雙能量CT碘定量結(jié)合動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI評(píng)估肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)和肝功能臨床價(jià)值研究*

金良紅，李興杰，關(guān)紅博，麻少輝

雙能量 CT掃描通過軟件分析得到肝臟碘含量值，能間接反映血流動(dòng)力學(xué)變化情況[1～3]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast enhancer magnetic resonance imaging，DCE-MRI）技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于肝臟成像，具有可重復(fù)性強(qiáng)、無創(chuàng)的特點(diǎn)，能用于檢測(cè)肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變[4]。臨床常用 Child-Turcotte-Pugh（CTP）評(píng)分評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，但存在一定的局限性[5]。我們采用雙能量CT碘定量結(jié)合DCE-MRI評(píng)估肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化和肝功能狀態(tài)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月～2018年6月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者130例，男81例，女49例；年齡18～63歲，平均年齡為（50.6±2.5）歲。經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室資料和CT檢查診斷，其中CTP A級(jí)89例，B級(jí)26例，C級(jí)15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并冠心病或嚴(yán)重心功能不全；②對(duì)碘對(duì)比劑過敏者；③存在甲狀腺功能亢進(jìn)癥者；④存在脂肪肝、肝臟腫瘤者。選擇同期在我院經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查證實(shí)無肝臟疾病者30例作為對(duì)照組，男22例，女8例；年齡18～62歲，平均年齡為（50.7±2.4）歲。兩組人群性別和年齡比較無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，所有研究對(duì)象及其家屬簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 行動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描和雙能CT增強(qiáng)掃描。使用荷蘭Philips Achieva 3.0 T超導(dǎo)型磁共振。經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑（釓雙胺，0.2 mmol·kg-1），流速為 3.0 ml/s，再注射生理鹽水20 ml，流速為3.0 ml/s。將掃描圖像傳至飛利浦Achieva 3.0 T工作站，應(yīng)用Function軟件分析。從肝門區(qū)層面入手，主要關(guān)注肝實(shí)質(zhì)、門靜脈主干，獲取信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間曲線，測(cè)量3次，取平均值。調(diào)節(jié)閾值，自動(dòng)計(jì)算并記錄血流參數(shù)峰值（PV）、最大上升斜率（MSI）、最 大 下 降 斜 率（MSD）、正性增強(qiáng)積分（PEI）和信號(hào)增強(qiáng)率（SER）。使用西門子SOMATOM Definition Flash雙能CT儀，行動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期三期增強(qiáng)掃描。經(jīng)肘靜脈高壓注射對(duì)比劑（碘海醇，350 mgI/ml），流速為 3.5 ml/s。將掃描結(jié)果傳至Syngo.via 10工作站，使用能譜CT軟件生成能量圖像，選取直徑約10 mm的感興趣區(qū)域（ROI），由工作站自動(dòng)計(jì)算ROI區(qū)的碘濃度，將4個(gè)ROI平均值作為肝實(shí)質(zhì)的碘濃度，使用該方法測(cè)得肝臟增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)碘濃度（Ia）和門靜脈期肝實(shí)質(zhì)碘濃度（Ip），計(jì)算肝動(dòng)脈碘分?jǐn)?shù)（arterial iodine fraction，AIF=Ia/Ip）、門靜脈碘濃度（portal venous iodine concentration，PVIC=Ip-Ia）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝實(shí)質(zhì)MRI檢測(cè)指標(biāo)比較 肝硬化組肝實(shí)質(zhì) PV和 PEI值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表1，圖1）。

2.2 不同CTP分級(jí)肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)比較 CTP C級(jí)患者肝實(shí)質(zhì)PV、MSI、MSD、PEI和SER顯著低于CTP A級(jí)（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組灌注參數(shù)比較 CTP B級(jí)和級(jí)患者Ia值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；肝硬化患者Ip和PVIC顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而AIF值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表3、圖 2）。

表1 兩組肝實(shí)質(zhì)MRI檢測(cè)指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組肝實(shí)質(zhì)MRI檢測(cè)指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) PV MSI MSD PEI SER肝硬化 130 522.1±96.7 251.5±85.3 55.1±24.6 200.2±53.3 121.1±13.7對(duì)照組 30 609.2±108.8 264.2±58.2 63.2±28.7 241.3±61.5 125.8±14.9 t值 4.342 0.774 1.574 3.696 1.666 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 不同CTP分級(jí)患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s）比較

表2 不同CTP分級(jí)患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s）比較

與 CTP A級(jí)比，①P＜0.05；與 CTP B級(jí)比，②P＜0.05

例數(shù) PV MSI MSD PEI SER CTP A級(jí) 89 587.4±94.5 310.6±69.5 67.8±19.6 236.7±53.4 125.6±13.5 CTP B級(jí) 26 512.7±57.1① 224.0±39.2① 50.5±14.8① 185.3±32.5① 124.3±15.7 CTP C級(jí) 15 443.4±57.3①② 170.1±54.6①② 31.9±22.5①② 155.6±29.7①② 109.3±7.5①②

表3 肝硬化與健康人肝臟灌注參數(shù)（±s）比較

表3 肝硬化與健康人肝臟灌注參數(shù)（±s）比較

與健康人比，①P＜0.05

例數(shù) Ia（mgI/ml） Ip（mgI/ml） PVIC（mgI/ml） AIF（%）健康人 30 0.5±0.1 2.6±0.6 2.1±0.5 21.1±4.3 CTP A級(jí) 89 0.5±0.1 2.2±0.5① 1.7±0.5① 22.6±5.9 CTP B級(jí) 26 0.7±0.2① 2.0±0.5① 1.4±0.4① 31.7±5.0①CTP C級(jí) 15 0.8±0.2① 1.8±0.3① 0.9±0.3① 47.8±8.9①

圖1 肝硬化患者腹部增強(qiáng)MRI表現(xiàn) 增強(qiáng)掃描可見肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度減低，門靜脈增寬，肝鐮狀韌帶裂內(nèi)側(cè)枝循環(huán)開放，提示肝臟血容量減低

圖2 肝硬化患者腹部雙能增強(qiáng)CT表現(xiàn)

3 討論

早期診斷和監(jiān)測(cè)肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有利于及時(shí)治療和改善預(yù)后[6，7]。門靜脈血供為肝臟的主要血供方式。肝硬化導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)改變，改建了血液循環(huán)狀態(tài)，門靜脈血管減少且扭曲，回流受阻，導(dǎo)致門靜脈對(duì)肝臟的灌注減少，出現(xiàn)門靜脈高壓。肝硬化病情嚴(yán)重程度與門靜脈高壓程度密切相關(guān)，同時(shí)門靜脈壓力增高影響肝臟的血液動(dòng)力學(xué)。目前，門靜脈壓力的直接測(cè)量為有創(chuàng)手段，無法在臨床廣泛使用。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使用CT和MRI等影像學(xué)手段測(cè)量肝臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，使無創(chuàng)評(píng)估肝功能儲(chǔ)備成為可能。研究顯示肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變會(huì)影響肝臟儲(chǔ)備功能[8，9]。CT灌注用于檢測(cè)門靜脈和肝動(dòng)脈血流，但其存在輻射的缺點(diǎn)。DCE-MRI技術(shù)具有無輻射、無創(chuàng)傷、軟組織分辨力高的優(yōu)點(diǎn)，能夠清晰顯示肝硬化組織，檢測(cè)肝硬化血流動(dòng)力學(xué)對(duì)評(píng)估肝硬化程度有幫助[10，11]。CT雙能成像技術(shù)輻射劑量低、掃描迅速，所用對(duì)比劑的主要成分為碘，掃描得到的碘基圖像可用于間接反映血供或血流量情況[12，13]。

DCE-MRI掃描結(jié)果顯示，肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)PV和PEI明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。隨著CTP 分級(jí)的增加，肝實(shí)質(zhì)PV、MSI、MSD、PEI和SER逐漸下降（P＜0.05），提示肝硬化導(dǎo)致肝臟血容量減少，相應(yīng)的對(duì)比劑量也減少，導(dǎo)致強(qiáng)化峰值下降。同時(shí)，門靜脈壓力增加，阻礙對(duì)比劑的進(jìn)入，導(dǎo)致峰值下降。對(duì)比劑在血管主干集聚，無法顯示肝硬化導(dǎo)致的信號(hào)變化，因此DCE-MRI用于評(píng)價(jià)血流參數(shù)指標(biāo)存在一定的局限性[14，15]。肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)存在明顯的改變，并且隨著CTP分級(jí)的變差，其改變也越明顯。肝纖維化程度的進(jìn)展會(huì)逐漸降低肝臟內(nèi)部血流流速和血容量，導(dǎo)致對(duì)比劑斜率、峰值和信號(hào)強(qiáng)度下降，反映在肝實(shí)質(zhì) PV、MSI、MSD、PEI和SER等指標(biāo)的下降。不同CTP分級(jí)的肝硬化患者動(dòng)脈期碘濃度與肝動(dòng)脈碘分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，與門靜脈期碘濃度和門靜脈碘濃度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。肝臟儲(chǔ)備功能主要包括肝臟血流灌注和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞容積，其中血流灌注是保證肝臟功能正常的必需因素。PVIC和AIF受人為因素干擾較小，分別用于反映門靜脈血流量、肝動(dòng)脈和門靜脈供血比。由于肝動(dòng)脈的代償作用，早中期肝硬化患者肝臟總血流量下降不明顯。隨著肝硬化病情進(jìn)展，門靜脈血管扭曲變形，導(dǎo)致血流灌注和總血流量減少，門靜脈向肝臟的回流受阻，肝功能受損。由于肝動(dòng)脈的緩沖效應(yīng)，導(dǎo)致肝動(dòng)脈血管擴(kuò)張以增加血供，肝動(dòng)脈供血比例增大。在晚期肝硬化時(shí)，肝動(dòng)脈代償不足以補(bǔ)充門靜脈血流的減少，導(dǎo)致肝臟總血流下降，甚至以肝動(dòng)脈供血為主要供血方式。因此，CTP評(píng)分與Ia、Ip、PVIC和AIF之間存在一定的關(guān)聯(lián)，綜合應(yīng)用這些指標(biāo)可以幫助評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備情況。因此，應(yīng)用雙能量CT聯(lián)合碘定量軟件能用于定量分析肝臟的血流灌注情況，結(jié)合動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，結(jié)果更加客觀、可靠，能直觀地反映肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化情況。