胰頭十二指腸切除術后胃排空延遲及嚴重程度的影響因素分析

呂曉麗，焦光輝，袁宏莉

胰頭十二指腸切除術是治療胰頭癌、膽管下段癌、壺腹部腫瘤的主要手術方式。手術切除部位包括胃竇部、十二指腸、胰頭-體部，切除后胰腺-空腸吻合，膽管-空腸吻合，胃-空腸吻合。目前胰頭十二指腸切除術的死亡率已經(jīng)顯著下降，但是手術并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且是延長住院時間、增加住院費用的主要原因［1-3］。其中胃排空延遲是常見的并發(fā)癥之一，是保留幽門的胰頭十二指腸切除術最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達30%～50%［4］。目前還無有效的預防方法，也無特異有效的治療方法，持續(xù)的時間變化也較大，數(shù)天至數(shù)周，治療一般采用鼻胃管減壓引流，輔以生長抑素和胃動力藥物如胃復安等，并給予胃腸外營養(yǎng)。如果胃功能較長時間未能恢復，應考慮置入鼻飼管至空腸行胃腸內(nèi)營養(yǎng)［5］。預防和有效處理胰頭十二指腸切除術的術后并發(fā)癥是確保手術低死亡率的重要環(huán)節(jié)。術前和術中處理是預防并發(fā)癥的關鍵，而術后早期發(fā)現(xiàn)和及時有效處理是降低死亡率的重要保證。因此，了解導致胰頭十二指腸切除術后的并發(fā)癥高危因素對預防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。本文回顧性分析胰頭十二指腸切除術病人156例的臨床資料，探討導致病人胃排空延遲及嚴重程度的危險因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2017年10月在平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院行胰頭十二指腸切除術病人156例。納入標準：因胰頭癌、膽管下段癌、壺腹部腫瘤等行胰頭十二指腸切除術治療；年齡≥18歲。156例中男92例，女64例，年齡范圍為41～80歲，年齡（57.1±8.3）歲；其中膽總管下段癌52例，胰頭癌50例，壺腹部癌30例，十二指腸惡性腫瘤10例，良性病變14例；其中38例合并高血壓，58例合并糖尿?。?04例術后白蛋白水平＜30 g/L；22例行保留幽門胰頭十二指腸切除術，134例行標準的胰頭十二指腸切除術；114例采用傳統(tǒng)Child+Braun吻合法重建消化道，42例采用Roux-en-Y吻合法重建消化道；122例采用結(jié)腸前吻合，34例采用結(jié)腸后吻合；70例采用的管型吻合器為25 mm，86例為28 mm；26例手術時間＜6 h，130例手術時間≥6 h；130例術中出血量＜1 000 mL，26例≥1 000 mL。病人或近親屬對治療方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 胃排空延遲診斷［6］符合留置胃管或者重新置入胃管超過3 d，不能耐受固體食物超過7 d即可診斷為胃排空延遲。根據(jù)具體情況進行不同的分級：A級為留置胃管或者重新置入胃管超過3～7 d，不能耐受固體食物超過8～14 d；B級為留置胃管或者重新置入胃管8～14 d，不能耐受固體食物15～21 d；C級為留置胃管或者重新置入胃管＞14 d，不能耐受固體食物＞21 d。

1.3 分析方法收集病人一般資料與臨床資料，包括性別、年齡、合并癥、手術相關因素、術后腹部并發(fā)癥（胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔感染、腹腔大出血等）情況，術后病理學診斷。根據(jù)病人是否發(fā)生胃排空延遲進行分組，比較兩組病人一般資料及臨床資料，單因素及多因素分析影響胃排空延遲以及嚴重程度的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法采用InStat統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料采用±s表示，采用t檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病人胃排空延遲發(fā)生率156例病人52例發(fā)生胃排空延遲，發(fā)生率33.3%。其中A級23例，B級20例，C級9例。

2.2 胃排空延遲影響因素單因素分析胃排空延遲影響因素單因素分析結(jié)果顯示：合并糖尿病、保留幽門胰頭十二指腸切除術的手術方式、傳統(tǒng)方法行胃空腸吻合、管型吻合器直徑25 mm、術中出血量≥1 000 mL，術后蛋白水平＜30 g/L，術后腹部并發(fā)癥病人胃排空延遲發(fā)生率更高（P＜0.05）。見表1。

表1 胃排空延遲影響因素單因素分析

2.3 胃排空延遲影響因素多因素分析將胃排空延遲作為因變量，賦值：無＝1，有＝2。將單因素分析有意義的因素作為自變量，賦值：合并糖尿病，無＝1，有＝2；手術方式，標準的胰頭十二指腸切除術＝1，保留幽門胰頭十二指腸切除術＝2；胃空腸吻合方式，Roux-en-Y法＝1，傳統(tǒng)方法＝2；管型吻合器直徑，28 mm＝1，25 mm＝2；術中出血量，＜1 000 mL＝1，≥1 000 mL＝2；術后蛋白水平，≥30 g/L＝1，＜30 g/L＝2。將上述有意義的項目進行多因素分析，結(jié)果胃空腸吻合方式Roux-en-Y法、管型吻合器直徑28mm是保護因素，保留幽門、術中出血量≥1 000 mL、術后白蛋白水平＜30 g/L，術后腹部并發(fā)癥是胃排空延遲的高危因素（P＜0.05）。見表2。

表2 胃排空延遲影響因素多因素分析

2.4 影響胃排空延遲嚴重程度因素單因素分析見表3。影響胃排空延遲嚴重程度因素單因素分析結(jié)果顯示：年齡≥65歲、保留幽門胰頭十二指腸切除術、手術時間≥6h、術后腹部并發(fā)癥病人C級的發(fā)生率更高（P＜0.05）。

表3 影響胃排空延遲嚴重程度因素單因素分析

2.5 影響胃排空延遲嚴重程度因素多因素分析胃排空延遲嚴重程度為因變量，賦值A級＝1，B級＝2，C級＝3；單因素分析結(jié)果有意義的因為為自變量，賦值：年齡＜65歲＝1，≥65歲＝2；手術方式：標準的胰頭十二指腸切除術＝1，保留幽門胰頭十二指腸切除術＝2；手術時間：＜6 h＝1，≥6 h＝2；術后腹部并發(fā)癥：否＝1，是＝2。多因素分析結(jié)果顯示：年齡＞65歲、術后腹部并發(fā)癥是影響胃排空延遲嚴重程度的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響胃排空延遲嚴重程度因素多因素分析

3 討論

胰頭十二指腸切除術包括探查、切除和消化道重建3個主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。胰頭十二指腸切除術是一種復雜且創(chuàng)傷較大的腹部手術，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰頭十二指腸切除術、全胰腺切除術等。切除后，胃腸道4個殘端需要作胰常見的并發(fā)癥，植物神經(jīng)損害導致胃腸運動障礙，空腸吻合、膽總管空腸吻合和胃空腸吻合等手術修復。胰頭十二指腸切除術后胃腸道排空高延遲是十二指腸切除后胃腸神經(jīng)傳導中斷，血循環(huán)中胃動素水平下降，重建的消化道有張力或者成角等是主要的發(fā)生機制［7］。

腹腔內(nèi)的并發(fā)癥是影響術后胃排空延遲的獨立危險因素，例如吻合口瘺，腹腔膿腫等，影響胃腸道蠕動節(jié)律［8-9］。在手術操作過程中嚴格無菌操作，由熟練的外科醫(yī)生進行操作，嚴格按照操作流程手術，盡量預防術后胃腸瘺、胰瘺等腹部并發(fā)癥的發(fā)生。術后低白蛋白水平也是影響胃排空延遲的危險因素之一，低蛋白血癥影響吻合口的愈合，對于低蛋白血癥的病人應積極糾正蛋白水平［10-11］。糖尿病血糖水平高，高血糖水平損害植物神經(jīng)，導致腸系膜小動脈病變，內(nèi)分泌紊亂，導致胃腸運動障礙［12］。手術對病人是一種應激源，在應激狀態(tài)下，促生長激素、胰高血糖素等水平增加，促分解代謝增加，同時糖尿病病人本身存在胰島素抵抗，胰島素分泌相對不足，加上胰頭切除，胰島功能受損，因此病人術中術后更容易發(fā)生血糖升高。高血糖可導致消化間期移行性復合運動第Ⅲ相紊亂，誘發(fā)胃電節(jié)律紊亂，使幽門活動異常，阻力增加，胃近端與遠端蠕動不一致，全胃活動障礙，尤其是遠端胃活動減弱，導致胃排空延遲。因此在臨床工作中對于糖尿病病人應積極控制糖尿病水平。

胃空腸吻合方式Roux-en-Y法是胃排空延遲的保護因素，能夠降低胃排空延遲的風險。這種吻合方式是空腸Roux-en-Y法發(fā)展而來，將空腸切斷，遠側(cè)上提，與需要引流的器官吻合，近側(cè)與遠側(cè)空腸吻合，恢復消化道連續(xù)性。這種吻合方式可防止胃空腸吻合后膽汁反流及嘔吐，“Y”指空腸吻合術后兩腸袢的形態(tài)。這種手術方式利用了空腸的一些基本解剖生理特點，空腸不斷蠕動將其內(nèi)容物向下排送，能經(jīng)常保持在排空狀態(tài)［13］?？漳c有足夠的長度及完整的邊緣血管弓，游離后腸管所能達到的長度超過其系膜長度的限制。Roux-en-Y膽管空腸吻合術包括Roux-en-Y腸袢的處理、膽管-空腸吻合口和空腸-空腸吻合。管型吻合器直徑28 mm胃排空延遲發(fā)生率低于25 mm，是保護因素之一。管型吻合器直徑大，吻合口的直徑也相對較大，減少了因吻合口狹窄、水腫導致的胃排空延遲的風險。另外保留幽門的手術方式增加胃排空延遲的發(fā)生率，術中幽門神經(jīng)及血供受損，影響術后胃腸蠕動功能恢復［14-15］。年齡大并不增加病人的胃排空延遲的發(fā)生風險，但是發(fā)生胃排空延遲的病人年齡越大病情越嚴重。

胰頭十二指腸切除術后嚴密觀察病人生命體征，神志等，根據(jù)CVP調(diào)整輸液量及速度，記錄24 h出入量，注意尿量變化，檢測血糖、尿糖等。鼓勵病人早期活動，病人清醒，麻醉消失后，鼓勵適當做四肢被動活動，協(xié)助病人間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止壓瘡發(fā)生，鼓勵病人深呼吸，適當咳嗽，可霧化吸入，防止肺部感染。手術創(chuàng)傷大，各種引流管較多，造成病人不適，容易出現(xiàn)煩躁焦慮不安等情緒，給治療及護理帶來困難，因此術后應注意心理護理，向病人及家屬講解手術治療必要性、留置引流管的重要性，緩解病人不良情緒，增強信心，更好地耐受不適感，配合術后的治療及護理［16］。術后加強引流管的護理，避免堵塞、引流不暢等情況發(fā)生。術后注意觀察出血、胰瘺、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。術后早期出血多發(fā)生在36 h內(nèi)，引流管內(nèi)流出血性液體，嘔血或者便血，伴有血壓脈搏變動，術后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，因此術后要嚴密觀察引流管情況，如果每小時引流出50 mL以上血性液體或者脈壓差縮小，血壓下降，則考慮可能有活動性出血，及時告知醫(yī)生，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予相應治療。胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，可導致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，是術后胃排空延遲的高危因素之一，也是術后導致死亡的主要并發(fā)癥之一。因此術后要嚴密觀察腹腔引流液的量、性質(zhì)、顏色等變化，一旦排出白色液體，疑為胰瘺可能，立即通知醫(yī)生，檢測引流液淀粉酶水平，確診后遵醫(yī)囑處理。膽瘺多發(fā)生在術后2～7 d，護理上發(fā)生膽瘺后持續(xù)負壓吸引，保留引流管通暢，避免膽汁淤積，保持吻合口附近皮膚無菌，防止逆行感染，觀察引流管的量，注意維持水電解質(zhì)平衡，補充能量等。腹腔并發(fā)癥是導致術后胃排空延遲的重要原因，護理上應以預防為主，可協(xié)助病人取半臥位或者間歇臥位以利于引流，更換引流袋時嚴格無菌操作，保持傷口敷料干燥等。術后注意營養(yǎng)支持。在本次研究中，腹部并發(fā)癥的發(fā)生是胃排空延遲發(fā)生及嚴重程度的獨立危險因素，但對腹腔并發(fā)癥進行分層研究時，單因素分析排除了其影響因素，考慮原因可能是因納入樣本數(shù)少有關。

綜上所述，Roux-en-Y法胃空腸吻合、管型吻合器直徑28 mm可降低胃排空延遲的風險，保留幽門、術中出血量≥1 000 mL、術后白蛋白水平＜30 g/L，術后腹部并發(fā)癥增加胃排空延遲的風險；年齡≥65歲、術后腹部并發(fā)癥是影響胃空腸排空延遲嚴重程度的獨立危險因素。