遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)因素分析

張浩，賴?yán)?，賀凱，張孟瑜，夏先明

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，四川 瀘州 646000）

遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（distal pancreatectomy，DP）是胰腺遠(yuǎn)端腫瘤的常用手術(shù)方式[1]。雖然隨著手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期處理的完善，DP術(shù)后死亡率已經(jīng)明顯下降，但是術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）的發(fā)生率仍高達(dá)15%以上[2]。POPF是DP最主要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會造成腹腔膿腫、假性動脈瘤、膿毒血癥、出血等，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命；會導(dǎo)致住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用大幅增加，加劇患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前對POPF風(fēng)險(xiǎn)的評估已有多種預(yù)測模型[3-4]，但是仍不能高效地預(yù)測。因此，對可能導(dǎo)致POPF的危險(xiǎn)因素需進(jìn)一步研究。本研究回顧性分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科自2014年1月至2018年10月實(shí)施DP的患者臨床資料，探討導(dǎo)致DP術(shù)后胰瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素及內(nèi)臟脂肪面積與POPF的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

81例胰腺遠(yuǎn)端腫瘤性病變并行DP的患者，其中男45例，女36例，平均年齡（56±9.47）歲；平均BMI為（21.43±2.64）kg/cm2；平均內(nèi)臟脂肪面積為（110.07±16.1）cm2。其中開腹手術(shù)48例，腔鏡手術(shù)33例；平均手術(shù)時(shí)間（230.81±45.94）min；平均術(shù)中出血量（366.42±89.60）mL。術(shù)后病檢結(jié)果中良性及低度惡性腫瘤23例，惡性腫瘤58例。全部患者術(shù)前均在我院完善腹部CT檢查。

1.2 手術(shù)方式

所有患者行保留或不保留脾臟的DP，胰腺斷面的處理上均使用超聲刀離斷胰腺，用4-0的微喬線間斷對攏縫合胰腺斷面，并利用臨近的結(jié)腸或大網(wǎng)膜縫合覆蓋于斷面，常規(guī)放置引流管。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級：檢測術(shù)后第1、3、5、7天的引流液淀粉酶情況，根據(jù)2016年國際胰腺外科研究小組（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）對術(shù)后胰瘺的定義和分級作為標(biāo)準(zhǔn)[5]，并將B/C級胰瘺視為是臨床意義的胰瘺。本研究將B/C級胰瘺患者納入為臨床胰瘺組，生化漏和非胰瘺患者納入為非臨床胰瘺組。

胰腺質(zhì)地的評估：由于目前對胰腺質(zhì)地評估的方法缺乏統(tǒng)客觀標(biāo)準(zhǔn)[6]，在本研究中胰腺質(zhì)地的評估由至少5年主治醫(yī)師及以上有經(jīng)驗(yàn)的主刀醫(yī)師完成，以此確保評估的可比性；在開腹手術(shù)中主刀醫(yī)師用手觸診胰腺評估質(zhì)地，腔鏡手術(shù)中主刀醫(yī)師使用器械按壓胰腺評估質(zhì)地，并在取出切除的胰腺后再次用手觸診胰腺殘端評估質(zhì)地。所有患者的隨訪時(shí)間為2～48個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為15個(gè)月。

內(nèi)臟脂肪面積的計(jì)算：使用imageJ圖像處理軟件計(jì)算內(nèi)臟脂肪面積；選取臍平面CT掃描圖像，通過測量-190～-30 Hu范圍內(nèi)的像素來計(jì)算內(nèi)臟脂肪面積，在該像素范圍內(nèi)僅包括脂肪組織，不含其他腹腔臟器組織。詳見圖1。

圖1 根據(jù)CT掃描結(jié)果使用imageJ軟件計(jì)算內(nèi)臟脂肪面積

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

本組81例患者中非臨床胰瘺組的患者69例（85.2%），其中未發(fā)生胰瘺56例，生化漏13例。臨床胰瘺組12例（14.8%），其中B級胰瘺9例：5例患者拔管時(shí)間延長，2例患者因腹腔積液行CT定位下經(jīng)皮穿刺置管引流，2例患者因腹腔內(nèi)出血行介入下血管造影栓塞止血；C級胰瘺共3例：2例患者因術(shù)后感染引起呼吸衰竭入ICU行輔助通氣治療，1例患者因腹腔內(nèi)出血再次手術(shù)。所有患者均痊愈出院，無圍手術(shù)期死亡病例。

2.1 POPF單因素分析結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間（P=0.021）、失血量（P=0.014）、內(nèi)臟脂肪面積（P=0.001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而性別、年齡、BMI、術(shù)前白蛋白、血紅蛋白、病理類型、手術(shù)方式等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見表1。

2.2 POPF多因素分析結(jié)果

將單因素分析中P＜0.05的指標(biāo)及臨床上認(rèn)為與胰瘺密切相關(guān)的指標(biāo)（胰腺質(zhì)地）納入多因素分析。結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間（OR1.060，95%CI1.021～1.102，P=0.003）及內(nèi)臟脂肪面積（OR1.116，95%CI1.046～1.190，P=0.001）是胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即手術(shù)時(shí)間越長或內(nèi)臟脂肪面積越大，POPF風(fēng)險(xiǎn)越高。具體見表2。

表1 術(shù)后胰瘺危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

表2 術(shù)后胰瘺危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

研究表明引起DP術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素有很多，可能的危險(xiǎn)因素可分為患者相關(guān)因素（如年齡、性別、肥胖、白蛋白、胰腺質(zhì)地、病檢結(jié)果等）和手術(shù)相關(guān)因素（如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等）[7-8]。本研究結(jié)果提示胰腺質(zhì)地與DP術(shù)后有臨床意義的胰瘺發(fā)生并無明顯相關(guān)性。這可能與DP術(shù)中的胰腺斷端處理方式與胰十二指腸切除術(shù)不同，不需要將胰腺與空回腸吻合，減少了胰酶被腸液激活和吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[9]。不同的胰腺斷面處理方式并不能減少DP術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)[10]，故本研究所有DP患者的胰腺斷端均采用經(jīng)典的DP手術(shù)斷面處理方式，即縫貫結(jié)扎主胰管并對攏縫合胰腺斷面，然后用網(wǎng)膜或結(jié)腸系膜包埋斷面。本研究顯示手術(shù)時(shí)間是POPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.003）。手術(shù)時(shí)間主要反映的是手術(shù)的難易程度及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技巧，手術(shù)困難意味著需要更多的視野暴露和組織分離，導(dǎo)致胰腺及周圍組織不必要的損傷，而且長時(shí)間手術(shù)過程中對胰腺反復(fù)的擠壓也增加了胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，因此在DP術(shù)中控制手術(shù)時(shí)間對預(yù)防POPF有著積極作用。

肥胖是影響術(shù)后效果的重要因素[11]，BMI通常被用作評估患者是否肥胖的指標(biāo)，通常認(rèn)為BMI值越高胰瘺風(fēng)險(xiǎn)越大[12]。然而本研究結(jié)果提示BMI高低與胰瘺無明顯關(guān)系，這可能與BMI并不能區(qū)分不同類型的肥胖有關(guān)[13]。相同BMI值可以在全身脂肪組織或肌肉的質(zhì)量分別占主要比例的情況下得到[14]，在臨床上我們也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)相近BMI的患者脂肪組織含量及分布有著明顯差異。目前有研究表明內(nèi)臟性肥胖對胰腺手術(shù)的預(yù)后有不利影響[15-16]，本研究通過imgeJ軟件計(jì)算內(nèi)臟脂肪面積，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪面積大小是胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且內(nèi)臟脂肪面積越大的患者中胰瘺風(fēng)險(xiǎn)更高。目前內(nèi)臟脂肪組織被視為是一種內(nèi)分泌器官，能調(diào)節(jié)炎癥通路，分泌多種炎癥介質(zhì)如白介素（IL-8、IL-6、IL-10）和腫瘤壞死因子TNF-α等[17-18]。內(nèi)臟脂肪面積大的患者胰瘺風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與大量的炎癥因子釋放與激活有關(guān)；同時(shí)過多的內(nèi)臟脂肪組織使得術(shù)中胰腺暴露困難，視野變小，胰腺與周圍組織分離困難，增加了DP手術(shù)難度，使得手術(shù)時(shí)間延長，從而增加了胰瘺風(fēng)險(xiǎn)。所以術(shù)前評估患者內(nèi)臟脂肪面積的大小可作為對患者POPF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的指標(biāo)，對于內(nèi)臟脂肪面積較大的患者可采取積極的預(yù)防措施減少胰瘺的發(fā)生。

本研究為回顧性分析，尚有很多不足之處，如樣本量不足，未進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析DP聯(lián)合其他臟器切除對于胰瘺的影響等。對于POPF目前并沒有足夠準(zhǔn)確的預(yù)測模型，這需要通過進(jìn)一步多中心大樣本量的隨機(jī)對照研究完成。