慢加急性肝衰竭患者血清二胺氧化酶水平及其臨床意義探討*

朱玉成，閆家微，孫景坤，張秋月

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）和肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）等而危及生命[1]。有研究顯示[2，3]，ACLF患者腸道微生態(tài)發(fā)生改變，不僅有革蘭氏陰性菌過度生長，還可能存在腸道通透性增加和細(xì)菌移位。因此，ACLF患者腸道菌群存在顯著的紊亂，嚴(yán)重影響疾病恢復(fù)[3，4]。血清二胺氧化酶（double amine oxidase，DAO）與許多疾病的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)，包括炎癥性腸病、肝硬化和肺小細(xì)胞癌[5]。本研究檢測了ACLF患者血清DAO水平，并應(yīng)用二元Logistic回歸分析了包括血清DAO和終末期肝病模型（MELD）評分等影響患者預(yù)后的因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8月～2017年4月我院收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者104例，診斷符合《acute-on-chronic liver failure:consensus recommendations of the Asian-Pacific Association for the Study of the Liver（APASL） 2014》標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血清HBsAg陽性超過6個月，有慢性乙型肝炎（CHB）病史超過 6個月；（2）血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平大于 171 μmol/L；（3）血漿凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PTA）小于40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嗜肝病毒感染；（2）伴有代謝性肝病、自身免疫性肝病；（3）酗酒；（4）妊娠期婦女；（5）患有肝硬化或肝癌；（6）合并有甲狀腺機能亢進癥或血液病等。在治療觀察的60 d內(nèi)，生存64例，死亡40例。所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 采集患者入院后次日清晨空腹靜脈血4 mL，4000 r/m離心15 min，分離上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清DAO水平（試劑盒購自上海滬震實業(yè)有限公司）；收集患者入院時血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、TBIL、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、白蛋白（albumin，ALB）、血肌酐 （creatinine，sCr）、 白細(xì)胞 （white blood cell，WBC）、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分，記錄是否伴有腹水、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等信息。MELD評分[7]＝3.78×ln（總膽紅素[mg/dL]）+11.2×ln（INR）+9.57×ln（肌酐[mg/dL]）+6.43。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理，對服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗；采用Pearson相關(guān)分析；應(yīng)用二元Logistic回歸分析影響患者預(yù)后的因素，運用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）分析血清DAO和MELD評分判斷患者預(yù)后的價值；應(yīng)用K-M曲線分析患者生存情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存與死亡的ACLF患者血清DAO水平的比較 生存患者血清 DAO水平為（15.1±4.8）ng/mL，顯著低于死亡患者的（68.4±25.4） ng/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.126，P=0.001）。

2.2 影響ACLF患者預(yù)后的單因素和多因素分析情況 將可能與ACLF患者預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)納入單因素分析，結(jié)果顯示年齡、血清 TBIL、INR、ALB、sCr、MEID評分、WBC、自發(fā)性細(xì)菌腹膜炎、肝性腦病和腹水與患者預(yù)后相關(guān)（表1）；進一步行多因素回歸分析顯示，年齡、MELD評分和血清DAO高水平為患者死亡的獨立危險因素（表2）。

表1 影響患者預(yù)后的單因素分析[n（%），（±s）]

表1 影響患者預(yù)后的單因素分析[n（%），（±s）]

生存組（n=64）死亡組（n=40） x2/t P性別男40（62.5） 23（57.5） 0.258 0.612女24（37.5） 17（42.5）年齡（歲）≥40 23（35.9） 25（62.5） 6.998 0.008＜40 41（64.1） 15（37.5）TBIL（μmol/L） 198.5±34.6 293.6±44.9 11.440 0.000 INR 1.9±0.3 2.6±0.6 6.862 0.000 ALB（g/L） 35.8±4.4 31.4±3.1 5.973 0.000 sCr（μmol/L）78.8±7.3135.6±6.840.2780.000 MELD（分） 22.3±5.4 28.9±5.0 6.349 0.000 WBC（×109/L） 7.4±2.6 14.1±3.1 11.392 0.027 PLT（×109/L） 133.4±20.5 130.1±28.4 0.638 0.523自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎有4（6.3） 23（57.5） 33.636 0.000無60（93.7） 17（42.5）肝性腦病有11（17.2） 24（60.9） 20.207 0.000無53（82.8） 16（40.0）腹水有8（12.5） 22（55.0） 21.662 0.000無56（87.5） 18（45.0）

表2 影響患者預(yù)后的多因素分析

2.3 不同血清DAO、MELD評分和年齡的ACLF患者生存情況比較 血清DAO≥48.7 ng/mL的患者生存率為50.0%（30/60），顯著低于DAO＜48.7 ng/mL患者的77.3%（34/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=7.977，P=0.005）；MELD≥26.1 分患者生存率為 45.5%（25/55），顯著低于 MELD＜26.1分患者的 79.6%（39/49），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=7.281，P=0.007）；年齡≥40歲的患者生存率為50.8%（33/65），顯著低于年齡＜40歲患者的79.5%（31/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=8.493，P=0.004，圖 1）。

圖1 不同分組的ACLF患者生存曲線分析

3 討論

ACLF的臨床特征為起病急、進展迅速，病死率高達50%以上[8，9]。有研究指出，腸道微生態(tài)標(biāo)志物與ACLF患者關(guān)系密切。DAO是人類和哺乳動物小腸粘膜上層絨毛中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，其活性與粘膜細(xì)胞的核酸和蛋白合成密切相關(guān)，能夠反映腸道機械屏障的完整性和受損傷程度，被證實為是具有腸粘膜成熟的生物標(biāo)志物。DAO在組胺和多種多胺代謝中起作用，是預(yù)測腸屏障功能最敏感的指標(biāo)[10，11]。

既往研究顯示[12，13]，死亡患者血清DAO水平顯著高于生存患者。本研究結(jié)果顯示，死亡的ACLF患者血清DAO水平顯著高于生存組，提示血清DAO水平越高，ACLF患者死亡的概率就越大。進一步分析發(fā)現(xiàn)血清DAO水平與ACLF患者血清TBIL、AST、ALT呈正相關(guān)，而與INR呈負(fù)相關(guān)，提示DAO水平的變化也可以反映ACLF患者肝功能的改變情況。肝硬化患者糞便微生物群落與健康人群顯著不同，腸道微生態(tài)學(xué)不平衡，可能進一步影響了肝硬化患者的預(yù)后，其原因可能與腸道細(xì)菌的過度生長和腸道功能減弱可導(dǎo)致腸道通透性的改變，從而增加感染的機會[14-16]。慢性肝病和門靜脈高壓導(dǎo)致腸功能下降，引起細(xì)菌生長紊亂，從而導(dǎo)致腸壁通透性增加。在動物實驗，證實小腸細(xì)菌過度生長可能進一步阻礙腸道蠕動，從而形成惡性循環(huán)，加劇病情的發(fā)展。腸道通透性增加可增加肝性腦病和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)病率，從而增加ACLF的病死率[17]。

ACLF 患者 TBIL、AST、ALT、INR、ALB、Cr、MEID評分、WBC、自發(fā)性細(xì)菌腹膜炎、肝性腦病、腹水和肝硬化等均可能影響結(jié)局。因此，本研究通過單因素分析，結(jié)果顯示這些因素可能與不良預(yù)后相關(guān)，進一步行多因素回歸分析顯示，MELD評分高、血清DAO水平高和患者年齡大為不良預(yù)后的獨立危險因素。MELD是用于判斷終末期肝病患者病情的有用指標(biāo)，MELD評分建立之初主要用于預(yù)測肝硬化門靜脈高壓癥患者采取經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)以降低門脈高壓患者的臨床轉(zhuǎn)歸。由于MELD評分選擇的變量均為客觀的臨床檢驗指標(biāo)，在臨床工作中應(yīng)用較為便利，具有較好的準(zhǔn)確性，因此被逐漸推廣應(yīng)用于對各種終末期肝病病情嚴(yán)重程度的判定和臨床預(yù)后的預(yù)測[18]。本研究結(jié)果顯示，生存與死亡患者MELD評分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，并且死亡組MELD分值與病死率顯著相關(guān)，即評分越高，病死率越高，與文獻報道結(jié)果一致[19]。血清DAO活性與粘膜細(xì)胞核酸和蛋白合成密切相關(guān)，能夠反映腸道機械屏障的完整性和損傷程度。因此，隨著患者病情的發(fā)展，患者體內(nèi)DAO水平就會逐漸增加，提示患者體內(nèi)腸道受到了嚴(yán)重的損傷。本研究結(jié)果顯示，血清DAO水平與患者預(yù)后存在密切的相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致[20]。同時，本研究還分析了血清DAO、MELD評分和年齡判斷ACLF患者預(yù)后的效能。研究結(jié)果顯示，ACLF患者血清DAO越高，MELD評分越高和年齡越大，其死亡的風(fēng)險就越大。針對這樣的ACLF患者，就應(yīng)特別強調(diào)早期診斷，積極的處理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，才能提高生存率。