髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能狀況及其影響因素的研究

李江圳 蔡甜甜 鄧波 張美芬

中山大學護理學院，廣州 510080

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（The joint replacement）是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體，通過外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形術(shù)中較大的重建術(shù)，其目的是解除患者疼痛和畸形，恢復關(guān)節(jié)功能，提高患者的生存質(zhì)量，是關(guān)節(jié)疾病晚期最重要的治療方式，目前發(fā)展最快、開展最廣的兩種手術(shù)方式是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[2-3]。研究表明，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需要至少3～6個月康復時間，術(shù)后短期內(nèi)患者關(guān)節(jié)功能存在不同程度受限，給患者造成疼痛、行走不便等困擾[4]。為此本研究擬調(diào)查術(shù)后2年內(nèi)髖/膝置換術(shù)后出院后的關(guān)節(jié)功能恢復情況，并探討影響患者關(guān)節(jié)功能恢復的因素，以期為該類患者的康復訓練和護理措施等的提出與改進提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣方法，選取2016年6月至2018年3月在廣東省2家三甲醫(yī)院隨訪的髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者作為研究對象。納入標準：1）初次行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且術(shù)后1個月至2年內(nèi)的患者；2）患者能理解問卷內(nèi)容；3）知情同意。排除標準：1）既往有精神病史者；2）伴有嚴重心、肺、腎等重大疾病而影響其身體功能者；3）因其他疾病影響不能下床活動者；4）髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后的患者。

本次調(diào)查共發(fā)放問卷236份，回收230份，回收率98.2%，有效問卷224份，有效率94.9%?；颊吣挲g平均63±13.10歲，其中，男性76例，女性148例，男女比例約為1：2；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者164例（73.2%），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者60例（26.8%）。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法，使用關(guān)節(jié)功能評分問卷。

一般資料：主要包括社會人口學資料、疾病基本狀況與康復情況，主要包括性別、年齡、文化程度、術(shù)后離床時間、院外有無肌力訓練等。

髖關(guān)節(jié)功能評分：Harris髖關(guān)節(jié)功能評分是由美國Harris醫(yī)生在1969年提出，是國內(nèi)外最為常用的評定標準[5]。內(nèi)容涉及疼痛程度、日?；顒庸δ?、步態(tài)、行走輔助器、行走距離、畸形、活動范圍 7個方面?？偡?100 分，其中90-100 分為優(yōu)，80-89 分為良，70-79 分為中，＜70分為差。各部分內(nèi)容及其分值為疼痛44 分、行走能力33 分、生活能力14 分、關(guān)節(jié)活動度和畸形9 分。該標準對髖的功能進行了較詳盡的分析，能體現(xiàn)疼痛的緩解與髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系，適用各種髖關(guān)節(jié)疾病的評價。

膝關(guān)節(jié)功能評分：HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)是1976年美國特種外科醫(yī)院提出的臨床評分工具[6]。評價內(nèi)容共7 項，其中6項為得分項目，包括疼痛30分、功能22分、關(guān)節(jié)活動度18分、肌力10分、屈膝畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分；另有一項為扣分項目，內(nèi)容涉及是否需要支具、內(nèi)外翻畸型和伸直滯缺程度?？偡?00分，得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。這一評分體系將臨床療效分為四級，≥85分膝關(guān)節(jié)功能是優(yōu)，70～84分是良，60～69分是中，＜60分為差。該評分標準的評測指標包括了膝關(guān)節(jié)局部功能和機體的整體功能，全面反映了患者的功能，對評價手術(shù)前后的關(guān)節(jié)功能具有良好的信度、效度和靈敏度，己經(jīng)成為國內(nèi)外膝關(guān)節(jié)功能評價的金標準[7-8]。

1.3 資料收集方法

采用方便抽樣，對符合納入排除標準的患者進行問卷調(diào)查。所有問卷均由研究者統(tǒng)一發(fā)放和收回。首先向患者解釋本研究的目的、意義與參與的自愿性，并說明結(jié)果的無害性和保密性，取得患者的同意后后發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導語解釋問卷填寫要求，患者充分理解后填寫?？陀^測量指標（即關(guān)節(jié)活動度）由調(diào)查者測量并如實記錄。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所有資料進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法包括描述性統(tǒng)計分析、t檢驗、方差分析、多重線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的社會人口學資料

本組研究對象年齡最小17歲，最大89歲，平均63±13.10歲。男性患者76例，男女比例約為1:2。198例（83.9%）已婚，32例（14.3%）喪偶。文化程度主要是初中及以下。具體資料見表1。

表1 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的一般資料（n=224）

2.2 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疾病與康復情況

本組患者術(shù)前診斷疾病多為骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、類風濕、股骨頭壞死；多數(shù)為單側(cè)患病。術(shù)前疼痛評分為5.37±1.05，多數(shù)伴有其他合并癥（154例，68.8%）。術(shù)后離床時間2～8天，平均3.29±0.82天。康復期間進行持續(xù)進行肌力訓練患者為76例（33.9%）。具體資料見表2。

表2 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疾病與術(shù)后康復資料（n=224）

2.3 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能平均得分為77.00±11.51，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的平均得分為63.58±14.17，均屬于中等功能水平；其優(yōu)良率分別為41.5%與40%（表3）。

分別使用Harris髖關(guān)節(jié)量表與HSS膝關(guān)節(jié)量表對關(guān)節(jié)活動度進行測量，結(jié)果顯示，術(shù)后短期內(nèi)患者關(guān)節(jié)功能均存在不同程度受限，近2/3患者術(shù)后存在疼痛，并存在日?；顒庸δ苷系K（上下樓梯、行走、穿鞋襪等）、行走能力下降（包括行走距離較短、需借助輔助工具、跛行狀態(tài)等）。（表4、表5）。

2.4 關(guān)節(jié)功能的影響因素

采用兩獨立樣本t檢驗、單因素方差分析，以患者疾病基本情況與康復情況自變量，以Harris和HSS得分為因變量進行單因素分析，結(jié)果見表6。將單因素方差分析中有統(tǒng)計學意義的變量引入以Harris和HSS得分為因變量的多重線性回歸方程，總的相關(guān)系數(shù)分別為0.59和0.87，決定系數(shù)分別為0.35和0.76，P＜0.01。術(shù)后時長、是否進行肌力訓練進入患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的多重線性回歸方程，能解釋髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能變異的33%；術(shù)前疼痛程度、術(shù)后離床時間、術(shù)后時長、是否肌力訓練等因素進入患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的多重線性回歸方程，能解釋膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能變異的71%（表7-8）。

3 討論

3.1 髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能恢復現(xiàn)狀

髖關(guān)節(jié)是人體最大、最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一，屬于典型的球臼關(guān)節(jié)，其主要功能是負重及維持相當大的活動度，并具有吸收震蕩的能力，是人體重量傳達至下肢的樞紐[9]。膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中功能和結(jié)構(gòu)最復雜的關(guān)節(jié)，屬于不嚴格類型的鉸鏈式關(guān)節(jié)，主要活動為屈伸，也可進行一定旋轉(zhuǎn)運動，主要功能是負重[10]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者的關(guān)節(jié)功能需逐漸恢復。

本研究結(jié)果顯示，髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者總體關(guān)節(jié)功能均屬于中等，優(yōu)良率分別為41.5%和40%，提示髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)恢復狀況有一定改善，但整體水平均為中等，部分患者的關(guān)節(jié)功能恢復狀況并不理想。同時，患者功能和疼痛狀況在術(shù)后三個月內(nèi)改善最為明顯；髖關(guān)節(jié)活動度隨著術(shù)后時間的延長而增加，但仍未達到康復要求，患者多數(shù)能夠完成上樓梯、進入交通工具、坐、穿鞋襪、行走等活動，但存在不同程度的障礙。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛程度較重，僅30%的患者行走、休息時均無痛。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者都能完成行走、上樓梯活動，但行走距離受限，且43.3%患者仍需要支具。既往研究指出，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復是一個長期的過程。研究表明需要5～10年時間才能達到最終理想狀態(tài)，術(shù)后5年約90%的患者關(guān)節(jié)功能恢復良好或極好，關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前緩解95%，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加90%[11-12]。這提示臨床工作中不僅注重院內(nèi)護理與宣教，院外延續(xù)追蹤對病人的康復亦至關(guān)重要，同時關(guān)注患者的心理精神狀況，增強患者康復信心。

表3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能水平及分級（n=224）

表4 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分各維度得分情況（n=164，±s）

表4 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分各維度得分情況（n=164，±s）

表5 HHS膝關(guān)節(jié)功能評分各維度得分情況（n=60，±s）

表5 HHS膝關(guān)節(jié)功能評分各維度得分情況（n=60，±s）

表6 疾病與康復狀況對髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響

表7 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的多重線性回歸分析（n=164）

表8 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的多重線性回歸分析（n=60）

3.2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的影響因素

3.2.1 術(shù)前疼痛程度 研究顯示，所有患者術(shù)前均有不同程度的疼痛狀況，多數(shù)處于中度疼痛水平。通過單因素分析顯示對于膝關(guān)節(jié)置換人群，術(shù)前疼痛程度是患者術(shù)后身體功能的重要影響因素，患者疼痛程度越重，術(shù)后身體功能越差。Nilsdotter等[13]的研究也顯示，患者術(shù)前疼痛程度、術(shù)前功能狀況對術(shù)后2～3年內(nèi)患者的功能恢復有一定預測性，即術(shù)前患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛劇烈和功能狀況差的患者，術(shù)后患側(cè)關(guān)節(jié)的疼痛程度嚴重、功能較差。術(shù)前患者長期受關(guān)節(jié)嚴重疼痛的折磨，術(shù)前關(guān)節(jié)活動度和活動自主性降低，易致患者關(guān)節(jié)肌肉僵硬，影響術(shù)后康復[14]；另外，患者的疼痛感受讓患者產(chǎn)生恐懼心理，更加擔心手術(shù)對疼痛緩解的功效，擔心功能鍛煉時疼痛與引起不良后果，不敢進行功能鍛煉，影響術(shù)后關(guān)節(jié)康復。

3.2.2 術(shù)后早期離床 本組研究結(jié)果顯示，術(shù)后離床時間是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復的重要影響因素，即早期（術(shù)后2～3天）離床活動的患者的關(guān)節(jié)功能恢復較離床時間晚（術(shù)后4～8天）的好。術(shù)后早期下床的目的是增加肌肉力量，恢復下肢力量，提高日常生活質(zhì)量[15]。多位研究學者表示，術(shù)后盡早離床尤為重要，術(shù)后1～2天便應進行肌肉等長收縮、臨近關(guān)節(jié)抗阻運動[15]。亦有研究者指出，早期離床可在麻醉清醒后24h內(nèi)進行，且其術(shù)后康復狀況優(yōu)于術(shù)后48～72h離床運動的患者[18]。一方面，術(shù)后盡早離床可促進血液循環(huán)，預防下肢靜脈血栓形成，增加關(guān)節(jié)活動范圍與肌肉力量。另一方面，術(shù)后早期離床能夠增強患者的康復信心，進而影響患者的康復訓練依從性，促進功能恢復。

3.2.3 術(shù)后時長 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后時間延長，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能狀況不斷提高，在術(shù)后3～6個月時達到高峰，與既往研究相似[19]。提示術(shù)后時長與術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復具有一定的相關(guān)性。根據(jù)損傷愈合周期，術(shù)后9～12周及以后為康復中晚期。術(shù)后早期，由于術(shù)前疾病和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者整體較為虛弱，疼痛程度重，肌肉力量較弱，康復效果不理想，關(guān)節(jié)功能較差。術(shù)后中晚期，手術(shù)傷口基本愈合，炎性反應消失，疼痛與腫脹情況較前改善，鍛煉較前頻繁，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復[20]。這啟示醫(yī)護人員要根據(jù)術(shù)后時長給予患者針對性的健康指導，在康復早期尤其注重患者關(guān)節(jié)功能的提高，同時鼓勵患者長期堅持康復鍛煉。

3.2.4 肌力訓練 本研究顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復過程中進行肌力訓練的比例分別為34.1%（髖）與33.1%（膝），均不足50%，比例偏低。而由于原發(fā)疾病以及手術(shù)創(chuàng)傷的影響,關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的肌力顯著降低。肌力降低導致患側(cè)關(guān)節(jié)屈曲度喪失,摔倒的危險性增加,嚴重者甚至不能正常行走[21]。有研究證明，肌力是關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的保障，是關(guān)節(jié)功能活動恢復的前提，關(guān)節(jié)周圍肌力恢復越快，其關(guān)節(jié)功能越好[22]。因此，肌力訓練是影響關(guān)節(jié)功能恢復的重要因素之一，增強肌力，促進關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復，是術(shù)后關(guān)節(jié)康復的重要內(nèi)容。

4 結(jié)論

人工髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能為中等水平，其疼痛程度、日?；顒庸δ?、關(guān)節(jié)活動度及肌力狀況有待改善。影響患者關(guān)節(jié)功能的主要因素有術(shù)前疼痛程度、術(shù)后離床時間長短、術(shù)后時間以及有無進行肌力訓練。提示醫(yī)護人員應鼓勵患者早期離床，堅持進行康復訓練，促進肌力恢復，對于改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能十分重要。