終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)

一、前言

終末期肝?。‥nd-stage liver disease，ESLD）泛指各種肝臟損害所導(dǎo)致的肝病晚期階段[1]。本文中終末期肝病指成人患者由于各種原因?qū)е碌母斡不?、肝衰竭和肝癌，其中肝衰竭部分主要涉及急性、亞急性、慢加急性肝衰竭[2,3]，而慢性肝衰竭按既往分類(lèi)歸為肝硬化。肝臟是人體重要的代謝與合成器官，肝臟損傷和功能下降會(huì)導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及維生素和微量元素等多種物質(zhì)代謝異常。終末期肝病患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，失代償期肝硬化及肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)50%～90%以上[4]。營(yíng)養(yǎng)不良與感染、腹水、肝性腦病等多種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，是影響終末期肝病患者包括肝移植術(shù)后存活率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。因此，營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)作為和腹水、肝性腦病等同樣重要的并發(fā)癥進(jìn)行診治。

近年來(lái)，一些國(guó)際肝病和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)學(xué)會(huì)陸續(xù)發(fā)布了肝病營(yíng)養(yǎng)指南。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）曾于 1997年發(fā)布《肝病和肝移植營(yíng)養(yǎng)指南》[6]，2006年發(fā)布《肝病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》[7]，2009年出臺(tái)《肝病腸外營(yíng)養(yǎng)指南》[8]，2019年發(fā)布《肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南》，對(duì)急性肝衰竭、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、肝硬化、肝移植/手術(shù)及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝損傷患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)提出了推薦意見(jiàn)。2018年歐洲肝病學(xué) 會(huì) （European Association for the Study of the Liver，EASL）發(fā)布了《慢性肝病營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》[9]，對(duì)慢性肝病主要是肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和干預(yù)提出了推薦意見(jiàn)。

我國(guó)部分專(zhuān)家曾發(fā)表過(guò)關(guān)于慢性肝病營(yíng)養(yǎng)支持的專(zhuān)家共識(shí)[10]，但迄今為止，尚無(wú)針對(duì)終末期肝病患者的臨床營(yíng)養(yǎng)指南。為了規(guī)范終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)定、干預(yù)和隨訪管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)共同組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家編寫(xiě)了本指南。本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在終末期肝病患者臨床營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定、干預(yù)和隨訪管理作出合理決策，但不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能涵蓋或解決終末期肝病營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的所有問(wèn)題。臨床醫(yī)師在面對(duì)某一患者時(shí)，應(yīng)在充分了解相關(guān)疾病和個(gè)體的最佳臨床證據(jù)，認(rèn)真考慮患者具體病情及診療意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和可利用的醫(yī)療資源，制訂合理的診療和管理方案。鑒于終末期肝病及營(yíng)養(yǎng)研究進(jìn)展迅速，本指南將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。

本指南根據(jù)推薦意見(jiàn)分級(jí)評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)（GRADE）系統(tǒng)，將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)分為A、B和C三個(gè)級(jí)別，推薦強(qiáng)度分為1和2兩個(gè)級(jí)別（表1）。

本指南用到的術(shù)語(yǔ)及其定義：

營(yíng)養(yǎng)不良（Malnutrition）：指因能量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)量，對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響的現(xiàn)象。包括營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩兩種情況。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（Nutritional risk）：是指有關(guān)營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實(shí)際住院日、質(zhì)量調(diào)整壽命年、生存期等)造成不利影響的風(fēng)險(xiǎn)。

營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（Risk of malnutrition）：是指發(fā)生/出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

營(yíng)養(yǎng)篩查（Nutritional screen）：應(yīng)用量表化的工具初步判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)潛在的、隱性的、早期的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：也稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，指對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，通過(guò)相應(yīng)方法判斷患者營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型和程度的過(guò)程。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition,EN）：是指經(jīng)胃腸道給予代謝需要的營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)配方構(gòu)成不同，可分為三類(lèi)，全營(yíng)養(yǎng)配方(可作為單一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源滿(mǎn)足目標(biāo)人群的營(yíng)養(yǎng)需求)、特定全營(yíng)養(yǎng)配方(可作為單一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源滿(mǎn)足目標(biāo)人群在特定疾病或醫(yī)學(xué)狀況下的營(yíng)養(yǎng)需求)和非全營(yíng)養(yǎng)配方 (可滿(mǎn)足目標(biāo)人群的部分營(yíng)養(yǎng)需求)。 根據(jù)給予途徑不同分為經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（Oral nutritional supplement，ONS）和管飼營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral nutrition,PN）：又稱(chēng)“靜脈營(yíng)養(yǎng)”，是經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿(mǎn)足需要的患者提供營(yíng)養(yǎng)素的方法。所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱(chēng)為全腸外營(yíng)養(yǎng)（Total parenteral nutrtion，TPN）。

表1 推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)

二、終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定

（一）終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)篩查

營(yíng)養(yǎng)篩查包括了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查。

終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)，并且隨著肝臟疾病病情的加重，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率和嚴(yán)重程度增加。體重指數(shù)（Body mass index,BMI）＜18.5kg/m2的終末期肝病患者可診斷營(yíng)養(yǎng)不良，Child-Pugh C級(jí)的肝硬化患者、肝衰竭患者為高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)人群，這部分患者直接進(jìn)行詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定以確定營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型和程度；其他終末期肝病患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，經(jīng)篩查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者需進(jìn)行詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，以確定營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型和程度[9，11]。

近年多個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在臨床上進(jìn)行了應(yīng)用。英國(guó)皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具（The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool，RFH-NPT）設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、易操作[9]。第一步：急性酒精性肝炎或正在經(jīng)過(guò)管飼的患者直接評(píng)6分，定位高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；第二步：其余無(wú)體液潴留的患者根據(jù)BMI數(shù)值評(píng)0-6分，有體液潴留患者根據(jù)體液潴留對(duì)飲食的影響及體重變化情況評(píng)1-7分；第三步：將前兩步分?jǐn)?shù)相加，判定營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。0分為低風(fēng)險(xiǎn)，1分中等風(fēng)險(xiǎn)，2-7分高風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，該評(píng)分和肝硬化并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[12]。肝病營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（The Liver Disease Undernutrition Screening Tool，LDUST）由6個(gè)針對(duì)患者的主觀問(wèn)題構(gòu)成，包括進(jìn)食情況、非自主體重減輕、脂肪和肌肉減少、水腫及活動(dòng)能力下降。患者根據(jù)自身情況分別對(duì)6個(gè)問(wèn)題選擇A、B或C，匯總得到5個(gè)或以上A認(rèn)為目前無(wú)明確營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，若得到2個(gè)或以上B或C，則認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。該工具優(yōu)點(diǎn)在于設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，便于門(mén)診及病房篩查，醫(yī)生護(hù)士或患者及家屬均可操作，對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[13]。但因?yàn)槿狈陀^指標(biāo)，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，建議判斷結(jié)果無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的患者在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行復(fù)測(cè)[9]。

2002年丹麥學(xué)者Jens Kondrup教授牽頭的ESPEN專(zhuān)家組提出了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念，并制訂了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（Nutritional risk screenin，NRS2002），該評(píng)分包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分及年齡評(píng)分3部分，總分≥3分認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持以改善臨床結(jié)局。近年來(lái)，在肝硬化、肝癌等肝病患者中得到了較為廣泛的應(yīng)用[14，15]，是終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)篩查可供選擇的工具之一。

（二）終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

一旦患者經(jīng)篩查存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，以確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型和程度，從而為制定有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持方案提供依據(jù)，并且應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)定，以評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持療效并判斷預(yù)后。

營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定主要包含以下內(nèi)容：人體成分評(píng)定、能量代謝檢測(cè)、綜合評(píng)分工具及膳食攝入評(píng)定等[16]。

1.人體成分評(píng)定指標(biāo)

（1）BMI是人體成分及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的基本參數(shù)，是判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的最基本指標(biāo)之一。我國(guó)BMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是：BMI≥28.0肥胖；24.0≤BMI＜28.0 超重；18.5≤BMI＜24.0 正常；BMI＜18.5體重過(guò)低（營(yíng)養(yǎng)不良）；終末期肝病患者經(jīng)常存在水腫、胸腹水等體液潴留，使得BMI在應(yīng)用中受到了一定限制。對(duì)于存在體液潴留的終末期肝病患者可以計(jì)算干體重BMI（干體重/身高平方，kg/m2）。干體重（Dry weight，DW）可以通過(guò)以下幾種方法進(jìn)行評(píng)估或計(jì)算：①出現(xiàn)體液潴留前的體重；②穿刺引流之后的體重；③校正體重：根據(jù)臨床判斷的腹水嚴(yán)重程度減去一定量體重進(jìn)行校正（輕度5%，中度10%，重度15%，如果存在外周水腫再減5%）[17]。

（2）上臂圍（Arm circumference，AC）、三頭肌皮褶厚度（Triceps skinfold，TSF）和上臂肌圍（Arm muscle circumference，AMC）。上臂圍指上臂中點(diǎn)處周長(zhǎng)，可通過(guò)軟尺直接測(cè)量；三頭肌皮褶厚度應(yīng)用皮脂測(cè)量?jī)x直接測(cè)量。上臂肌圍由上臂圍和三頭肌皮褶厚度計(jì)算得出：上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）-3.14×三頭肌皮褶厚度（cm）。TSF正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm。AMC正常參考值男性為24.8cm，女性為21.0cm。實(shí)測(cè)值/正常值＞90%為正常；80%-90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良；60%-80%之間為中度營(yíng)養(yǎng)不良；＜60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。上述指標(biāo)不受胸水、腹水和下肢水腫的影響，測(cè)量方法簡(jiǎn)單、易操作、經(jīng)濟(jì)便捷，是人體成分評(píng)估的基本方法之一，也是國(guó)內(nèi)外指南推薦的慢性肝病營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法之一[7-9]。有研究顯示TSF、AMC聯(lián)合ALB和活動(dòng)能力是影響慢性肝病病人發(fā)生感染、胸腹水、器官功能衰竭和進(jìn)入ICU的危險(xiǎn)因素[18]。其主要的局限性在于測(cè)量者之間和多次測(cè)量的系統(tǒng)誤差，因此，應(yīng)用時(shí)建議對(duì)測(cè)量者統(tǒng)一培訓(xùn)并制訂規(guī)范化操作流程[11]。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等水平可以反映肝臟的合成能力，同時(shí)也是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)。雖然在終末期肝病患者輸注氨基酸、白蛋白等制劑后會(huì)對(duì)相應(yīng)指標(biāo)產(chǎn)生影響，但是結(jié)合其他指標(biāo)或觀察動(dòng)態(tài)變化，仍然對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有較好的提示作用。

（4）肌量和肌肉功能評(píng)定

近年，越來(lái)越多的研究證明肌肉減少癥（Sarcopenia），簡(jiǎn)稱(chēng)肌少癥，是營(yíng)養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)，甚至有時(shí)作為營(yíng)養(yǎng)不良的同義詞[19]。肌少癥包含肌量減少和肌肉功能減退兩方面內(nèi)涵。目前常用的檢測(cè)骨骼肌肌量的方法是通過(guò)CT或核磁共振掃描，選擇第三腰椎（L3）水平肌肉面積總和與身高平方的比值計(jì)算 L3骨骼肌指數(shù)（Skeletal muscle index，SMI，cm2/m2）。肌量受年齡、性別、種族等多種因素影響，SMI用于診斷肝硬化患者肌量減少的界值尚未統(tǒng)一。目前應(yīng)用較多的是來(lái)自一項(xiàng)基于肝移植等待患者的數(shù)據(jù)，建議男性＜50 cm2/m2，女性＜39 cm2/m2為營(yíng)養(yǎng)不良（肌量減少）[20]。此外，還可以通過(guò)CT或磁共振測(cè)量腰肌厚度、大腿肌肉面積或厚度、超聲測(cè)量大腿肌肉厚度等方法，來(lái)評(píng)價(jià)肌量[5，21-23]。一項(xiàng)meta分析納入了20個(gè)研究、4037例肝硬化患者，結(jié)果顯示肌肉減少是肝硬化患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且相比西方國(guó)家人群，亞洲人群肌肉減少相關(guān)的病死率更高[19]。

握力測(cè)定是評(píng)價(jià)肌肉功能的常用方法。僅需握力計(jì)即可完成，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，在終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中得到了廣泛應(yīng)用，顯示了對(duì)肝硬化主要并發(fā)癥和病死率的良好預(yù)測(cè)價(jià)值[24，25]。我國(guó)2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)發(fā)布的《肌少癥共識(shí)》建議：靜息狀態(tài)下，優(yōu)勢(shì)手握力男性＞25kg，女性＞18kg為正常，可排除肌少癥[26]。臨床應(yīng)用中需充分考慮性別、職業(yè)、年齡等多種因素對(duì)握力測(cè)定值的影響，在評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)時(shí)，注意動(dòng)態(tài)觀察可提高其診斷價(jià)值。

機(jī)體功能包括肌肉功能減退導(dǎo)致的衰弱狀態(tài)被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)紊亂或營(yíng)養(yǎng)不良的一種臨床表現(xiàn)形式。常用的衰弱的診斷方法有Fried衰弱表型（The Fried frailty phonotype），該方法包括了非自主體重下降、自覺(jué)勞累、握力減退、步速降低和生活能力下降5個(gè)方面內(nèi)容，有3個(gè)或3個(gè)以上情況被認(rèn)為存在衰弱狀態(tài)。有研究將衰弱指數(shù)（Frailty index，F(xiàn)I）與MELD-Na評(píng)分結(jié)合，對(duì)等待肝移植期間病死率預(yù)測(cè)優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用MELD-Na評(píng)分[27]。

（5）生物電阻抗分析法（Bioelectrical impedance analysis，BIA）

BIA是用于測(cè)量人體成分的常用方法，其原理是：生物組織在不同電流頻率下具有不同的阻抗特性，通過(guò)測(cè)量人體不同部位的生物電阻抗可以推斷人體的成分構(gòu)成。該方法具有易操作、無(wú)輻射、客觀、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。目前市場(chǎng)上有多個(gè)廠家多種型號(hào)的人體成分分析儀可供臨床選擇。一般可以測(cè)量體細(xì)胞數(shù)量（Body cell mass，BCM）、體內(nèi)總水份（Total body water，TBW）、細(xì)胞外水份（Extracellular water，ECW）、體脂肪（Total body fat，TBF）等指標(biāo)。其中BCM是機(jī)體代謝活躍的參數(shù)，主要反映肌體肌肉成分，TBF主要反映能量貯存。這些指標(biāo)相對(duì)客觀精確，是終末期肝病患者，尤其是沒(méi)有體液潴留患者評(píng)定人體成分的較好指標(biāo)[28]。相位角是采用原始數(shù)據(jù)電阻和容抗通過(guò)固定公式直接得出的一項(xiàng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，所以受機(jī)體液體分布影響小。相位角越大，完整細(xì)胞膜越多，細(xì)胞功能越強(qiáng)。多項(xiàng)研究顯示，相位角降低是肝硬化患者高病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29]。

（6）雙能X線吸收法（DEXA）也是人體成分檢測(cè)的經(jīng)典方法之一，可以檢測(cè)骨密度、脂肪組織和去脂肪組織等人體成分，從而判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。該方法準(zhǔn)確性高，可重復(fù)性好，但是由于射線暴露、儀器設(shè)備精細(xì)昂貴等因素，目前更多應(yīng)用在骨密度測(cè)量和骨質(zhì)疏松的診斷[30]，較少用于臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

2.能量代謝檢測(cè)

人體總能量消耗（Total energy expenditure，TEE）包括基礎(chǔ)能量消耗（Basic energy expenditure，BEE）、食物特殊動(dòng)力作用消耗和體力活動(dòng)能量消耗。疾病狀態(tài)下的能量消耗還包括應(yīng)激對(duì)代謝的影響。因此，患者能量需要=BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)。

基礎(chǔ)代謝（BEE）是在餐后12～15 h（一般在清晨睡醒時(shí)），全身肌肉放松，情緒和心理平靜，周?chē)h(huán)境舒適安靜，溫度在22℃左右的特定條件下測(cè)定的能量消耗。靜息能量消耗（Resting energy expenditure，REE）是指在溫度適宜和安靜休息狀態(tài)下的能量消耗，約占總能量消耗的60%～75%。REE測(cè)得的能量消耗比BEE稍大，但是實(shí)際工作中，兩者之值相差小于10%，而REE相對(duì)容易測(cè)定，因此，這兩個(gè)概念常相互替代[31]。

能量代謝情況可以通過(guò)間接測(cè)熱法（代謝車(chē)）進(jìn)行測(cè)量。不能進(jìn)行代謝車(chē)檢測(cè)時(shí)，可以應(yīng)用HB（Harris-Benedict）等公式計(jì)算BEE，再根據(jù)活動(dòng)情況和應(yīng)激情況計(jì)算總能量需求。

HB 計(jì)算公式：女性：BEE（Kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A；男性：BEE（Kcal/d）=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A。其中，W=體重（Kg）；H=身高（cm）；A=年齡（歲）。一些研究比較了多個(gè)公式預(yù)測(cè)值與代謝車(chē)檢測(cè)的BEE的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HB公式的準(zhǔn)確性相對(duì)較高[32]。由于體重是預(yù)測(cè)公式中重要參數(shù)之一，肝硬化等終末期肝病患者存在體液潴留時(shí)，可應(yīng)用干體重計(jì)算REE值[33]。

代謝檢測(cè)還可以檢測(cè)呼吸商（Respiratory quotient，RQ），各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時(shí)，在同一時(shí)間內(nèi)二氧化碳產(chǎn)生量與耗氧量的比值（CO2/O2）稱(chēng)為呼吸商。RQ反映了三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝供能情況。糖RQ為1，蛋白質(zhì)RQ為0.80，脂肪RQ為0.7，攝取混合食物時(shí)，呼吸商常在0.85左右。研究顯示，肝硬化患者RQ較正常人低[34]，低RQ可能是患者機(jī)體供能底物從碳水化合物轉(zhuǎn)化為脂肪酸氧化和氨基酸糖異生的結(jié)果。由于糖異生是耗能過(guò)程，故肝硬化患者低RQ常伴有較高的REE，由此可能導(dǎo)致肌肉和脂肪組織的減少。

3.綜合評(píng)分工具

主觀全面評(píng)定（Subjective global assessment，SGA）是在臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中被廣泛應(yīng)用的評(píng)分工具。通過(guò)收集體重丟失情況、飲食攝入變化情況、身體功能狀態(tài)、消化道癥狀等病史信息，以及體格檢查測(cè)量TSF、肌肉消耗情況、踝部水腫及腹水等共8方面內(nèi)容，得到患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良及重度營(yíng)養(yǎng)不良）的診斷[35]。該方法簡(jiǎn)單易操作、重復(fù)性良好，是臨床最常用的綜合全面評(píng)分工具之一。研究結(jié)果顯示，SGA的可靠性和特異性較好，對(duì)終末期肝病并發(fā)癥和不良結(jié)局的預(yù)測(cè)有很好的價(jià)值[36，37]。但存在主觀指標(biāo)多、可能低估肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良等不足[38，39]。英國(guó)皇家自由醫(yī)院于2006年對(duì)SGA進(jìn)行了改良，提出了Royal Free Hospital-Global Assessment（RFH-GA）[40]，增加了體重指數(shù)、上臂肌圍和進(jìn)食情況，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加客觀。驗(yàn)證研究結(jié)果顯示，經(jīng)RFH-GA診斷的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，與肝移植術(shù)后感染發(fā)生、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間及總住院時(shí)間均有相關(guān)性，故RFH-GA可用于終末期肝病預(yù)后判斷及肝移植分配參考條件[5]。

4.膳食攝入評(píng)定

膳食攝入評(píng)定即通過(guò)對(duì)進(jìn)餐次數(shù)，攝入食物的種類(lèi)和數(shù)量等調(diào)查，根據(jù)《食物成分表》計(jì)算出攝入能量和其他營(yíng)養(yǎng)素情況。膳食評(píng)定可以直接評(píng)定患者攝入營(yíng)養(yǎng)素是否滿(mǎn)足生理及疾病需求，是評(píng)定營(yíng)養(yǎng)攝入狀態(tài)、制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案及評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)療效的直接參數(shù)。

臨床營(yíng)養(yǎng)膳食調(diào)查最常用的方法是24 h膳食回顧法。24 h一般是指從最后一餐開(kāi)始向前推24 h。食物量通常用家用量具、食物模型或食物圖譜進(jìn)行估計(jì)。具體詢(xún)問(wèn)獲得信息的方式可以通過(guò)面對(duì)面詢(xún)問(wèn)、使用開(kāi)放式表格或事先編碼好的調(diào)查表、通過(guò)電話(huà)、錄音機(jī)或計(jì)算機(jī)程序等進(jìn)行。這種方法操作簡(jiǎn)單，更容易在臨床中推廣應(yīng)用[41]。3天飲食日記法是更為準(zhǔn)確的膳食調(diào)查方法，需要患者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，準(zhǔn)確記錄3天中進(jìn)食的詳細(xì)情況。我國(guó)一項(xiàng)研究[42]對(duì)住院肝硬化患者采用3天或4天飲食稱(chēng)重記錄法進(jìn)行膳食調(diào)查，結(jié)果顯示，肝硬化患者尤其是失代償期肝硬化患者能量及三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量普遍不足。

臨床醫(yī)師在膳食攝入評(píng)定時(shí)，可根據(jù)收集的膳食攝入數(shù)量和種類(lèi)，查詢(xún)《中國(guó)食物成分表》或相關(guān)軟件計(jì)算能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。有條件的單位建議組建由臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、主管護(hù)士甚至臨床藥師參與的營(yíng)養(yǎng)支持小組（Nutrition support team，NST）[11]評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案。

推薦意見(jiàn)1：肝衰竭患者、Child-Pugh C級(jí)或BMI＜18.5kg/m2的肝硬化患者，可直接評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型及程度。對(duì)其他終末期肝病患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型及程度（B1）。

推薦意見(jiàn)2：應(yīng)用體重指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白水平、能量代謝檢測(cè)、SGA評(píng)分和膳食攝入評(píng)定等方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（C1）。應(yīng)用BMI對(duì)終末期肝病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定時(shí)，應(yīng)考慮是否存在液體潴留，必要時(shí)可應(yīng)用“干體重”進(jìn)行估算（B2）。

推薦意見(jiàn)3：應(yīng)用握力等方法評(píng)定骨骼肌功能。有條件的單位可應(yīng)用CT或磁共振掃描，計(jì)算骨骼肌指數(shù)SMI（cm2/m2）來(lái)評(píng)定肌量。條件允許時(shí)可應(yīng)用生物電阻抗分析法（BIA）進(jìn)行人體組成評(píng)定（B1）。

推薦意見(jiàn)4：有條件的單位應(yīng)組建由臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、主管護(hù)士及臨床藥師參與的營(yíng)養(yǎng)支持小組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（B1）。

三、終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)支持治療及隨訪管理

（一）肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持治療及隨訪管理

1.營(yíng)養(yǎng)支持治療目的及目標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)支持治療指經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供適宜的營(yíng)養(yǎng)素的方法。其目的是使人體獲得營(yíng)養(yǎng)素保證新陳代謝正常進(jìn)行，抵抗疾病侵襲進(jìn)而改善患者的臨床結(jié)局，包括降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間等，使患者受益[43]。

對(duì)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良主要是蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)支持治療的首要目標(biāo)是達(dá)到能量和蛋白質(zhì)的目標(biāo)攝入量[44]。

2.能量和蛋白質(zhì)攝入

研究顯示，肝硬化患者24 h總能量消耗約是靜息能量消耗的1.3～1.4倍[45]。營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者每日建議攝入30～35 kcal/kg.d或1.3倍REE，以滿(mǎn)足代謝需求[9]。

蛋白質(zhì)攝入不足是肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素。充足的蛋白質(zhì)攝入避免了負(fù)氮平衡，對(duì)肝硬化患者預(yù)后有益[46]。建議肝硬化患者攝入蛋白質(zhì)1.2～1.5g/kg·d以維持氮平衡，降低肌肉減少發(fā)生率[9，47]。

臨床上普遍存在為預(yù)防肝性腦病發(fā)生或加重而限制蛋白質(zhì)攝入的現(xiàn)象。最近研究顯示，低蛋白質(zhì)飲食及由此導(dǎo)致或加重的肌少癥是肝硬化患者，包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（Transjugular intrahepatic portosystemic shunts，TIPS）術(shù)后患者發(fā)生肝性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[48]。關(guān)于蛋白質(zhì)來(lái)源，植物蛋白耐受性?xún)?yōu)于動(dòng)物蛋白[49]，同時(shí)可以攝入豐富的膳食纖維，可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)和通便，來(lái)預(yù)防或減輕肝性腦病。近期印度一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，將120例診斷為輕微肝性腦病的肝硬化患者，隨機(jī)分為營(yíng)養(yǎng)治療組（能量30～35 kcal/kg·d，植物蛋白 1.0～1.5 g/kg·d）和對(duì)照組（正常進(jìn)食），治療6個(gè)月，結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)治療組患者輕微肝性腦病恢復(fù)比例及生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，發(fā)生顯性肝性腦病的比例明顯低于對(duì)照組[50]。因此，輕度肝性腦病患者無(wú)需減少甚至禁止蛋白攝入，對(duì)于嚴(yán)重肝性腦病患者，可根據(jù)肝功能及肝性腦病等情況綜合判斷，酌情減少或短暫限制蛋白攝入，并盡早根據(jù)患者耐受情況逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目標(biāo)量。建議肝性腦病患者將每日蛋白質(zhì)攝入總量分散到多次進(jìn)餐（4～6次小餐）以改善耐受性[51]。

近年，超重或肥胖的肝硬化患者逐漸增多，尤其是在NAFLD相關(guān)肝硬化更為常見(jiàn)。研究顯示肥胖增加肝硬化不良預(yù)后的發(fā)生率，通過(guò)生活方式干預(yù)減重（≥5%～10%體重）可以改善肥胖肝硬化患者預(yù)后[52]。建議肥胖的肝硬化患者（干體重 BMI ＞30 kg/m2）能量攝入可減少至 25 kcal/kg·d，同時(shí)應(yīng)注意在減重過(guò)程中防止肌肉丟失，建議代償期肥胖肝硬化患者可增加蛋白質(zhì)攝入＞1.5 g/kg·d[53]，失代償期患者可根據(jù)血氨和肝性腦病等情況酌情調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。

3.支鏈氨基酸制劑的應(yīng)用

肝硬化患者的氨基酸失衡主要表現(xiàn)在支鏈氨基酸（Branched chain amino acid，BCAA）水平降低，芳香族氨基酸（Aromatic amino acids，AAA）水平升高，BCAA/AAA 比值下降。這種氨基酸失衡可能導(dǎo)致肝性腦病或其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與終末期肝病不良預(yù)后相關(guān)[47]。研究結(jié)果顯示，對(duì)經(jīng)口攝入蛋白不能耐受的患者給予BCAA制劑（0.25 g/kg·d）[53]，或不能耐受動(dòng)物蛋白的患者給予植物蛋白及BCAA制劑可以改善肝性腦病癥狀。一項(xiàng)meta分析對(duì)BCAA治療肝性腦病療效進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，BCAA治療可以改善肝性腦病癥狀，但是對(duì)肝硬化肝性腦病患者病死率無(wú)顯著影響[54]。

4.關(guān)于維生素和微量元素

終末期肝病患者，由于肝功能損傷導(dǎo)致食物攝入減少、吸收不良、儲(chǔ)備減少等原因，常存在維生素不足。B組維生素缺乏在終末期肝病患者尤其是在酒精性肝病患者中常見(jiàn)。酒精性肝病患者維生素B1缺乏可出現(xiàn)Wernicke’s腦病，為預(yù)防Wernicke’s腦病，在酒精性肝病患者應(yīng)用靜脈葡萄糖進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)給予補(bǔ)充維生素B1[8]。脂溶性維生素缺乏常見(jiàn)于膽汁淤積性肝病、酒精性肝病等。據(jù)報(bào)道約有88%的肝硬化患者存在維生素D缺乏，血清25（OH）D水平和MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分負(fù)相關(guān)，有條件的單位終末期肝病患者可檢測(cè)維生素D水平[55]。2018年EASL肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南建議，維生素D缺乏患者血清25（OH）D低于20 ng/ml時(shí)，可以口服補(bǔ)充維生素D，使血清25（OH）D達(dá)到30 ng/ml[9]。硒（Se）是一種重要微量元素，研究發(fā)現(xiàn)肝硬化時(shí)血清硒水平降低[56]，補(bǔ)充硒制劑可以通過(guò)降低免疫炎癥反應(yīng)等機(jī)制改善肝病病情[57]。研究顯示，伴有營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者常存在鋅（Zn）缺乏[58]，鋅缺乏可能在肝性腦病發(fā)病中發(fā)揮作用。但是補(bǔ)充鋅制劑后是否能夠改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尚有爭(zhēng)議[59，60]。由于很多維生素和微量元素的檢測(cè)在臨床尚未普及，目前終末期肝病維生素和微量元素水平的確切情況、補(bǔ)充維生素和微量元素后對(duì)疾病預(yù)后的改善情況均缺乏高質(zhì)量報(bào)告。但是推薦進(jìn)食不足的肝硬化患者，尤其是可能或確定營(yíng)養(yǎng)不良的患者，在有經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師的指導(dǎo)下，應(yīng)用復(fù)合維生素制劑，同時(shí)注意補(bǔ)充多種微量元素。

5.營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑選擇

營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑選擇的原則是：在胃腸功能允許情況下，患者獲取能量和營(yíng)養(yǎng)素的首要途徑是經(jīng)口飲食，經(jīng)口飲食攝入的能量和營(yíng)養(yǎng)素不能滿(mǎn)足需求時(shí)，可給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（Oral nutritional supplements，ONS），不宜經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充仍不能滿(mǎn)足需求時(shí)，可在充分評(píng)估消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)情況下，經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)口攝入和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

營(yíng)養(yǎng)支持小組（NST）制定肝硬化患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，并通過(guò)患者宣教等方式，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療方案進(jìn)行督導(dǎo)實(shí)施，可以提高存活率，改善生活質(zhì)量[61]。

由于肝糖原儲(chǔ)備能力下降，肝硬化患者饑餓10 h引起的代謝異常相當(dāng)于健康人饑餓2～3天的代謝狀態(tài)，所以當(dāng)肝硬化患者長(zhǎng)時(shí)間饑餓肝糖原儲(chǔ)備不足時(shí)，肌糖原動(dòng)員和脂肪酸氧化增加進(jìn)而導(dǎo)致肌肉減少。因此，避免長(zhǎng)時(shí)間空腹可以減少肝硬化患者肌肉消耗。已有多項(xiàng)研究顯示，夜間加餐可以改善氮平衡，提高生活質(zhì)量。meta分析結(jié)果顯示，夜間加餐可以提高RQ值，增加碳水化合物供能比例，提高白蛋白和膽堿酯酶水平[62]。夜間加餐可選擇以碳水化合物為主或富含BCAA的制劑，對(duì)預(yù)防骨骼肌減少、改善高氨血癥等有積極作用[63]。除夜間加餐外，日間加餐-少食多餐，將每日攝入能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素分至4～6次小餐，以避免長(zhǎng)時(shí)間饑餓狀態(tài)，可以促進(jìn)蛋白質(zhì)和能量吸收，有助于防止肌肉減少[51，64]。

住院期間不可避免會(huì)有一些檢查或治療需要較長(zhǎng)時(shí)間空腹，在預(yù)計(jì)空腹需要10 h以上時(shí)，可給予靜脈輸入葡萄糖以維持代謝需求[8]。預(yù)計(jì)3天不能進(jìn)食者，應(yīng)給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

輕度肝性腦病患者可耐受正常進(jìn)食者建議首選經(jīng)口進(jìn)食攝入熱量和其他營(yíng)養(yǎng)素。嚴(yán)重肝性腦病不宜或不能經(jīng)口進(jìn)食者，建議經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。食管胃底靜脈曲張不是經(jīng)鼻胃管或空腸管管飼的禁忌癥，但亦應(yīng)充分評(píng)估患者的凝血情況、消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充宏量和微量營(yíng)養(yǎng)素。葡萄糖供能占非蛋白能量不低于50%～60%，由于長(zhǎng)鏈脂肪乳長(zhǎng)期輸注可導(dǎo)致肝臟損傷和膽汁淤積，建議終末期肝病患者腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪乳（含有人體必需脂肪酸，且對(duì)肝功能影響?。┗蛑?長(zhǎng)鏈脂肪乳[65]（≤1 g/kg·d）[66]。密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)。

6.肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)隨訪管理

住院肝硬化患者經(jīng)篩查有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，以確定營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型及程度；診斷營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)療效。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)篩查無(wú)風(fēng)險(xiǎn)患者，住院期間建議定期復(fù)測(cè)。出院后門(mén)診隨訪期間，建議肝硬化患者尤其是失代償期患者注意監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

加強(qiáng)對(duì)肝硬化患者及家屬應(yīng)營(yíng)養(yǎng)宣教：對(duì)大多數(shù)肝病患者，除酒精外，沒(méi)有食物是絕對(duì)禁忌的，食物多樣化、攝入充足的能量和蛋白質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)素是非常重要的[9]。食物的外觀、口味、質(zhì)地、溫度，進(jìn)食時(shí)情緒等均影響經(jīng)口進(jìn)食攝入量[67]，鼓勵(lì)患者家屬根據(jù)患者個(gè)體飲食習(xí)慣調(diào)整，以促進(jìn)飲食攝入和營(yíng)養(yǎng)素的吸收；建議分餐至4～6餐，含夜間加餐，可酌情多攝入新鮮蔬菜和水果，減少食鹽攝入。注意監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)。有食管胃靜脈曲張患者及肝性腦病患者進(jìn)食注意事項(xiàng)應(yīng)具體咨詢(xún)醫(yī)師。

推薦意見(jiàn)5：營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持治療的基本目標(biāo)是攝入足夠的能量和蛋白質(zhì)。建議肝硬化患者每日能量攝入量30～35 kcal/kg·d或1.3倍REE。每日蛋白質(zhì)攝入1.2～1.5 g/kg·d（B1）。

推薦意見(jiàn)6：避免為預(yù)防肝性腦病而禁止或限制蛋白質(zhì)攝入；輕微肝性腦病患者可不減少蛋白質(zhì)攝入量；嚴(yán)重肝性腦病患者可酌情減少或短暫限制蛋白質(zhì)攝入，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目標(biāo)量。肝性腦病患者或蛋白質(zhì)不耐受患者可應(yīng)用BCAA制劑改善肝性腦病癥狀（B2）。

推薦意見(jiàn)7：進(jìn)食不足的肝硬化患者可在有經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師的指導(dǎo)下補(bǔ)充維生素和微量元素（C1）。

推薦意見(jiàn)8：肝硬化患者應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間饑餓狀態(tài)，分餐至4-6次小餐（三餐+3次加餐，含夜間加餐），可以促進(jìn)蛋白質(zhì)和能量吸收，有助于防止肌肉減少（A1）。

推薦意見(jiàn)9：經(jīng)口進(jìn)食不能滿(mǎn)足能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入需求時(shí)，應(yīng)給予經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，仍不能滿(mǎn)足需求時(shí)，建議評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、消化吸收功能、疾病情況（包括消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)）及耐受情況等因素，酌情給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)（C1）。

推薦意見(jiàn)10：對(duì)肝硬化患者尤其是失代償期患者定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定以確定營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型及程度。診斷營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療（C1）。

推薦意見(jiàn)11：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝硬化患者及家屬的營(yíng)養(yǎng)宣教，強(qiáng)調(diào)食物多樣化、攝入充足的能量和蛋白質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)素的重要性，鼓勵(lì)患者家屬根據(jù)患者個(gè)體飲食習(xí)慣調(diào)整，以促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)素的攝入和吸收（C1）。

（二）肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持治療及隨訪管理

1.營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)

對(duì)評(píng)定有營(yíng)養(yǎng)不良的肝衰竭患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的基本目標(biāo)是攝入足夠的能量和蛋白質(zhì)。肝衰竭患者病情復(fù)雜危重，變化快，不同病因、不同病情階段患者能量及營(yíng)養(yǎng)代謝差異很大[68]，因此，建議有條件的單位盡可能應(yīng)用間接能量測(cè)定法（代謝車(chē)）對(duì)代謝進(jìn)行監(jiān)測(cè)[9]，無(wú)法進(jìn)行代謝車(chē)測(cè)定的患者可應(yīng)用HB公示計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗，推算總能量需求。能量攝入目標(biāo)是1.3倍REE，或30～35 kcal/kg·d，每日蛋白質(zhì)攝入 1.2～1.5 g/kg·d[7]，應(yīng)根據(jù)患者耐受情況，逐步增加能量和蛋白質(zhì)攝入至目標(biāo)值。

2．營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑及方式

進(jìn)展期肝衰竭患者由于肝功能?chē)?yán)重異常、極度乏力、消化道癥狀明顯、胃腸道功能不全、肝性腦病、腹水等多種原因，經(jīng)口攝入能量和營(yíng)養(yǎng)素通常難以達(dá)到理想目標(biāo)。有條件的單位應(yīng)用代謝車(chē)進(jìn)行REE檢測(cè)，結(jié)合代謝情況、疾病嚴(yán)重程度、膳食攝入情況、飲食習(xí)慣等，由營(yíng)養(yǎng)支持小組進(jìn)行綜合評(píng)定，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案并督導(dǎo)實(shí)施，可以提高患者能量及蛋白攝入量，使更多患者達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)。首先接受飲食指導(dǎo)，包括分餐及夜間加餐[69]、補(bǔ)充維生素和微量元素等，監(jiān)測(cè)患者能量及蛋白攝入，酌情調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或腸外營(yíng)養(yǎng)[33]。

肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持治療首選途徑是經(jīng)口進(jìn)食，必要時(shí)可以給予經(jīng)口或經(jīng)鼻胃管/空腸管管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[70]，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需求時(shí)，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)[16]。雖然腸外營(yíng)養(yǎng)可能增加感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但是也有研究顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)并未增加ICU患者病死率[71，72]，且可以更好達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)[73]。建議肝衰竭患者腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪乳或中/長(zhǎng)鏈脂肪乳[65]≤1 g/kg·d[66]，并且注意監(jiān)測(cè)肝功能等。

肝衰竭患者普遍經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素不足，可常規(guī)給予口服或靜脈補(bǔ)充多種維生素和微量元素。

急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭進(jìn)展期，由于肝細(xì)胞大量壞死，病情進(jìn)展迅猛，常合并多臟器功能衰竭。治療最重要的是穩(wěn)定新陳代謝和生命體征，促進(jìn)肝臟再生，預(yù)防或治療腦水腫。急性肝衰竭時(shí)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂，蛋白質(zhì)分解增多導(dǎo)致低蛋白血癥和高氨血癥，糖代謝受損常導(dǎo)致血糖異常和高乳酸血癥。經(jīng)評(píng)定有營(yíng)養(yǎng)不良的急性肝衰竭患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，在發(fā)病早期沒(méi)有明顯營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)的患者，應(yīng)根據(jù)疾病情況及膳食攝入情況評(píng)估，預(yù)計(jì)在短期內(nèi)可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的患者也應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者耐受情況，低劑量開(kāi)始，逐步增加能量和蛋白質(zhì)攝入，密切監(jiān)測(cè)血糖、血氨、乳酸、凝血等指標(biāo)。

3．營(yíng)養(yǎng)隨訪管理

低血糖在肝衰竭患者中常見(jiàn)并且與預(yù)后相關(guān)[74]，因此，肝衰竭患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖水平，積極防治低血糖或高血糖[7，8]。肝衰竭患者住院期間，建議定期評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持效果，必要時(shí)根據(jù)患者個(gè)體營(yíng)養(yǎng)攝入情況、疾病情況等酌情調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。應(yīng)注意在病情出現(xiàn)變化時(shí)，需再次評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以確定營(yíng)養(yǎng)因素在病情變化中的作用，必要時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。出院后肝功能恢復(fù)患者隨訪管理可參照肝硬化患者隨訪管理方案。

推薦意見(jiàn)12：肝衰竭患者可直接進(jìn)行詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，以確定營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型及程度。由營(yíng)養(yǎng)支持小組對(duì)肝衰竭患者進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案并督導(dǎo)方案實(shí)施（A2）。

推薦意見(jiàn)13：有條件的單位，建議應(yīng)用間接能量測(cè)定（代謝車(chē)）測(cè)定患者REE，根據(jù)患者疾病情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、消化吸收功能等綜合因素逐步達(dá)到每日1.3倍REE或30～35 kcal/kg.d的能量攝入，根據(jù)肝性腦病等情況，酌情給予逐步達(dá)到1.2～1.5 g/kg.d的蛋白攝入目標(biāo)（B1）。

推薦意見(jiàn)14：經(jīng)口攝入不足的肝衰竭患者，建議給予口服或靜脈補(bǔ)充多種維生素和微量元素（C1）。

推薦意見(jiàn)15：肝衰竭患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖水平，積極防治低血糖或高血糖（B1）。

推薦意見(jiàn)16：建議動(dòng)態(tài)評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，在病情出現(xiàn)變化時(shí)，需再次評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以確定營(yíng)養(yǎng)因素在病情變化中的作用，必要時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持治療方案（C1）。

（三）肝癌患者營(yíng)養(yǎng)支持治療及隨訪管理

1．目的和目標(biāo)

肝癌患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的是通過(guò)恰當(dāng)有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)或其他治療的耐受能力，減少治療過(guò)程中并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)支持的首要和基本目標(biāo)仍然是攝入目標(biāo)量的能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素。穩(wěn)定期肝癌患者建議能量攝入30-35 kcal/kg·d 或 1.3 倍 REE，蛋白質(zhì)攝入 1.2～1.5 g/kg·d以滿(mǎn)足代謝需求。進(jìn)展期肝癌患者酌情調(diào)整。

2.肝癌患者接受治療期間營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)

腫瘤進(jìn)展及腫瘤相關(guān)治療常導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化，進(jìn)而出現(xiàn)或加重營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步影響肝癌患者預(yù)后形成惡性循環(huán)[75，76]。不同肝癌患者接受營(yíng)養(yǎng)支持治療有各自的特點(diǎn)。

（1）關(guān)于接受肝癌切除術(shù)治療患者的營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或肌少癥將增加肝癌切除手術(shù)患者病死率[77]，建議術(shù)前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，遵循快速康復(fù)外科方案，包括術(shù)前調(diào)整進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后盡早進(jìn)食進(jìn)水等措施。術(shù)后早期經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素不足時(shí)，可酌情給予經(jīng)鼻胃管/空腸管管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不宜腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需求時(shí)可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，避免單純輸入葡萄糖[9]。

一個(gè)納入5項(xiàng)前瞻性RCT研究的meta分析，比較了肝部分切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的效果，結(jié)果顯示，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的，且與腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，并發(fā)癥發(fā)生率較低[78]。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持治療內(nèi)容，meta分析顯示，BCAA有助于肝癌治療后肝功能改善（主要是白蛋白水平）、腹水和水腫減少、生活質(zhì)量提高，但是對(duì)降低病死率和腫瘤復(fù)發(fā)等作用并不確切[79]。

（2）關(guān)于接受肝動(dòng)脈導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）或局部消融治療的肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持治療目的是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，提高對(duì)可能的多次治療的耐受性，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。研究顯示，夜間加餐或富含BCAA營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期應(yīng)用，可以促進(jìn)射頻消融治療或TACE治療后患者肝功能恢復(fù)[80][81]。

（3）關(guān)于接受有明顯胃腸道反應(yīng)的化療藥物、靶向藥物治療的肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持

多項(xiàng)研究顯示，伴有營(yíng)養(yǎng)不良的肝癌患者接受索拉菲尼等靶向藥物治療后，病死率高于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好患者[82，83]，因此，建議對(duì)準(zhǔn)備或正在應(yīng)用靶向藥物治療的肝癌患者密切監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有營(yíng)養(yǎng)不良的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

（4）關(guān)于肝癌維持治療患者的營(yíng)養(yǎng)支持

肝癌終末期患者臨終前，常處于極度低代謝狀態(tài)，正常能量和液體等物質(zhì)的輸入有可能進(jìn)一步加重代謝負(fù)擔(dān)，患者在生活質(zhì)量和疾病轉(zhuǎn)歸獲益均非常有限，因此，營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是在充分考慮患者疾病狀態(tài)、治療意愿及家屬理解情況下，選擇患者在生理和心理上最為舒適的進(jìn)食或干預(yù)方式[84，85]。

3.肝癌患者營(yíng)養(yǎng)隨訪管理

住院接受各種治療的肝癌患者，住院期間建議在治療前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，以判斷營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型及程度，有營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)患者監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)療效。肝癌治療后應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

出院后門(mén)診隨訪期間，建議定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型和程度、肝癌進(jìn)展情況、肝功能、下一步治療計(jì)劃等綜合因素制定包括營(yíng)養(yǎng)支持在內(nèi)的治療方案。

推薦意見(jiàn)17：有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的肝癌患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療（B1）。穩(wěn)定期肝癌患者每日能量和蛋白質(zhì)攝入量同肝硬化患者（詳見(jiàn)推薦意見(jiàn)5）；進(jìn)展期肝癌患者酌情調(diào)整（B1）。

推薦意見(jiàn)18：進(jìn)食不足的肝癌患者，可在有經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師指導(dǎo)下補(bǔ)充微量元素和維生素（C1）。

推薦意見(jiàn)19：肝癌終末期患者臨終前，營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)在充分考慮患者疾病狀態(tài)、治療意愿及家屬理解情況下，選擇患者在生理和心理上最為舒適的進(jìn)食或干預(yù)方式（C1）。

推薦意見(jiàn)20：肝癌患者接受外科手術(shù)、TACE、局部消融治療、放/化療或靶向藥物治療前、治療期間及治療后應(yīng)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（C1）。

（四）特殊患者的營(yíng)養(yǎng)支持及管理

1.肝硬化腹水限鹽患者的營(yíng)養(yǎng)支持

肝硬化腹水的治療包括限制鈉鹽攝入，應(yīng)注意限鹽可能導(dǎo)致食物口味改變等引起患者飲食攝入減少，導(dǎo)致能量及多種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入減少[86]。因此，建議限鹽過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，若膳食攝入減少或出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)酌情給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

2.肝硬化消化道出血患者的營(yíng)養(yǎng)支持

食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的消化道出血是肝硬化患者常見(jiàn)危重并發(fā)癥。由于經(jīng)口進(jìn)食會(huì)增加消化液分泌、促進(jìn)胃蠕動(dòng)、增加脾臟及門(mén)脈血流等，從而加重消化道出血，活動(dòng)性消化道出血期間常需要禁食禁水，但最后一次出血后24～48 h后應(yīng)根據(jù)大便顏色等情況，逐漸恢復(fù)經(jīng)口飲食：流食-半流食-軟食。禁食期間建議給予腸外營(yíng)養(yǎng)，注意熱量和多種營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充，密切監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、便潛血等。在逐漸恢復(fù)飲食過(guò)程中，能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不能滿(mǎn)足需求時(shí)，可根據(jù)個(gè)體情況給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

對(duì)于肝硬化伴有食管胃底靜脈曲張接受內(nèi)鏡下硬化治療的患者,治療后早期開(kāi)始強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療，有可能促進(jìn)內(nèi)鏡治療后局部損傷的愈合和血管閉塞,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及提高總體療效[87，88]。

3.酒精性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持

酒精性肝硬化營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題在臨床上較其他病因更為常見(jiàn)且突出，其主要原因是不健康的生活方式、對(duì)治療依從性差等[53，89]。酒精性肝硬化患者具體營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)及方法，可根據(jù)病情參考肝硬化或肝衰竭患者推薦意見(jiàn)。特別注意加強(qiáng)對(duì)這部分患者及家屬的宣教工作。遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格戒酒，進(jìn)行飲食和作息等生活方式調(diào)整，是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和疾病預(yù)后、提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。

4.終末期肝病接受肝移植患者的營(yíng)養(yǎng)支持

肝移植術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均增高，攝入能量和蛋白質(zhì)不足可增加移植等待期間病死率[90]。建議對(duì)等待肝移植的終末期肝病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定，有營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)可根據(jù)患者具體情況，酌情攝入能量30～35 kcal/kg·d，蛋白質(zhì)攝入1.2～1.5 g/kg·d[9]。

肝移植術(shù)后早期（12～24 h內(nèi)）酌情從低劑量開(kāi)始給予經(jīng)口飲食/管飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以減少感染等并發(fā)癥發(fā)生?；蚰c外營(yíng)養(yǎng)支持，密切監(jiān)測(cè)血糖、血氨、肝腎功能等。研究顯示肝移植術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)完全恢復(fù)需要很長(zhǎng)一段時(shí)間（至少1年以上）[53，91]，且肝移植后長(zhǎng)期存活者肥胖或代謝綜合征常見(jiàn)[92]。肝移植術(shù)后患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，無(wú)論體重是否降低均應(yīng)注意評(píng)估有無(wú)肌肉減少癥，必要時(shí)酌情給予營(yíng)養(yǎng)支持和生活方式干預(yù)[9]。

四、待解決的問(wèn)題及未來(lái)研究方向

關(guān)于終末期肝病營(yíng)養(yǎng)診斷和治療，在臨床實(shí)踐過(guò)程中仍存在諸多問(wèn)題，需要不斷探索和解決。

1.營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)等概念容易混淆；目前常用的篩查工具及評(píng)定方法大多為國(guó)外學(xué)者基于國(guó)外患者數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)制定，亟需開(kāi)發(fā)基于我國(guó)終末期肝病患者數(shù)據(jù)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具和評(píng)定方法。

2.我國(guó)地域遼闊，民族眾多，經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生發(fā)展水平不一，不同地區(qū)、不同民族飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)差異大，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)人口學(xué)資料不全。因此，需要肝病臨床專(zhuān)家、CDC專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)家等共同努力，不斷積累和完善相關(guān)資料。

3.終末期肝病患者病情重、并發(fā)癥多、病死率高、個(gè)體差異大，營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中混雜干擾因素眾多，對(duì)開(kāi)展臨床研究帶來(lái)困難。所以，更需要多中心、前瞻性、設(shè)計(jì)良好的高質(zhì)量臨床研究，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)科學(xué)研究工作。

4.我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科總體起步較晚、水平偏低、人員配備不足；營(yíng)養(yǎng)研究隊(duì)伍起點(diǎn)不高、規(guī)模很小、受重視程度不夠。營(yíng)養(yǎng)制劑尤其是適合肝病的制劑匱乏，臨床選擇明顯受限。以上問(wèn)題都將隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)與健康水平的發(fā)展，全社會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的重視，不同學(xué)科對(duì)肝病營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題認(rèn)識(shí)的提升而逐步得到解決。

終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)定、支持治療及隨訪管理流程圖

編委名單（按姓氏筆畫(huà)排序）：

于淑清 馬 雄 王鳳梅 王 磊 尤 紅 田德安

白文元 任 紅 華 鑫 莊 輝 劉玉蘭 李 軍

李 杰 楊云生 楊東亮 張大志 張 國(guó) 張欣欣

張躍新 陸 偉 陸倫根 陳 智 陳 煜 范建高

尚 佳 周新民 鄭素軍 孟慶華 南月敏 段鐘平

侯金林 袁平戈 賈繼東 徐小元 唐 紅 韓 英

韓 濤 謝渭芬 竇曉光 魏 來(lái)

編寫(xiě)秘書(shū)：孔 明