腸鏡用水溫度對(duì)注水法腸鏡影響的臨床分析

張慧超 楊幼林 牛思佳 尚國(guó)印 陳穎穎

腸鏡檢查是診斷和篩查直、結(jié)腸疾病的重要檢查方法。在中國(guó)，受經(jīng)濟(jì)條件限制，大多數(shù)患者選擇在清醒狀態(tài)下接受腸鏡檢查。所以，如何減輕行非麻醉腸鏡時(shí)患者的不適感覺受到內(nèi)鏡醫(yī)生的廣泛關(guān)注。哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院于2012年12月開始進(jìn)行注水式結(jié)腸鏡檢查的研究，并廣泛應(yīng)用于臨床工作中。注水式腸鏡檢查法（water infusion colonoscopy，WIC）能夠減輕患者的腹痛感，減少麻醉結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中麻醉及鎮(zhèn)靜藥物的需求［1-5］。有文獻(xiàn)報(bào)道，溫水的灌注有助于緩解結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中腸道的痙攣［6］，但在非麻醉腸鏡檢查過(guò)程中，水溫的差異對(duì)注水法腸鏡檢查的影響尚無(wú)比較。本實(shí)驗(yàn)研究不同溫度的腸鏡用水對(duì)非麻醉的注水法腸鏡的影響，完善對(duì)注水法腸鏡檢查的研究。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究為一項(xiàng)前瞻的單盲隨機(jī)對(duì)照研究，納入的對(duì)象來(lái)自于2017年8月至2018年2月門診因體檢行腸鏡檢查患者300例，隨機(jī)分為三組：注氣組（Air）100人；室溫水組（22 ℃）100人；加熱水組（38 ℃）100人。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究的入組標(biāo)準(zhǔn)為18～80歲的門診患者，同意并有能力簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸道準(zhǔn)備差，波士頓評(píng)分小于8分的患者；②既往有腸道切除手術(shù)史或因任何疾病無(wú)法到達(dá)回盲部的檢查者；③高齡、患有嚴(yán)重心、腦血管疾病，不能耐受檢查或有其他結(jié)腸鏡檢查禁忌證者；④溝通和理解能力有障礙者；⑤近兩周使用過(guò)激素類藥物者；⑥不同意進(jìn)行非麻醉的注水式結(jié)腸鏡檢查者。

三、檢查方法

（一）結(jié)腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備

在檢查前1～2日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，如有長(zhǎng)期便秘者，請(qǐng)?zhí)崆?～3天口服乳果糖、果導(dǎo)片等緩瀉劑進(jìn)行導(dǎo)瀉，并確保準(zhǔn)備檢查前1天腸道已通暢。檢查當(dāng)天腸道清潔方法：檢查當(dāng)天禁食，取兩袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（68.56 g/袋）溶解在2 000 mL溫水中，充分溶解后于預(yù)約檢查時(shí)間前4小時(shí)開始口服，在1～2小時(shí)內(nèi)口服完（若有嘔吐，給予對(duì)癥處理并再等量加服），若無(wú)排便反應(yīng)，可加服聚乙二醇電解質(zhì)溶液或溫水；至患者排清水樣便即可。

（二）注水式結(jié)腸鏡檢查操作步驟

研究人員按隨機(jī)編號(hào)將入組患者隨機(jī)分配到三組中，檢查開始前，記錄基本信息：姓名、性別、年齡、身高、體重、文化程度、檢查目的、第幾次檢查、手術(shù)史等。由三名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生隨機(jī)進(jìn)行單人腸鏡操作（注氣腸鏡完成例數(shù)、注水腸鏡完成例數(shù)均大于2 000例）。注氣組采用注空氣尋腔進(jìn)鏡，直至到達(dá)回盲部。注水組進(jìn)鏡過(guò)程中，關(guān)閉主機(jī)注氣泵，連接并打開單向負(fù)壓吸引注水泵，利用注水尋腔進(jìn)鏡，由操作醫(yī)生判定進(jìn)鏡過(guò)程中到達(dá)回盲部的時(shí)間，結(jié)腸鏡經(jīng)肛門插入后，開始計(jì)時(shí)，進(jìn)鏡過(guò)程中，利用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者的腹痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，從患者第一次感到疼痛開始評(píng)估，每隔2 min，重復(fù)評(píng)估一次，直至結(jié)腸鏡先端部到達(dá)回盲部，取腹痛評(píng)分最高值作為記錄值。采用波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分法評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)確情況，體位變化和腹部按壓等輔助手段可根據(jù)操作醫(yī)生的判斷按需給予。退鏡過(guò)程觀察腸道病變，記錄退鏡時(shí)間（退鏡過(guò)程中觀察腸道病變的時(shí)間，不包括取病理的時(shí)間），操作結(jié)束后，詢問(wèn)患者必要時(shí)再次行結(jié)腸鏡檢查的意愿，滿意度等問(wèn)題。以到達(dá)回盲部時(shí)間不大于900 s為成功標(biāo)準(zhǔn)。本試驗(yàn)的首要指標(biāo)為患者的腹痛評(píng)分（VAS）。次要指標(biāo)包括：檢查成功率、到達(dá)回盲部時(shí)間、退鏡時(shí)間、息肉的檢出率、再診意愿、體位變化及腹部按壓。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

患者腹痛評(píng)分比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。檢查成功率比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。試驗(yàn)所得計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；若不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

三組性別、年齡、BMI及腹部手術(shù)史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。三組患者腹痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；注氣組腹痛評(píng)分明顯高于注水組（H=51.380，P＜0.05），室溫水組與加熱水組腹痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。三組成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組達(dá)回盲部時(shí)間和退鏡時(shí)間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，注氣組明顯快于注水組（H=31.710，14.485；P＜0.05），室溫水組與加熱水組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組再診意愿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，注水組明顯高于注氣組（χ2=10.586，P＜0.05），室溫水組與加熱水組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組息肉檢出率、體位變化和腹部按壓的頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3。

討 論

腸鏡檢查過(guò)程中患者的腹痛是影響腸鏡檢查依從性的主要因素，如何減少檢查過(guò)程中患者的腹痛感一直是腸鏡檢查改良的焦點(diǎn)［7］。本試驗(yàn)研究結(jié)果表明，注水法腸鏡檢查能夠顯著降低患者的腹痛情況，提高患者的再診意愿。傳統(tǒng)注氣法腸鏡常常會(huì)出現(xiàn)過(guò)度注氣，引起腸管的過(guò)度延伸，導(dǎo)致腸管成角、成袢，繼續(xù)進(jìn)鏡可能引起腸管的過(guò)度牽拉，甚至造成腸管穿孔、腸系膜損傷等并發(fā)癥［10-11，16］。而注水法腸鏡檢查對(duì)腸管延伸影響小，水的重力作用能夠使乙狀結(jié)腸伸直，使腸鏡易于通過(guò)左半結(jié)腸［2-3］，減少成角、成袢的幾率，注水組患者腹痛減輕與操作過(guò)程中易于通過(guò)乙狀結(jié)腸以及沒(méi)有過(guò)度牽拉腸系膜有關(guān)，因腹痛減少，從而提高患者對(duì)腸鏡操作的滿意度［13］。Church等［6］設(shè)計(jì)了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，對(duì)69例注氣法腸鏡采用注溫水處理腸管痙攣有效，但患者對(duì)于麻醉藥物的需求和結(jié)腸鏡檢查操作的時(shí)間并無(wú)差異。本實(shí)驗(yàn)在患者清醒狀態(tài)下，采用注水法進(jìn)鏡，比較室溫水組與加熱水組腹痛評(píng)分結(jié)果無(wú)顯著差異；即結(jié)腸鏡用水溫度的升高不能減少非麻醉的注水法腸鏡檢查的患者的腹痛感。這與Church的實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不矛盾。Church的實(shí)驗(yàn)是在按需給予麻醉藥物和注氣法腸鏡的前提下，適當(dāng)注入溫水用以緩解腸道痙攣，意在減少操作過(guò)程中胰高血糖素和莨菪堿等藥物的應(yīng)用，從而節(jié)約操作成本；而本實(shí)驗(yàn)操作方法與其不同，注水法腸鏡完全依靠注水進(jìn)鏡，并且無(wú)麻醉及鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，本實(shí)驗(yàn)更側(cè)重于在注水法腸鏡下水溫對(duì)患者的腹痛感這一復(fù)雜的主觀感覺的影響［12］。Lee等［8］對(duì)175例按需麻醉的注水腸鏡檢查的研究表明，溫水不能減少患者在檢查過(guò)程中對(duì)麻醉及鎮(zhèn)靜藥物的需求。Lee 主要是針對(duì)患者對(duì)麻醉藥物的需求進(jìn)行研究，而本實(shí)驗(yàn)是針對(duì)非麻醉患者的研究，由于經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療保險(xiǎn)等限制，非麻醉的結(jié)腸鏡檢查更為符合我國(guó)國(guó)情，而本實(shí)驗(yàn)更傾向于對(duì)在無(wú)麻醉及鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用下的患者的腹痛感的研究，能夠更真實(shí)、客觀地反映患者的腹痛感覺。

本實(shí)驗(yàn)考慮門診工作量及工作效率問(wèn)題，規(guī)定達(dá)回盲部時(shí)間大于900 s為失敗，結(jié)果顯示三組患者的成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；這個(gè)結(jié)果證明注氣組與注水組的成功率無(wú)差別，亞組分析顯示，水溫的變化不會(huì)影響注水式結(jié)腸鏡檢查的成功率，這與Lee和Falt等人的觀點(diǎn)不謀而合［7-9］。注水法不會(huì)降低腸鏡檢查的成功率，這一發(fā)現(xiàn)有利于推廣注水法腸鏡的應(yīng)用。達(dá)回盲部時(shí)間是評(píng)價(jià)結(jié)腸鏡檢查操作是否合格的重要標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)注氣式結(jié)腸鏡檢查，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生的腸鏡操作時(shí)間大約在4～10 mins之間［12］。對(duì)于到達(dá)回盲部時(shí)間，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示三組間有差異（P＜0.05），注氣組明顯快于注水組，而室溫水組與加熱水組間無(wú)顯著差異。注水式結(jié)腸鏡進(jìn)鏡過(guò)程中由于采用注水尋腔的方法，視野較注氣法相對(duì)模糊，分辨腸腔及反復(fù)抽吸腸道內(nèi)過(guò)量的水會(huì)延長(zhǎng)到達(dá)回盲部時(shí)間［14-15］。另外，腸道準(zhǔn)備情況也是影響注水法達(dá)回盲部時(shí)間的重要因素之一［17-18］。因此，本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)之初就排除了波士頓評(píng)分小于8分的患者，控制了這一影響因素。本試驗(yàn)的腸鏡操作由三名技術(shù)穩(wěn)定的內(nèi)鏡醫(yī)生行單人腸鏡操作法進(jìn)行，一定程度控制了技術(shù)上的偏倚。

表1 基本信息三組比較結(jié)果

圖1 三組患者腹痛評(píng)分的直方圖

息肉檢出率是評(píng)價(jià)內(nèi)鏡操作質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。影響息肉檢出率的因素有很多，醫(yī)生的技術(shù)水平、退鏡時(shí)間以及腸道的準(zhǔn)備等［19］。本實(shí)驗(yàn)納入患者為波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分大于7分的患者，排除了腸道準(zhǔn)備差對(duì)實(shí)驗(yàn)的干擾；三位內(nèi)鏡醫(yī)生單人腸鏡操作技術(shù)水平相近，排除了醫(yī)生技術(shù)水平引起的偏倚；雖然有文獻(xiàn)指出退鏡時(shí)間延長(zhǎng)有助于提高息肉檢出率［20］，本實(shí)驗(yàn)注水組退鏡時(shí)間長(zhǎng)于注氣組，但我們認(rèn)為這一結(jié)果并不是注水法腸鏡退鏡過(guò)程有效觀察時(shí)間更長(zhǎng)，而是由于注水法腸鏡退鏡過(guò)程需要費(fèi)時(shí)抽吸腸腔內(nèi)殘留的水導(dǎo)致的。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：注水法息肉檢出率與注氣法無(wú)差別，且不同水溫對(duì)息肉檢出率無(wú)影響。另一些研究者認(rèn)為注水法相較注氣法能夠提高息肉檢出率［15］，其原因可能是由于各個(gè)內(nèi)鏡中心醫(yī)生操作水平不同、內(nèi)鏡性能差異以及腸道清潔程度等諸多因素導(dǎo)致的［21-22］。三組腹部按壓與體位變化無(wú)顯著差異，盡管注水法相對(duì)注氣法操作簡(jiǎn)單，能夠減少腹痛，但不能減少輔助手法的應(yīng)用，且水溫的變化不會(huì)影響注水組輔助手法的實(shí)施情況，本中心認(rèn)為，腹部按壓與體位變化的應(yīng)用和內(nèi)鏡醫(yī)生的操作習(xí)慣有很大關(guān)系。

表2 主要指標(biāo)及次要指標(biāo)三組比較結(jié)果

表3 腹痛評(píng)分及達(dá)回盲部時(shí)間三組組間比較結(jié)果分析

本實(shí)驗(yàn)是一個(gè)單中心研究，僅能反映本醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心注水腸鏡研究情況。且實(shí)驗(yàn)對(duì)象為常規(guī)體檢患者，雖然一定程度上控制了由于腸道病變引起的差異，對(duì)于不同腸道病變，水溫是否會(huì)影響其注水式結(jié)腸鏡檢查的過(guò)程需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在非麻醉腸鏡檢查中，注水法雖然能夠減輕患者腹痛，提高患者滿意度，但與注氣法相比會(huì)延長(zhǎng)操作時(shí)間，腸鏡用水溫度的升高對(duì)腹痛評(píng)分、達(dá)回盲部時(shí)間、再診意愿、檢查成功率、息肉的檢出率、體位變化及腹部按壓等無(wú)影響。因此，對(duì)于篩查患者而言，在行非麻醉注水腸鏡時(shí)，結(jié)腸鏡用水不需要加熱。