一種肛瘺保留括約肌新手術(shù)—側(cè)移黏膜瓣術(shù)（附視頻）

王浩 貢鈺霞 徐民民 李悠然 陳紅錦 谷云飛

直腸推移黏膜瓣術(shù)用于治療經(jīng)括約肌肛瘺和括約肌上肛瘺已在臨床上廣泛開展。該手術(shù)基本要領(lǐng)包括清除肛瘺的原始感染病灶，切除或搔刮瘺管并修補內(nèi)口，游離無張力帶血管蒂的黏膜瓣并覆蓋原內(nèi)口。近年文獻報道手術(shù)成功率為60%～86%［1-3］，不同中心的結(jié)果差異較大，術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率約為41%［4］。由于本術(shù)式不損傷肛門外括約肌，雖然理論上可以有效地避免肛門失禁，但因制作黏膜瓣時創(chuàng)傷較大，仍有不少研究顯示術(shù)后肛門功能有不同程度的下降［5-7］。為了避免手術(shù)并發(fā)癥并提高治愈率，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科設(shè)計了側(cè)移黏膜瓣術(shù)，用于治療肛瘺28例，與傳統(tǒng)的直腸推移瓣手術(shù)相比，顯示了令人滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

28例患者為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科2016年1月至2017年12月期間收治的明確診斷為肛瘺病例。納入標準：符合肛瘺診斷標準，年齡在15～75周歲之間，性別不限；患者及家屬對整個研究過程知情,并同意長期隨訪。排除標準：肛瘺合并結(jié)直腸良惡性腫瘤、直腸息肉、炎癥性腸病活動期或結(jié)核病等疾病者；依從性差，或為妊娠期、哺乳期的婦女；合并有心血管、肝腎疾病或嚴重造血異常疾病、精神病的患者；合并糖尿病、免疫系統(tǒng)異常的患者。其中男性23例，女性5例。平均年齡（35.3±13.1）歲。其中腺源性肛瘺16例，克羅恩?。–rohn's disease，CD）肛瘺12例。Parks分型：經(jīng)括約肌肛瘺22例，括約肌上肛瘺6例。具體臨床資料見表1。

表1 全組28例患者臨床資料

二、手術(shù)方法

所有患者在腰麻下采用俯臥折刀位，術(shù)者及一助各位于一側(cè)，麻醉下查體，行美蘭試驗，自外口注入美蘭，使瘺管組織染色，并確定內(nèi)口位置；銀質(zhì)球頭探針自外口探入，沿瘺管走行自內(nèi)口探出，動作勿暴力，以免形成假道，見圖1A；根據(jù)瘺管走行及內(nèi)外口位置設(shè)計切口，沿內(nèi)口向肛緣側(cè)做放射狀“梭形”切口，見圖1B；切除皮膚及皮下組織，暴露內(nèi)外括約肌及內(nèi)口，見圖1C；電刀沿一側(cè)切口銳性游離，制作黏膜瓣，包括黏膜、黏膜下層，見圖1D；在探針指引下自齒線至括約肌間溝切開內(nèi)括約肌，切除內(nèi)口，暴露內(nèi)外括約肌間隙并清除原始感染病灶，見圖1E；采用快薇喬可吸收縫線（4-0 Vicryl，美國強生）間斷縫合3～4針，修補內(nèi)括約肌缺損，見圖1F；擴大切除外口，沿瘺管走行將穿過外括約肌部分的瘺管充分搔刮，保留外括約肌的完整性，見圖1G；內(nèi)括約肌缺損修補后，采用薇喬可吸收縫線（3-0 Vicryl，美國強生），將充分游離的側(cè)方黏膜瓣與對側(cè)創(chuàng)緣間斷縫合固定，覆蓋原內(nèi)口及內(nèi)括約肌修補處，見圖1H；縮小創(chuàng)面，以利引流，自原外口置管引流，見圖1I。

三、手術(shù)前后比較指標

1.療效判定

痊愈：臨床癥狀及體征均消失，肛瘺愈合；未愈：癥狀及體征均無變化。

2. 肛門功能

手術(shù)前后肛門功能采用Wexner肛門失禁評分標準進行評價，分別從固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式改變等方面進行評價，從不為0分，很少為1分，有時為2分，經(jīng)常為3分，總是為4分；總分0分為正常，20分表示完全失禁。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計。定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

共28例患者成功行肛瘺側(cè)移黏膜瓣手術(shù)，手術(shù)過程順利。全組隨訪至2018年10月，隨訪10～33個月，8例患者復(fù)發(fā)，其中3例腺源性肛瘺，再次行本手術(shù)后痊愈；5例為克羅恩病肛瘺，復(fù)發(fā)后行松弛掛線引流，總瘺管治愈率82.1%。未發(fā)現(xiàn)黏膜瓣壞死及及肛門失禁等并發(fā)癥。術(shù)前Wexner肛門失禁評分（0.93±1.18）分，術(shù)后（1.04±1.14）分，手術(shù)前后相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.083，P＞0.05）。

討 論

復(fù)雜性肛瘺的治療仍存在挑戰(zhàn)性，手術(shù)需權(quán)衡肛門功能及肛瘺的治愈率，最佳的治療目標是在不損傷肛門功能的前提下治愈肛瘺。推移黏膜瓣手術(shù)具有保留外括約肌及封閉內(nèi)口的優(yōu)勢，而我們設(shè)計的側(cè)移黏膜瓣除上述優(yōu)勢之外，還具有損傷小、引流充分、血供良好等優(yōu)勢，尤其適用于CD肛瘺。

圖1 肛瘺側(cè)移黏膜瓣具體操作步驟。1A：行美蘭試驗，探針自外口探入，沿瘺管走行自內(nèi)口探出；1B：設(shè)計切口，沿內(nèi)口向肛緣側(cè)做放射狀“梭形”切口；1C：切除皮膚及皮下組織，暴露內(nèi)外括約肌及內(nèi)口；1D：電刀沿一側(cè)切口銳性游離制作黏膜瓣；1E：自齒線至括約肌間溝切開內(nèi)括約肌，切除內(nèi)口，暴露內(nèi)外括約肌間隙并清除原始感染病灶；1F：間斷縫合修補內(nèi)括約肌缺損；1G：切除外口，搔刮瘺管，完整保留外括約??；1H：將充分游離的側(cè)方黏膜瓣與對側(cè)創(chuàng)緣間斷縫合固定，并覆蓋原內(nèi)口處及內(nèi)括約肌修補處；1I：縮小切口，自原外口置管引流

有研究顯示瘺管剔除或搔刮術(shù)對推移瓣手術(shù)復(fù)發(fā)率的影響并沒有差異［2］。瘺管剔除術(shù)較為費時，操作要求較高，尤其馬蹄形肛瘺更加難以處理。將瘺管從外括約肌剔除時不可避免地會形成損傷，有研究［5］顯示術(shù)后3個月肛門最大收縮壓（maximum squeeze pressure，MSP）出現(xiàn)明顯下降（208.8±91.5 vs.169.5± 75.0，P＜0.001），提示可能與外括約肌受損有關(guān)。而瘺管搔刮術(shù)簡單易行，對MSP無明顯影響，且具有相同的療效［2］，所以本組患者均采用瘺管搔刮術(shù)，最小化損傷并保證外括約肌的完整性，值得提出的是本組患者中有12例克羅恩病肛瘺，術(shù)后均未有肛門失禁的主訴及表現(xiàn)。制作黏膜瓣的技術(shù)對手術(shù)結(jié)果亦有影響，不包含肌肉組織的單純推移黏膜瓣血供差，易發(fā)生壞死，手術(shù)成功率低；包含肌層的推移黏膜瓣血供好，不易發(fā)生壞死，手術(shù)成功率高，但組織創(chuàng)傷大，易造成肛門功能損傷。本組手術(shù)采用側(cè)移黏膜瓣，不包含肌層，同樣有良好血供，對組織創(chuàng)傷小，肛門功能保護好，手術(shù)成功率更高，未發(fā)現(xiàn)有黏膜瓣壞死和肛門失禁等并發(fā)癥。

本中心認為手術(shù)成敗與既往手術(shù)史、吸煙及克羅恩病有關(guān)。肛周的持續(xù)掛線引流可以改善肛周組織的局部炎癥，為手術(shù)創(chuàng)造條件，使黏膜瓣在更有利的組織環(huán)境下愈合，可以提高推移瓣手術(shù)的成功率。有研究建議初次推移瓣手術(shù)失敗者可以考慮再次行此手術(shù)，Jarrar和Church［8］報道98例患者行直腸推移瓣手術(shù)，首次手術(shù)肛瘺愈合率為72%，失敗者再次行此手術(shù)，總成功率可達93%，也有類似研究得出相同的結(jié)論，認為再次手術(shù)可以提高總的治療成功率［9-10］。本組患者有3例復(fù)發(fā)者為腺源性肛瘺，初次手術(shù)治療失敗后再行側(cè)移黏膜瓣手術(shù)，在隨訪時間內(nèi)達到瘺管愈合。但再次手術(shù)也是手術(shù)失敗的高危因素，有研究證實推移瓣手術(shù)的成功率與既往手術(shù)次數(shù)呈負相關(guān)［11］。

由于吸煙可以減少黏膜的血供，對黏膜瓣修補手術(shù)有不利影響，可導(dǎo)致手術(shù)成功率降低［12-13］。Zimmerman等［14］報道了105例行直腸推移瓣患者，中位隨訪時間14個月，吸煙者手術(shù)成功率低于非吸煙者（60% vs. 79%）。本組患者中吸煙者9例，其中僅1例腺源性肛瘺復(fù)發(fā)，可能與病例數(shù)過少有關(guān)?？肆_恩病也是手術(shù)失敗的高危因素［15］，本組病例中克羅恩病肛瘺（12/28）及腺源性肛瘺（16/28）的總瘺管閉合率分別為58.3%（7/12）及81.3%（13/16），本組資料中CD肛瘺行側(cè)移黏膜瓣術(shù)后有較理想的愈合率，結(jié)果與其他文獻報道相仿［8］，且有一項針對CD肛瘺及腺源性肛瘺的包含35個研究1 654例患者的系統(tǒng)回顧結(jié)果與我們的研究結(jié)果相近（64.0% vs. 80.8%）［16］。在一項回顧性、非隨機的研究中證實腺源性高位肛瘺行掛線引流聯(lián)合推移瓣優(yōu)于LIFT手術(shù)［17］，有多中心的隨機試驗證實推移瓣及肛瘺栓在非CD肛瘺患者的愈合率及肛門評分方面并無差異，但在隨訪中位11個月的時間內(nèi)肛瘺栓復(fù)發(fā)率明顯高于推移瓣手術(shù)（71% vs. 50%）［18］。雖然CD肛瘺的復(fù)發(fā)難以預(yù)測［19］，且其閉合率低于腺源性肛瘺，結(jié)合其他學(xué)者［8］和我們中心的經(jīng)驗，在排除肛門直腸狹窄及炎癥的情況下，我們認為側(cè)移黏膜瓣手術(shù)可作為CD肛瘺患者一種理想的術(shù)式。

通過本中心的初步實踐，側(cè)移黏膜瓣手術(shù)取得了較好的療效，隨訪過程中未出現(xiàn)黏膜瓣壞死、肛門失禁等嚴重并發(fā)癥，雖然部分病例的隨訪時間不足1年，但所有復(fù)發(fā)病例均發(fā)生在術(shù)后6個月之內(nèi)，在之后的隨訪時間內(nèi)未見新的復(fù)發(fā)病例。有一項中位隨訪時間42個月的研究發(fā)現(xiàn)肛瘺復(fù)發(fā)的中位時間為5個月，手術(shù)1年后未有新的復(fù)發(fā)病例，與本研究的結(jié)果相似［20］。側(cè)移黏膜瓣手術(shù)能否有效提高CD肛瘺的遠期閉合率，減少CD肛瘺的復(fù)發(fā)及避免直腸切除，從而成為CD肛瘺確定性修復(fù)手術(shù)理想的手術(shù)方式之一，但尚需進一步多中心大樣本前瞻性的隨機對照研究來證實。

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