新形勢(shì)下公立醫(yī)院成本控制問(wèn)題及對(duì)策探討

李冬梅

摘 要 公益性和經(jīng)濟(jì)性是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下公立醫(yī)院的兩大屬性，其中公益性是首要屬性，也是公立醫(yī)院必須履行的社會(huì)責(zé)任，經(jīng)濟(jì)性是市場(chǎng)屬性，是保證公立醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。隨著新醫(yī)改的進(jìn)一步推進(jìn)，國(guó)家控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，改革醫(yī)保支付模式，單純靠規(guī)模擴(kuò)張等簡(jiǎn)單粗放的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展顯然已經(jīng)過(guò)時(shí)。這就要求公立醫(yī)院必須做好成本控制，有效提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和經(jīng)濟(jì)性互補(bǔ)互促。本文通過(guò)分析公立醫(yī)院目前成本控制的現(xiàn)狀，闡述公立醫(yī)院加強(qiáng)成本控制的現(xiàn)實(shí)意義，以問(wèn)題為導(dǎo)向，提出加強(qiáng)醫(yī)院成本控制的對(duì)策及建議。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 成本控制 對(duì)策

醫(yī)院成本控制是指醫(yī)院在預(yù)先確定成本控制目標(biāo)的情況下，對(duì)日常經(jīng)營(yíng)中影響成本的因素進(jìn)行管理控制，盡可能降低成本并實(shí)現(xiàn)預(yù)先設(shè)立的目標(biāo)。隨著新醫(yī)改的不斷深化，特別是藥品、耗材零加成全面推行，DRG醫(yī)保支付制度改革倒逼，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整遲緩，醫(yī)院成本管理工作面臨前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。這就要求我們必須把成本控制作為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要手段，增強(qiáng)全員成本管理意識(shí)，選擇成本控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)建立成本評(píng)價(jià)體系，提升公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理水平，提高醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力，更好地突顯醫(yī)院公益性屬性，通過(guò)降本增效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

一、公立醫(yī)院成本控制的重要性

（一）通過(guò)成本控制可降低就醫(yī)門(mén)檻

醫(yī)改是否成功，其中一個(gè)重要的判別標(biāo)準(zhǔn)就是是否有效解決群眾就醫(yī)難、看病貴的問(wèn)題。雖然國(guó)家相繼推行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助等一系列惠民舉措，但不可否認(rèn)的是，一些地方在醫(yī)院自身成本控制上還做得不夠到位，變相加重了群眾就醫(yī)看病的成本。通過(guò)加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制和管理，實(shí)現(xiàn)有限資源效益最大化，更好地發(fā)揮公立醫(yī)院的社會(huì)公益性，從根本上降低就醫(yī)門(mén)檻，讓群眾看得起病，也看得好病。

（二）通過(guò)成本控制可促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展

隨著國(guó)家醫(yī)療體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深化，公立醫(yī)院同樣面臨日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院成本控制，切實(shí)提高公立醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力，可以集中精力、集中物力開(kāi)展學(xué)術(shù)研究和創(chuàng)新，加大人才招引和培養(yǎng)力度，切實(shí)提升診療水平和改善就醫(yī)條件，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。

（三）通過(guò)成本控制有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系

通過(guò)公立醫(yī)院成本控制，強(qiáng)化績(jī)效管理，能夠有效保障醫(yī)護(hù)人員的合理權(quán)益，切實(shí)調(diào)動(dòng)科室和醫(yī)院人員的積極性，在一定程度上防止科室或醫(yī)護(hù)人員因個(gè)人利益，擅自“開(kāi)單提成”、開(kāi)“大處方”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的更好轉(zhuǎn)變，營(yíng)造良好醫(yī)患關(guān)系。

（四）通過(guò)成本控制有利于提升醫(yī)院管理水平

實(shí)施好成本控制能夠更好地促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)決策，實(shí)現(xiàn)管理的科學(xué)化、現(xiàn)代化。公立醫(yī)院通過(guò)成本控制和管理，能夠客觀分析醫(yī)院的成本費(fèi)用和消耗，準(zhǔn)確反映不同服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療需求，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，為醫(yī)院的重大決策，包括薪酬分配等提供依據(jù)和參考。

二、公立醫(yī)院成本控制中存在的問(wèn)題及原因分析

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，全員參與氛圍不濃

在醫(yī)院發(fā)展模式上，重開(kāi)源輕節(jié)流、重規(guī)模輕效益的傳統(tǒng)思維依然存在。院領(lǐng)導(dǎo)、科室管理人員缺乏成本管理意識(shí)，把創(chuàng)收增收、做大做強(qiáng)作為醫(yī)院發(fā)展最重要的衡量指標(biāo)，甚至不惜代價(jià)盲目擴(kuò)大業(yè)務(wù)范圍、盲目提高編制床位數(shù)、盲目擴(kuò)大院區(qū)范圍、盲目提高員工數(shù)量，片面追求高大上、高精尖，對(duì)如何在科學(xué)控制成本的基礎(chǔ)上促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的認(rèn)識(shí)不到位，甚至認(rèn)為可以從提高就醫(yī)人數(shù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上收回來(lái)，把醫(yī)療服務(wù)成本轉(zhuǎn)嫁到病員身上。

（二）成本控制的專業(yè)性人才匱乏

醫(yī)院成本控制工作的專業(yè)性非常強(qiáng)，但公立醫(yī)院特別是縣一級(jí)醫(yī)院往往缺乏成本控制的專業(yè)人才。在培育人才方面，醫(yī)院重視業(yè)務(wù)科室醫(yī)療技術(shù)的提高，忽視對(duì)財(cái)務(wù)專業(yè)人員、成本管理者的培養(yǎng)，成本管理一般由醫(yī)院財(cái)務(wù)科支出崗兼職，缺乏專業(yè)性、針對(duì)性和操作性。比如財(cái)務(wù)人員在分?jǐn)偪剖页杀緯r(shí)，簡(jiǎn)單地以科室人員、房屋面積為分?jǐn)偦鶖?shù)，分?jǐn)傓k法單一，導(dǎo)致成本歸集數(shù)據(jù)不科學(xué);成本管理也僅僅停留在成本報(bào)表層級(jí)上，認(rèn)為財(cái)務(wù)軟件中成本報(bào)表代替了成本管理方面的信息、功能。

（三）成本控制的工作體系有待進(jìn)一步健全

醫(yī)院成本控制是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，必須環(huán)環(huán)緊扣，形成一個(gè)相對(duì)閉合的工作鏈條，才能確保成本控制和管理真正落到實(shí)處，真正見(jiàn)到實(shí)效。但在實(shí)際工作中，專業(yè)人才匱乏、制度體系不健全等原因，往往導(dǎo)致成本控制工作程序不規(guī)范，事前、事中、事后各個(gè)環(huán)節(jié)脫節(jié)，出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，導(dǎo)致執(zhí)行和傳導(dǎo)不暢，成本控制成了鏡中花、水中月，好看不中用，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。

（四）成本績(jī)效考核結(jié)果運(yùn)用不到位

任何一項(xiàng)制度要真正落到實(shí)處，就必須強(qiáng)化考核，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用，真正做到獎(jiǎng)罰分明，體現(xiàn)制度的剛性約束。不可否認(rèn)的是，當(dāng)前公立醫(yī)院的成本績(jī)效考核在整個(gè)醫(yī)院管理中的權(quán)重還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。一些業(yè)務(wù)科室關(guān)注更多的還是收入指標(biāo)，即便成本績(jī)效考核偏低，也片面認(rèn)為不會(huì)太影響科室業(yè)績(jī)和個(gè)人利益。同時(shí)，公立醫(yī)院的管理層級(jí)偏多，成本績(jī)效考核在推行過(guò)程中往往會(huì)遇到一定的阻力。加之績(jī)效管理部門(mén)在考核過(guò)程中可能存在當(dāng)老好人、怕得罪人的思想，導(dǎo)致成本控制工作空轉(zhuǎn)。

（五）成本控制的信息化平臺(tái)建設(shè)不夠完善

公立醫(yī)院成本的構(gòu)成涉及面廣、成分復(fù)雜、變化彈性大，要實(shí)現(xiàn)成本控制的精準(zhǔn)化和精細(xì)化，大數(shù)據(jù)共享平臺(tái)建設(shè)非常關(guān)鍵。但從實(shí)際情況看，公立醫(yī)院的信息化建設(shè)相對(duì)還比較滯后，共享理念尚未形成共識(shí)，對(duì)怎樣實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、共享什么數(shù)據(jù)都缺乏行之有效的機(jī)制和手段。這種狀況導(dǎo)致全域性、一體化的成本控制信息共享體系難以形成，大大降低了醫(yī)院成本控制數(shù)據(jù)的收集、匯總和分析效率，更不用說(shuō)對(duì)成本控制方案及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制的對(duì)策及建議

（一）營(yíng)造全員參與的良好氛圍

成本控制要得到有效貫徹執(zhí)行，需要全院各部門(mén)的通力配合和全體職工的共同參與。各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)要堅(jiān)持把醫(yī)院成本控制作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作來(lái)抓，納入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部考核的重要內(nèi)容，采取多種措施引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)特別是主要領(lǐng)導(dǎo)樹(shù)立科學(xué)的政績(jī)觀、發(fā)展觀，不斷強(qiáng)化對(duì)成本控制工作的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)。要建立健全“一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)”的組織體系，形成主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓的領(lǐng)導(dǎo)格局。要通過(guò)多種形式大力宣傳醫(yī)院成本控制的現(xiàn)實(shí)意義，在全院上下形成共識(shí)，為工作的有力有序推進(jìn)營(yíng)造良好外部環(huán)境。

（二）組建專業(yè)化的工作團(tuán)隊(duì)

要加大人才招引培養(yǎng)力度，組建專門(mén)的成本管理部門(mén)，配備專門(mén)的成本管理人員;在每個(gè)科室、每個(gè)行政部門(mén)都設(shè)立專兼職成本核算員，構(gòu)建整個(gè)醫(yī)院成本管理的“網(wǎng)格化”體系。與此同時(shí)，要適時(shí)組織開(kāi)展成本控制相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)全員培訓(xùn)，把成本控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、工作重點(diǎn)以及工作流程灌輸給每名員工，讓他們真懂真用。

（三）健全醫(yī)院成本控制的工作體系

一是必須強(qiáng)化事前預(yù)算控制。事前預(yù)算控制是做好整個(gè)成本控制工作的前提和關(guān)鍵。在預(yù)算編制過(guò)程中，重點(diǎn)要考慮醫(yī)院年度發(fā)展目標(biāo)，綜合分析醫(yī)院上年度經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)，結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境以及成本的可控性等因素，采取“科室自下而上申報(bào)、成本管理部門(mén)分級(jí)核對(duì)編制、領(lǐng)導(dǎo)小組集體分析決策”的方式，全面預(yù)測(cè)、統(tǒng)籌規(guī)劃各項(xiàng)成本構(gòu)成，提前將各項(xiàng)成本預(yù)算指標(biāo)層層分解到科室和崗位，讓大家做到“心中有數(shù)”。二是健全科學(xué)民主的醫(yī)院重大事項(xiàng)決策機(jī)制。決策如果缺乏科學(xué)性，決策的主觀性、隨意性、盲目性增強(qiáng)，往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院資源資金的巨大浪費(fèi)和流失。必須建立健全重大事項(xiàng)議事規(guī)則，增強(qiáng)決策的科學(xué)性，從源頭上強(qiáng)化醫(yī)院的成本控制。如對(duì)重大投資活動(dòng)、基本建設(shè)項(xiàng)目、大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置等，必須開(kāi)展前期調(diào)研和可行性論證，避免盲目規(guī)劃帶來(lái)重大經(jīng)濟(jì)損失。三是必須始終強(qiáng)化過(guò)程控制。成本控制計(jì)劃一旦制定和分解，要確保落地落實(shí)，就必須加大執(zhí)行力度。對(duì)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)要及時(shí)分析反饋，防止在執(zhí)行過(guò)程中打折扣、搞變通。同時(shí)，要特別注重結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化以及需求變化，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整成本控制計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)原則性和靈活性的有機(jī)統(tǒng)一。四是強(qiáng)化財(cái)務(wù)審批和內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)院成本控制預(yù)算方案，建立嚴(yán)格的資金授權(quán)批準(zhǔn)制度，嚴(yán)格支出申請(qǐng)、審批、支付等環(huán)節(jié)管理，限制不必要的成本費(fèi)用支出，嚴(yán)禁無(wú)審批支出。內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重大經(jīng)濟(jì)行為（如重大物資采購(gòu)）的檢查、評(píng)價(jià)，以便發(fā)現(xiàn)、反饋成本管理的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，不斷提升成本管理水平。

（四）強(qiáng)化成本績(jī)效考核結(jié)果運(yùn)用

要堅(jiān)持把成本控制與績(jī)效考核有機(jī)結(jié)合起來(lái)，增加成本控制指標(biāo)在整個(gè)考核體系中的權(quán)重比，強(qiáng)化成本控制的剛性約束。要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立健全科學(xué)的成本控制考評(píng)制度，客觀評(píng)價(jià)成本控制效益，嚴(yán)格與績(jī)效掛鉤，對(duì)成本控制好的科室予以激勵(lì)，做到獎(jiǎng)懲分明，引導(dǎo)科室、員工增強(qiáng)成本節(jié)約意識(shí)，促使科室、員工自覺(jué)控制可控成本、降低費(fèi)用。

（五）搭建成本控制信息化共享平臺(tái)

醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化成本控制信息化建設(shè)，積極開(kāi)發(fā)更新成本核算相關(guān)軟件，搭建信息共享平臺(tái)，合理整合醫(yī)院其他部門(mén)與成本核算相關(guān)的信息數(shù)據(jù)，確保基礎(chǔ)核算數(shù)據(jù)采集的及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，提升成本控制的效率和質(zhì)量。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，既能動(dòng)態(tài)掌握成本運(yùn)行情況，實(shí)現(xiàn)事中控制，又能為領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)營(yíng)決策提供數(shù)據(jù)支持。

四、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院成本控制工作是優(yōu)化醫(yī)院資源配置，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益最大化的有力手段。必須站在推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的高度來(lái)審視和推動(dòng)成本控制工作，形成醫(yī)院各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)部門(mén)和全體員工共同參與的良好氛圍，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際形成一整套完整的科學(xué)程序，把組建專業(yè)化的工作團(tuán)隊(duì)作為搞好醫(yī)院成本控制的前提條件，把量化考核、獎(jiǎng)懲分明作為醫(yī)院成本控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)的理念，充分借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的工作經(jīng)驗(yàn)，不斷增強(qiáng)成本績(jī)效管理的實(shí)效性。需要特別指出的是，醫(yī)院成本控制只是一個(gè)相對(duì)的概念，絕不能為了減少成本而影響醫(yī)院的正常發(fā)展，必須統(tǒng)籌兼顧，找準(zhǔn)結(jié)合點(diǎn)，打好整體戰(zhàn)，才能不斷提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，降低群眾就醫(yī)成本，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，更好地推進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

（作者單位為南充市高坪區(qū)人民醫(yī)院）

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