替諾福韋聯(lián)合安絡(luò)化纖丸治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者療效及其血清肝纖維化指標(biāo)的變化研究*

趙協(xié)山，伍春瑢，王春峰，余積潔，何青

乙型肝炎肝纖維化指HBV長(zhǎng)期作用于肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)改變，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生[1，2]。HBeAg陰性慢性乙型肝炎是一種預(yù)后較差的慢性乙型肝炎特殊類型，患者血清HBV DNA水平較低，但若不及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致肝硬化甚至肝癌的發(fā)生。替諾福韋作為一種核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可有效抑制HBV復(fù)制，減輕肝內(nèi)炎癥反應(yīng)[3，4]。安絡(luò)化纖丸屬于一種抗肝纖維化藥物，可有效抑制膠原纖維的增生[5]。本研究聯(lián)合應(yīng)用替諾福韋和安絡(luò)化纖丸治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，探討了臨床療效及其對(duì)患者血清細(xì)胞因子的影響，旨在為臨床治療提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月～2017年5月我院診治的HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者68例，男39例，女29例，年齡37 64歲，平均年齡為（49.5 10.3）歲。病程2 15年，平均病程為（6.4 2.3）年。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往存在乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個(gè)月，HBeAg持續(xù)陰性，HBV DNA陽性，組織學(xué)檢查結(jié)果顯示有肝炎病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肝硬化及其相關(guān)并發(fā)癥等終末期肝病；由脂肪肝、酒精性肝病或自身免疫性肝病等引起的肝纖維化；合并嚴(yán)重的心腦血管、肺、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；既往服用其他抗病毒藥物或抗肝纖維化藥物；對(duì)研究中所使用藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組34例。所有患者簽署知情同意書，本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 在對(duì)照組患者，給予富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（安徽貝克生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20173246）300 mg口服，1 次 /d；聯(lián)合組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用安絡(luò)化纖丸（森隆藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20010098）6 g口服，2次 /d。兩組觀察治療48 w。

1.3 檢測(cè) 采用放射免疫法檢測(cè)血清III型前膠原（PC-III）、透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）和Ⅳ型膠原（IV-C，深圳晶美公司）；采用ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-2、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平(上海邦奕生物科技有限公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理和分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清肝纖維化指標(biāo)變化的比較 在治療48 w末，聯(lián)合組患者血清HA、LN、IV-C和PC-III等肝纖維化指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組血清細(xì)胞因子水平的比較 在治療48 w末，聯(lián)合組患者血清IL-2水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），而血清IL-6和TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表2）

表1 兩組血清肝纖維化指標(biāo)（±s）的比較

表1 兩組血清肝纖維化指標(biāo)（±s）的比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù)HA（ng/ml）LN（ng/ml）IV-C（g/L）PC-III（g/L）聯(lián)合組 治療前 34 174.6±48.9 164.4±54.2 122.1±23.6 165.3±24.3治療 12 w 34 151.2±42.5 148.5±53.8 108.5±22.4 148.4±22.9 24 w 34 118.5±36.7 125.3±52.4 92.4±21.2 121.5±20.8 48 w 34 94.5±31.5① 113.2±51.6① 72.4±20.3① 102.4±19.6①對(duì)照組 治療前 34 174.4±49.1 164.8±54.1 123.2±23.4 164.9±24.2治療 12 w 34 153.4±43.1 149.4±53.9 113.2±23.0 157.4±23.5 24 w 34 132.4±40.1 140.2±53.8 105.6±22.6 142.6±22.3 48 w 34 121.6±37.5 132.5±53.8 94.6±22.1 134.7±21.5

2.3 兩組血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較 在治療48 w末，聯(lián)合組患者血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率為91.2%（31/34），與對(duì)照組的 88.2%（30/34）比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）的比較

表2 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）的比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) IL-2（ng/L） IL-6（pg/ml） TNF-α（pg/ml）聯(lián)合組 治療前 34 88.4±20.5 138.6±21.4 44.3±10.5治療12 w 34 118.6±23.6 121.5±19.3 38.2±8.2 24 w 34 149.3±25.3 103.2±18.1 32.5±7.4 48 w 34 173.6±28.3① 94.5±16.2① 26.6±6.8①對(duì)照組 治療前 34 88.6±20.6 138.5±21.3 44.3±10.6治療12 w 34 108.2±22.4 131.3±20.4 42.1±9.8 24 w 34 123.6±24.1 125.2±19.3 38.5±9.1 48 w 34 145.7±26.4 112.6±17.8 35.7±8.3

2.4 兩組血清ALT復(fù)常率的比較 在治療48 w末，兩組患者ALT復(fù)常率均為94.1%（32/34），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)HBeAg狀態(tài)，一般將慢性乙型肝炎患者分為HBeAg陽性和HBeAg陰性[7]。HBeAg是核殼蛋白的分泌型，其前體是由前C-ATG起始合成的212個(gè)氨基酸的前C/C蛋白P25，經(jīng)過中間產(chǎn)物P22，從而形成HBeAg。HBeAg不參與HBV復(fù)制，但在HLA-1類分子的參與下HBe/cAg決定簇可在肝細(xì)胞表面誘導(dǎo)宿主免疫應(yīng)答。有研究[8]表明，70%慢性乙型肝炎患者為HBeAg陰性，主要表現(xiàn)為較嚴(yán)重的潛在進(jìn)展型的肝病。多數(shù)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者表現(xiàn)為肝功能正常，血清HBV DNA載量較低，但有慢性化和隱匿性的特點(diǎn)，其中大部分患者存在顯著性肝纖維化[9]。與HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者不同，HBeAg陰性患者表現(xiàn)為ALT反復(fù)波動(dòng)或持續(xù)異常，加上年齡偏大、肝炎持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，易進(jìn)展為肝硬化甚至終末期肝病，是臨床抗病毒治療的難題之一[10]。肝纖維化指HBV長(zhǎng)期作用于機(jī)體后，使肝臟組織內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)成分過度增生及異常沉積，由肝細(xì)胞變性、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肝內(nèi)循環(huán)障礙、彌漫性肝纖維組織增生等慢性肝臟損害所致的一種病理改變[11，12]。由于肝纖維化是由各種致病因子共同作用所導(dǎo)致的肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生且可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)，故早期發(fā)現(xiàn)、阻止甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)展是治療該病的關(guān)鍵[13]。目前，臨床多采用α-干擾素、核苷（酸）類等進(jìn)行抗病毒治療，可調(diào)節(jié)患者免疫功能，抑制HBV復(fù)制，達(dá)到抗病毒的效果，但單一用藥難以阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化的進(jìn)展[14-16]。中醫(yī)藥治療主要以疏肝健脾、活血化瘀、清熱利濕為主，具有明顯的優(yōu)勢(shì)[17，18]。

替諾福韋作為一種脫氧腺苷-磷酸的核苷酸類似物，在進(jìn)入機(jī)體后，在酶的作用下降解成具有活性的替諾福韋雙磷酸鹽，后者在細(xì)胞激酶的磷酸化作用下可生成具有藥理活性的替諾福韋二磷酸，能競(jìng)爭(zhēng)性地與天然脫氧核糖底物結(jié)合，從而終止DNA鏈的延長(zhǎng)，達(dá)到抑制病毒復(fù)制的目的[19，20]。除此之外，替諾福韋具有一定的肝臟保護(hù)作用，耐藥性低。但替諾福韋與其他抗病毒藥物相似，在抗肝纖維化方面，具有一定的局限性。

中醫(yī)認(rèn)為，慢性乙型肝炎的發(fā)病起始于濕熱毒邪侵襲人體，中醫(yī)藥在慢性肝病治療中應(yīng)用較為廣泛，可有效改善機(jī)體免疫功能，通過調(diào)節(jié)宿主因素阻止疾病進(jìn)展，促進(jìn)康復(fù)，達(dá)到內(nèi)外兼治的目的。安絡(luò)化纖丸主要由牛黃、郁金、白術(shù)、地龍、僵蠶、水蛭、三七、地黃等組方而成，具有軟堅(jiān)散結(jié)、涼血活血、健脾養(yǎng)肝的功效。安絡(luò)化纖丸可有效降低門脈高壓，清除肝內(nèi)淤積膽汁，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)纖維結(jié)締組織的降解及重吸收，從而可促進(jìn)肝纖維化的逆轉(zhuǎn)。

肝損傷是肝纖維化的刺激因素，其主要與細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)，而與HBV感染無直接的關(guān)系。有效改善肝功能可延緩甚至避免肝硬化的發(fā)生。本研究結(jié)果提示，在治療48 w末，兩組血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和ALT復(fù)常率的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明單藥替諾福韋可較好地改善患者肝功能水平。血清HA、LN、IV-C和PC-III是反映細(xì)胞外基質(zhì)代謝的血清學(xué)指標(biāo)，與肝纖維化程度密切相關(guān)，其指標(biāo)高低能反映肝纖維化程度，被廣泛應(yīng)用于肝纖維化程度的評(píng)估。其中HA是一種不含蛋白的高分子多糖。當(dāng)肝臟受損時(shí)，肝組織間質(zhì)增生，肝星狀細(xì)胞合成HA增加，同時(shí)激活庫普弗（Kupffer）細(xì)胞，分泌多種可溶性介質(zhì)，致使血竇內(nèi)皮細(xì)胞病變而小孔減少，使血清HA攝取和降解減少，導(dǎo)致血清HA水平增加，可客觀地推測(cè)和判斷肝組織細(xì)胞損傷及纖維化程度。LN是一種基底膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，在健康人血清含量甚微。當(dāng)肝纖維組織增生時(shí)，血清LN可迅速升高，沉積在肝竇的內(nèi)皮細(xì)胞間隙，導(dǎo)致毛細(xì)血管化的發(fā)生。IV-C主要從基底膜降解而來，作為反映膠原降解的指標(biāo)，當(dāng)肝臟病變時(shí)其合成與降解都處在較高水平，并且隨著病情的嚴(yán)重程度而增加，其診斷肝纖維化的靈敏度和特異度均較高。PC-III是III型膠原在氨基端肽酶作用下產(chǎn)生的多肽。當(dāng)肝纖維化出現(xiàn)時(shí)，肝組織內(nèi)膠原纖維異常增生，且隨著慢性肝病的加重，各種細(xì)胞因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞，使 PC-III合成增加，與肝纖維化形成的活動(dòng)程度和病變程度密切相關(guān)，但無特異性。本組在治療48 w末，聯(lián)合組血清HA、LN、IV-C和PC-III水平顯著低于對(duì)照組，說明替諾福韋聯(lián)合安絡(luò)化纖丸可有效改善HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度，可能與替諾福韋聯(lián)合安絡(luò)化纖丸可抑制肝星狀細(xì)胞增殖和膠原蛋白形成，進(jìn)一步阻斷肝纖維化進(jìn)展有關(guān)。在免疫應(yīng)答過程中，由輔助性T細(xì)胞的Th2亞群釋放的IL-6可促進(jìn)HBV感染，與肝纖維化的發(fā)生有密切的關(guān)系。TNF-α主要由內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、病毒等誘導(dǎo)激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，不僅參與抗腫瘤、炎癥反應(yīng)等病理生理過程，也參與肝細(xì)胞損傷后的修復(fù)。本研究結(jié)果提示，在治療48 w末，聯(lián)合組血清IL-2水平顯著高于對(duì)照組，而IL-6和TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，說明替諾福韋聯(lián)合安絡(luò)化纖丸可減輕肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)。