經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術治療急性梗阻性化膿性膽管炎患者療效及感染病原菌調(diào)查*

高青豹，李文剛，林明強，胡清甫，張尤帥

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）屬臨床腹部外科常見急腹癥。流行病學調(diào)查顯示，近幾年其發(fā)病率呈逐年增長趨勢，多表現(xiàn)為惡心嘔吐、陣發(fā)性上腹痛和發(fā)熱等，病死率高達37.6%～50.0%[1]。目前，治療AOSC的方法包括手術和非手術治療。有報道稱傳統(tǒng)開腹手術雖可有效解除膽道梗阻，降低膽道壓力，但創(chuàng)傷大，術后住院時間長，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，而經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）有別于傳統(tǒng)開腹手術，被認為是緩解膽管內(nèi)高壓、控制膽管感染的有效手段，在急診處理AOSC患者具有重要的作用[2]。但也有資料顯示，ERCP術后存在膽道感染風險，主要因大量細菌侵入膽道后，由于機械性梗阻和膽管水腫、充血、痙攣等因素刺激下，產(chǎn)生膽管相關炎癥反應[3]。另有研究表明，膽汁被病原菌污染也是引發(fā)AOSC的重要原因，而手術過程中抽取膽汁后行細菌培養(yǎng)和藥敏分析，能有效指導臨床用藥，對控制術后感染具有重要的作用[4]。本文采用ERCP治療了160例AOSC患者，開展前瞻性研究，旨在進一步明確術后療效及感染病原學特征，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年11月～2018年11月我院收治的AOSC患者160例，男85例，女75例；年齡26～84歲，平均年齡為（65.4±14.3）歲。所有患者均經(jīng)查體、超聲等檢查診斷為AOSC，存在膽道梗阻，伴休克，或符合以下兩項或以上者：體溫＜36℃或＞40℃；白細胞計數(shù)＞20×109/L；膽汁屬膿性，膽道壓力顯著增高，且內(nèi)毒素明顯上升或血培養(yǎng)呈陽性。排除標準：（1）伴有胃穿孔、胃出血等疾病者；（2）急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性胃炎；（3）合并心、腦、肺、腎及造血、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；（4）妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核、批準，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術前對所用器械進行嚴格的消毒滅菌，包括內(nèi)鏡活組織檢查管道及造影管、乳頭切開刀、導絲等ERCP相關器械和耗材。按患者實際情況，選擇行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流聯(lián)合ERCP或ERCP聯(lián)合膽道取石術、鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術。在十二指腸鏡插管過程中，注少量氣體，禁止吸氣。待擺正主乳頭位置后，使用造影導管帶導絲或十二指腸乳頭切開刀深插至膽管。抽取膽汁，丟棄前1 ml膽汁，再選用無菌注射器，抽取膽汁2～3 ml，即刻置入密封血培養(yǎng)瓶中，搖勻后送檢，37℃細菌培養(yǎng)72 h，最長時間≤7 d。按常規(guī)方法[5]，采用Micro Sean Auto-4細菌自動鑒定儀（德國德靈診斷產(chǎn)品有限公司）對膽汁標本行細菌培養(yǎng)和鑒定，以紙片擴散法行藥敏檢測。按照美國臨床實驗室標準化研究所指導原則的標準[6]計算耐藥率，細菌培養(yǎng)基購自南京凱基生物公司，PCR試劑由上海市克隆遺傳技術研究所提供。ERCP術后膽道感染的判斷[7]：術后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸，或黃疸加深；血清轉(zhuǎn)氨酶升高；伴惡心嘔吐、腹痛、腹膜刺激征；血尿淀粉酶異常升高。出現(xiàn)上述一種或多種陽性指標即可診斷。

1.3 檢測方法 使用HITACHI 7600型全自動生化分析儀（日本日立公司）檢測血生化指標；常規(guī)檢測血中性粒細胞百分比（浙江愛康生物科技有限公司）。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間行x2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間行 t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ERCP術后療效情況 在160例AOSC患者中，首次膽管插管成功136例（85.0%）。12例接受十二指腸乳頭選擇性膽管插管者因嚴重的十二指腸乳頭水腫，首次插管未能成功，3 d后再次選擇性膽管插管，成功10例，插管總成功率為92.5%（148/160）；其中在乳頭插管困難者，以胰管導絲占據(jù)法行選擇性膽管插管成功；對十二指腸主乳頭結石嵌頓者，以針狀刀剖開主乳頭插管成功；對結石＜6 mm者，直接以網(wǎng)籃取石，對結石＞6 mm者先不予取石治療，待病情穩(wěn)定后1 w，再行ERCP取石治療。對12例插管失敗者行外科手術或經(jīng)皮肝穿刺引流術。術后72 h內(nèi)完成插管者臨床癥狀有效緩解率為91.2%（135/148），術后 3 d血清總膽紅素為（60.2±43.3） μmol/L，明顯低于術前（110.1±53.0）μmol/L（t=8.472，P＜0.05）；中性粒細胞百分比為（60.2±5.6）%，明顯低于術前 （78.4±12.4）%（t=15.542，P＜0.05）；13 例患者癥狀緩解不顯著，其中 3例因泥沙樣結石引流不暢，4例引流管滑脫，2例肝內(nèi)外多發(fā)膽管結石，3例伴胰腺炎，l例肝門部膽管癌致肝內(nèi)膽管引流不暢，均經(jīng)再次內(nèi)鏡或藥物或介入治療后，緩解，未出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥或死亡。在148例完成治療的患者中，23例出現(xiàn)十二指腸乳頭良性狹窄，再次接受乳頭括約肌球囊擴張治療，術后癥狀明顯緩解；在125例膽道結石患者，其中94例接受急診內(nèi)鏡下取石術并放置鼻膽引流管，31例先行內(nèi)鏡鼻膽管引流術，在病情穩(wěn)定后予以機械碎石和網(wǎng)籃取石。對無法取出結石者行外科手術治療，對未手術者予以內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術，進行長期引流。

2.2 病原菌分布情況 在148例完成手術治療的患者膽汁培養(yǎng)標本中，98例（66.2%）膽汁細菌培養(yǎng)陽性，檢出病原菌130株，其中革蘭陰性桿菌占66.2%，革蘭陽性球菌占33.8%，以屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主（表1）。

2.3 細菌對抗生素的耐藥性分析情況 除革蘭陽性球菌對萬古霉素和亞胺培南100.0%敏感、革蘭陰性桿菌對亞胺培南100.0%敏感外，其余病原菌對抗菌藥物均呈不同程度的耐藥性（表2、表3）。

表1 98例病原菌分布情況（%）

表2 革蘭陰性細菌耐藥性（%）分析

表3 革蘭陽性細菌耐藥性（%）分析

3 討論

AOSC屬全身嚴重感染性疾病，多因膽管梗阻、細菌感染導致膽管內(nèi)壓劇增，肝臟膽血屏障受損，大量毒素、細菌侵入血循環(huán)而致病，多以肝膽系統(tǒng)病損為主，往往合并多器官損害。目前，ERCP是治療AOSC的關鍵手段，創(chuàng)傷較小，患者耐受性好，能有效緩解膽管阻塞癥狀。通過有效引流膽汁，消退黃疸，并可保護肝、膽、胰排泄系統(tǒng)[8]。

本研究結果顯示，在160例AOSC患者中，插管成功率為92.5%，在有效引流者術后3 d血清總膽紅素和中性粒細胞百分比較術前明顯下降，未出現(xiàn)死亡及穿孔、出血等并發(fā)癥，證實ERCP治療AOSC臨床療效確切。在150例接受ERCP治療的AOSC患者，發(fā)現(xiàn)總插管成功率為92%[9]。有報道ERCP操作成功率在80%以上[10]。經(jīng)十二指腸乳頭肌在狹窄膽管內(nèi)置入支架能有效解除梗阻，基本不影響膽汁正常排泄途徑，膽汁能經(jīng)膽道順利進入十二指腸，故恢復了正常的消化功能。

本組148例完成手術治療的患者膽汁細菌培養(yǎng)陽性率為66.2%，檢出病原菌130株，其中革蘭陰性桿菌占66.2%，革蘭陽性球菌占33.8%，與既往報道[11-14]比較，革蘭陽性球菌感染率偏高。本研究結果顯示，膽汁細菌培養(yǎng)陽性率居首位的為大腸埃希菌，其余依次為屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，與有關研究報道[15-17]相符。腸球菌屬為膽道感染關鍵致病菌，長期住院、患嚴重基礎疾病、老年、免疫功能抑制和大量使用廣譜抗菌藥物的患者好發(fā)，對諸多抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥性[18-20]。銅綠假單胞菌除對亞胺培南較為敏感外，對多種抗菌藥物均存在一定程度的耐藥性。有資料顯示，膽汁中頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦?jié)舛雀哂谘帩舛鹊?0倍以上，且頭孢曲松和頭孢哌酮的次級代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的抗菌活性也較強[19]，值得臨床應用。