固定處理，術(shù)后隨訪時(shí)間≥9個(gè)月且臨床資料保存完整，其中男30例，女7例，年齡22～63歲，平均（31.08±5.71）歲，受傷至入院時(shí)間1 h～24 d，平均（0.89±0.11）d；致傷原因：交通事故23例，高處墜落10例，擠壓傷3例，其他1例；合并傷：骶髂關(guān)節(jié)脫位17例，恥骨聯(lián)合分離或移位12例，骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合復(fù)合損傷3例，髖臼前柱或后柱骨折10例，肝脾破裂、腦外傷或空腔臟器損傷22例；Young-Burgess分型：側(cè)方擠壓型（LC型）22例，縱向剪切型（VS型）5例，前后擠壓型（APC型）10例。

1.2 手術(shù)方案

患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，其中27例術(shù)前積極給予抗休克治療，及時(shí)處理合并傷，待生命體征穩(wěn)定后行擇期手術(shù)；其余10例因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定行急診手術(shù)，使用骨盆帶、骨盆外固定支架或骨盆C形鉗固定骨盆環(huán)，減少骨折端錯(cuò)動(dòng)、縮小骨盆容積，控制出血。

根據(jù)術(shù)前CT掃描及三維重建檢查結(jié)果，判斷骨折類型并選擇合適的手術(shù)入路及固定方式。具體手術(shù)入路包括：髂腹股溝結(jié)合K-L前后入路、髂腹股溝結(jié)合Stoppa入路、經(jīng)皮前柱或后柱螺釘固定、髂腰固定（Gavelston）結(jié)合髂腹股溝入路、經(jīng)皮行髂前下棘釘棒固定（Infix技術(shù)）及經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)等。前后環(huán)固定方式：骨盆前環(huán)固定方式包括經(jīng)鋼板固定、骨盆前環(huán)內(nèi)固定支架固定及髖臼前柱螺釘固定等；骨盆后換固定方式包括經(jīng)鋼板螺釘固定、腰骶固定及骶髂螺釘固定等。

1.3 分析指標(biāo)

整理患者病歷資料，對(duì)其恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析。

恢復(fù)情況評(píng)估包括：

1）術(shù)后復(fù)位情況：參照Mears復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)盆骨標(biāo)準(zhǔn)前后位、入/出口位片，以任意一張骨折最大移位距離及任意平面內(nèi)旋轉(zhuǎn)畸形角度判斷復(fù)位情況。解剖復(fù)位為未見骨折殘存移位；復(fù)位滿意為任意方向移位均低于10 mm，且任意平面內(nèi)旋轉(zhuǎn)畸形角度低于15°；復(fù)位不滿意為任意方向移位≥10 mm，或任意平面內(nèi)旋轉(zhuǎn)畸形角度≥15°。

2）末次隨訪骨盆功能：參照Majeed骨盆骨折功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括疼痛（30分）、工作（20分）、坐（10分）、性生活（4分）、站（36分）、步態(tài)（12分）及步行距離（12分）共7個(gè)項(xiàng)目，總分124分，85分及以上為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，低于55分為差；優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況及恢復(fù)情況

患者隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均（13.95±4.03）個(gè)月，37例患者術(shù)后均未見骨折再移位、切口感染、螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后解剖復(fù)位12例，復(fù)位滿意23例，復(fù)位不滿意2例；末次隨訪時(shí)骨盆功能恢復(fù)情況：優(yōu)25例，良11例，可2例，優(yōu)良率為94.59%（35/37）。患者各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果見表1。

表1 患者M(jìn)ajeed骨盆骨折各項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果（±s）

表1 患者M(jìn)ajeed骨盆骨折各項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果（±s）

2.2 典型病例

患者楊某，男，47歲，左髂骨骨折伴骶髂關(guān)節(jié)損傷，伴雙側(cè)恥骨上下支骨折，行腹股溝上弧形切口重建鋼板螺釘內(nèi)固定。術(shù)后第2 d骨盆正位、出/入口位片示骨折達(dá)解剖復(fù)位，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨盆正位片示骨折愈合，隨訪15個(gè)月，末次隨訪時(shí)Majeed評(píng)分103分，骨盆骨折功能評(píng)分優(yōu)。

3 討論

骨盆環(huán)由雙側(cè)骶骨、骶髂關(guān)節(jié)、雙側(cè)恥骨及坐骨經(jīng)恥骨聯(lián)合圍合而成，主要承擔(dān)站位或坐位支撐體重作用。骨盆環(huán)包括骨盆前環(huán)及骨盆后環(huán)，骨盆前環(huán)外圍僅有雙側(cè)恥骨及坐骨經(jīng)恥骨聯(lián)合圍合，較骨盆后環(huán)更為脆弱，故骨盆前環(huán)骨折也更為常見[7]。骨盆骨折包括穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性兩種類型，穩(wěn)定性骨盆骨折患者骨盆仍可承擔(dān)正常生理活動(dòng)，但不穩(wěn)定性骨盆骨折往往存在以骶髂復(fù)合體不穩(wěn)定為代表的后環(huán)不穩(wěn)定，或是以恥骨聯(lián)合不穩(wěn)定為代表的前環(huán)不穩(wěn)定，傳統(tǒng)保守治療難以取得滿意的復(fù)位效果，患者極易因骨折畸形愈合發(fā)生骨盆環(huán)扭曲變形，進(jìn)而影響骨盆生理負(fù)荷傳遞，引發(fā)下肢短縮、疼痛、步態(tài)異常等后遺癥[8]。

對(duì)于骨盆環(huán)不穩(wěn)定性盆骨骨折的臨床處理，多數(shù)學(xué)者均建議行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，以期將骨盆恢復(fù)至正常解剖狀態(tài)，改善患者預(yù)后質(zhì)量[9]。在本次研究中，37例患者均接受基于骨折類型的對(duì)應(yīng)手術(shù)入路及內(nèi)固定處理方案，其術(shù)后解剖復(fù)位不滿意率僅為5.41%，而末次隨訪時(shí)骨盆功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到94.59%，并且隨訪期間未見并發(fā)癥發(fā)生，印證了內(nèi)固定處理方案確切的效果與良好的安全性。在此我們將手術(shù)體會(huì)總結(jié)如下，望為同行提供參考。

針對(duì)骨盆環(huán)不穩(wěn)定性骨盆骨折的內(nèi)固定處理，首先應(yīng)全面掌握手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇原則，由于骨盆骨折所受暴力大、傷勢(shì)重、合并癥多、病情復(fù)雜，應(yīng)優(yōu)先處理合并傷，待患者生命體征穩(wěn)定后行擇期手術(shù)。在合并傷處理的同時(shí)，可同期行骨盆骨折復(fù)位，以避免二次切開骨折固定，并為后續(xù)臟器修補(bǔ)創(chuàng)造良好條件，從而降低急診死亡率[10-11]。由于骨盆環(huán)不穩(wěn)定性骨盆骨折多為復(fù)合性創(chuàng)傷，在入路選擇時(shí)應(yīng)避免切口過多或切口過大，以減小手術(shù)創(chuàng)傷，確保骨盆環(huán)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面完整性。

既往針對(duì)骨盆前環(huán)不穩(wěn)定的臨床常用入路方式包括髂腹股溝入路、Stoppa入路等，均存在操作復(fù)雜、技術(shù)要求較高等弊端，近年來(lái)新興的Infix內(nèi)固定方案僅需髂前下棘水平斜切口，并可于股直肌與縫匠肌間隙實(shí)施分離，擁有切口小、解剖簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)[12]，同時(shí)，解剖實(shí)驗(yàn)證實(shí)，髂前上棘至髂后上棘間存在連續(xù)骨性通道，為該術(shù)式骨盆固定操作提供了穩(wěn)定的釘骨結(jié)合區(qū)域，在確保內(nèi)固定強(qiáng)度方面也有著積極作用[13]，值得推薦。

與骨盆前環(huán)相比，骨盆后環(huán)承載的應(yīng)力更大，對(duì)骨盆穩(wěn)定性的影響也更為明顯[14]。對(duì)于不穩(wěn)定性骨盆骨折而言，骨盆后環(huán)的復(fù)位固定是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一般情況下，微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)螺釘即可獲得滿意的固定效果。在手術(shù)入路的選擇中，若為骶髂關(guān)節(jié)脫位和經(jīng)髂骨的骨折脫位，應(yīng)首選骶髂關(guān)節(jié)前方入路即髂窩入路，若為骶骨骨折和經(jīng)骶骨的骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，后方入路是更為理想的選擇[15-16]。同時(shí)，由于骨盆后方軟組織較薄，多數(shù)患者伴有后方軟組織損傷，加之手術(shù)前后平臥重力壓迫均可加劇患者復(fù)位不良、感染、畸形愈合發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]，因此，基于CT掃描數(shù)據(jù)行有限元重建、術(shù)前模擬以設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案，對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)安全性也有著重要意義。

近年來(lái)，髂腰固定在骨盆后環(huán)損傷的治療中得到了廣泛應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需直接處理骶骨區(qū)域即可達(dá)到骶骨骨折的間接復(fù)位目的，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但該術(shù)式并不適用于所有不穩(wěn)定性骨盆骨折患者，如L5-S1關(guān)節(jié)和L4-5關(guān)節(jié)為下腰部屈伸活動(dòng)范圍最大的節(jié)段，對(duì)于該部位損傷患者，若盲目行髂腰固定則可大幅增加其他節(jié)段應(yīng)力，加劇該區(qū)域退變[19]，故該術(shù)式僅適用于脊柱-骨盆分離性損傷及骶骨復(fù)雜粉碎性骨折患者。因此，全面掌握不同入路的適應(yīng)證，了解各種內(nèi)固定處理方案的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于指導(dǎo)治療決策及圍術(shù)期處理至關(guān)重要。

綜上所述，對(duì)于骨盆環(huán)不穩(wěn)定性盆骨骨折患者治療，切開復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定能夠取得滿意的治療效果。臨床處理過程中，積極處理復(fù)合傷、穩(wěn)定生命體征是首要原則，其次，根據(jù)患者骨折特點(diǎn)及實(shí)際情況選擇合適的入路方案與固定方式，也是確保治療效果、改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵所在。