超聲評(píng)估指導(dǎo)小兒腸套疊治療方式的選擇

許洲 徐玲

淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院兒科，江蘇淮安 223100

腸套疊指腸管套疊入腸腔后引起的腸內(nèi)容物通過障礙，15%～20%的腸梗阻由腸套疊導(dǎo)致[1]。腸套疊可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腸套疊主要見于嬰幼兒，繼發(fā)性腸套疊主要見于成人[2]。小兒腸套疊主要有腹痛、血便、腹部包塊及哭鬧等典型癥狀，通常不會(huì)發(fā)生誤診[3]。但目前對(duì)于小兒腸套疊的治療方式尚無統(tǒng)一的臨床準(zhǔn)則。較多研究發(fā)現(xiàn)，以小腸套疊為主的部分腸套疊可自行復(fù)位，無需手術(shù)治療[4-5]。其他類型的腸套疊也多可采用空氣灌腸復(fù)位[6]。Kamdem 等[7]的研究指出，手術(shù)治療雖能及時(shí)改善小兒腸套疊癥狀，但可能對(duì)腸套疊患兒造成不必要的損傷。目前在判斷腸套疊是否應(yīng)進(jìn)行手術(shù)時(shí)缺乏明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，延誤治療可能引起腸壞死、腸穿孔甚至死亡的發(fā)生。超聲檢查具有無創(chuàng)傷、簡便快捷、費(fèi)用便宜及可重復(fù)等優(yōu)勢，是小兒常用輔助診斷手段。為觀察超聲評(píng)估指導(dǎo)小兒腸套疊治療方式選擇的應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)需手術(shù)治療腸套疊的影像特點(diǎn)。本次研究回顧性分析了102例腸套疊患兒的臨床及超聲檢查資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015 年3 月至2018 年2 月收治的102 例腸套疊患兒臨床資料，男性患兒60例，女性患兒52 例，年齡5～68 個(gè)月，平均(18.79±7.57)個(gè)月。主要癥狀包括嘔吐83 例，哭鬧77 例，腹痛95 例，血便13 例，腹瀉1 例，腹部捫及包塊26 例。按是否手術(shù)分為手術(shù)組與非手術(shù)組。手術(shù)組患兒37 例，男性患兒21 例，女性患兒16 例，年齡5～68 個(gè)月，平均年齡(18.61±7.83)個(gè)月。非手術(shù)組患兒65 例，男性患兒39 例，女性患兒26 例，年齡8～65 個(gè)月，平均年齡(19.03±7.45)個(gè)月。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法

采用飛利浦IU22 和HD5000 型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，高頻探頭頻率為L12-5，腹部探頭頻率為C5-2。所有患兒均由同一組高年資超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，首先采用常規(guī)腹部探頭掃查全腹，檢查是否有腹腔積液、異常包塊、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)情況和腸管擴(kuò)張情況，爾后切換為高頻探頭掃查，記錄是否有腹腔積液、腸套疊位置、腸管直徑、腸壁厚度、淋巴結(jié)大小、血流情況、腸套疊直徑和長度等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 進(jìn)行分析，構(gòu)成比兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用ROC曲線確定臨界值，將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

102 例患兒均經(jīng)超聲檢查確診，21 例小腸套疊患兒臨床觀察45 min 至2 h 后自行復(fù)位，81 例患兒采用空氣灌腸復(fù)位，其中44 例患兒成功復(fù)位，另37 例患兒轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

2.2 兩組患兒超聲表現(xiàn)比較

兩組患兒超聲表現(xiàn)如表1 所示，手術(shù)組腸套疊直徑、長度均較非手術(shù)組長，合并腹腔游離液體、腸管擴(kuò)張、星點(diǎn)狀血流、腸壁厚度≥6 mm 占比較非手術(shù)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 腸套疊患兒手術(shù)的超聲預(yù)測因素分析

ROC 曲線顯示預(yù)測手術(shù)的直徑臨界值為2.95 cm（敏感度100.00%，特異度84.31%），長度臨界值為5.36cm（敏感度96.27%，特異度86.42%）。對(duì)腸壁厚度、腸管擴(kuò)張、腹腔游離液體、星點(diǎn)狀血流、腸套疊直徑及長度等表現(xiàn)進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸壁厚度≥6 mm、星點(diǎn)狀血流、腸套疊直徑≥2.95cm 及長度≥5.36cm 是腸套疊患兒手術(shù)的獨(dú)立預(yù)測因素。腸套疊患兒手術(shù)的超聲預(yù)測因素分析如表2 所示。

3 討論

腸套疊超聲特征明顯，主要有“套筒”征、“靶環(huán)”征、“假腎”征和“同心圓”征等征象，具有較好的超聲診斷特異性和敏感性[9]。但小兒患兒由于查體依從性差、病史表達(dá)不準(zhǔn)確等特點(diǎn)，僅用常規(guī)超聲檢查結(jié)合臨床癥狀診斷易導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生[8]。而腸套疊嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致穿孔、壞死甚至死亡等嚴(yán)重后果的發(fā)生，及早明確診斷非常重要。高頻超聲分辨率和清晰度較高，能夠較為直觀、清晰的顯示疾病的發(fā)生情況，為疾病診治提供參考[10]。

表1 兩組患兒超聲表現(xiàn)比較

表2 腸套疊患兒手術(shù)的超聲預(yù)測因素分析

套疊直徑、長度及腸壁厚度與腸套疊程度有著明顯相關(guān)性。本次研究發(fā)現(xiàn)腸壁厚度≥6 mm、腸套疊直徑≥2.95cm 及長度≥5.36cm 是腸套疊患兒手術(shù)的三個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素。小兒腸套疊主要由淋巴組織增生和腺病毒感染等因素引起，淋巴濾泡、淋巴細(xì)胞及淋巴結(jié)增生可導(dǎo)致腸壁增厚[11]。Houben等[12]的研究證實(shí)，隨著病情加重小兒腸套疊管壁增厚程度和壞死風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)正相關(guān)性。本次研究發(fā)現(xiàn)腸壁厚度超過6 mm 后即應(yīng)考慮選擇手術(shù)治療。Wong 等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)腸壁厚度超過7 mm 后空氣灌腸復(fù)位成功的幾率顯著下降，增大到8 mm 時(shí)成功幾率接近零值。套疊長度與直徑越大，表明套疊包塊越大，提示水腫較為嚴(yán)重，自行復(fù)位或空氣灌腸復(fù)位成功率越小[14-15]。對(duì)于水腫較輕的小腸套疊，通?？勺孕袕?fù)位[16]。本次研究中21 例小腸套疊患兒臨床觀察45 min 至2 h 后自行復(fù)位。另外81 例患兒采用空氣灌腸復(fù)位，其中44 例患兒成功復(fù)位。對(duì)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的37 例患兒超聲資料進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)套疊長度和直徑均大于非手術(shù)組。ROC 曲線發(fā)現(xiàn)直徑為2.95、長度為5.36cm 時(shí)診斷敏感度和特異度最高，預(yù)測因素分析發(fā)現(xiàn)超過此界值時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。

超聲檢查能夠直觀顯示套疊腸組織血供情況，本次研究發(fā)現(xiàn)星點(diǎn)狀血流是腸套疊患兒手術(shù)的獨(dú)立預(yù)測因素。腸套疊可產(chǎn)生梗阻效應(yīng)，是腸梗阻形成的重要原因[17]。梗阻嚴(yán)重時(shí)腸壁血供發(fā)生障礙，血流減少甚至斷流，引起腸壞死的發(fā)生[18]。因此觀察血供情況可作為判斷手術(shù)與否的參考依據(jù)。對(duì)于套疊腸組織血流豐富的患兒，說明病程較短，可考慮非手術(shù)治療。血流明顯減少，發(fā)生星點(diǎn)狀血流時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)避免腸壞死的發(fā)生。當(dāng)超聲下血流信號(hào)消失應(yīng)考慮腸壞死，應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療。本次研究還發(fā)現(xiàn)兩組患兒腸套疊位置分布存在差異。腸套疊在腸管任何位置均可發(fā)生，但其中升結(jié)腸和回盲部采用空氣灌腸復(fù)位效果較好。而小腸受回盲瓣的影響空氣灌腸復(fù)位成功率較低，因此對(duì)于無法自行復(fù)位的小腸套疊最終多采用手術(shù)治療[19]。

需要明確的是，本次研究結(jié)果也與文獻(xiàn)報(bào)道存在差異。例如有研究發(fā)現(xiàn)套疊長度超過4.2 cm 時(shí)即達(dá)到手術(shù)指征[20]。而本次研究中該臨界值是5.36 cm。該結(jié)果提示超聲檢查指標(biāo)僅可作為參考依據(jù)，不能將超聲檢查結(jié)果作為絕對(duì)的手術(shù)指征，而應(yīng)重視與臨床表現(xiàn)相結(jié)合。在診斷時(shí)應(yīng)關(guān)注排氣、排便、腹脹、機(jī)械性腸梗阻等臨床表現(xiàn)，以及是否發(fā)生惡化、保守治療效果等因素[21]。例如超聲明確患兒已發(fā)生腸套疊，但未發(fā)現(xiàn)合并機(jī)械性腸梗阻臨床表現(xiàn)，且套疊直徑小、套疊長度短、血流正常時(shí)，應(yīng)考慮暫時(shí)性套疊。對(duì)于此類患兒應(yīng)定時(shí)復(fù)查超聲，數(shù)小時(shí)內(nèi)套疊消失即可確診為暫時(shí)性套疊，避免手術(shù)治療。而對(duì)于套疊長度和套疊直徑均已經(jīng)達(dá)到臨界值，且合并排氣排便停止、腹脹嘔吐、星點(diǎn)狀血流等機(jī)械性腸梗阻臨床特征時(shí)，在確認(rèn)保守治療無效后應(yīng)及時(shí)實(shí)施剖腹探查術(shù)治療，預(yù)防腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超聲評(píng)估可指導(dǎo)腸套疊患兒選擇治療方式，在合并腸壁厚度≥6 mm、星點(diǎn)狀血流、腸套疊直徑≥2.95cm 及長度≥5.36cm 時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。但超聲檢查指標(biāo)僅是臨床參考依據(jù)，是否采用手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、保守治療效果等綜合考慮。