基于一種螺紋擴肛器的超低位直腸癌精準保肛（PPS）手術(shù)

莊成樂 張現(xiàn)中 劉騫 劉忠臣

直腸癌是目前最常見的消化道惡性腫瘤之一，其中低位及超低位直腸癌所占比例較大［1-2］。近年來，我國直腸癌發(fā)病及死亡例數(shù)均有上升趨勢，且愈發(fā)趨于年輕化［3］。如何在保證根治的前提下，盡量減少超低位直腸癌患者的手術(shù)創(chuàng)傷、保存其肛門功能，避免永久性造口、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，一直是該領(lǐng)域研究的熱點與難點［4］。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery, NOSES）是一種借助常規(guī)微創(chuàng)設(shè)備，經(jīng)人體自然腔道（如肛門）取出標本的手術(shù)方式，其在安全切除腫瘤、不增加手術(shù)難度及術(shù)后肛門失禁等并發(fā)癥的前提下，可避免腹部輔助切口，具有良好的微創(chuàng)優(yōu)勢，近期在我國得到廣泛的推廣普及［5-6］。在超低位直腸癌NOSES術(shù)中，腸管斷端的吻合重建一直是關(guān)鍵的技術(shù)難點，使用吻合器進行吻合重建時，因手術(shù)部位操作空間狹窄，往往吻合難度較大，且吻合時可能會造成腸管的多余切除［7］。而手工進行腸管斷端吻合重建時，往往需要借助特殊的設(shè)備和器械輔助，如特制肛門手術(shù)拉鉤、單孔腹腔鏡等，對器械要求相對較高［8-9］。應(yīng)用新型透明螺紋擴肛器完成超低位直腸癌精準保肛（precision functional sphincter-preserving surgery，PPS）NOSES術(shù)，在無需上述特殊器械輔助的同時，可在直視下安全地完成腫瘤的精準切除和腸管斷端的手工吻合，可操作性強且經(jīng)濟實用。本文納入超低位直腸癌5例，觀察應(yīng)用新型透明螺紋擴肛器直視下參與完成超低位直腸癌PPS手術(shù)的圍手術(shù)期指標，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年5月～2018年6月上海市第十人民醫(yī)院胃腸外科治療的超低位直腸癌患者5例為研究對象。納入標準：患者確診為超低位直腸癌（距肛緣＜5 cm）且未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：肛門狹窄或損傷史者；已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤者；嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；凝血功能異常者；嚴重高血壓、糖尿病且病情控制欠佳者；意識障礙或精神疾病患者?；颊咝詣e皆為男性，平均年齡（70.82±11.15）歲，平均BMI（25.52±2.30）kg/m2，術(shù)前平均CEA（2.76±0.69）ng/L，術(shù)前平均CA19-9（14.58±7.10）ng/L，腫瘤下緣距肛緣平均距離（3.52±1.41）cm，腫瘤平均直徑（3.13±1.20）cm，腫瘤病理學分期T1～T2者4人，分期為T3者1人。病理類型為高分化腺癌者3例，中分化腺癌者1例，低分化腺癌1例。

二、手術(shù)方法

手術(shù)前一晚進行機械性腸道準備，以減少術(shù)區(qū)污染。手術(shù)常規(guī)全身麻醉，氣管插管，采用改良截石體位，安爾碘Ⅲ腹會陰部術(shù)野消毒，鋪無菌巾單。手術(shù)分為經(jīng)腹和經(jīng)會陰操作兩部分先后開展手術(shù)。經(jīng)腹操作時采用五孔法實施腹腔鏡手術(shù)，首先在臍上1 cm處做1.0 cm左右小切口，逐層切開進腹，置入10 mm Trocar，接CO2建立人工氣腹，維持腹腔二氧化碳灌注壓8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。建立觀察孔后常規(guī)探查腹腔，再次確認有無遠處轉(zhuǎn)移。隨后分別于右側(cè)腹直肌旁、右下腹、左側(cè)腹直肌外側(cè)及左側(cè)肋緣下分別做兩處5 mm及兩處12 mm小切口，分別置入Trocar。然后用超聲刀沿腹主動脈表面間隙切開，顯露腸系膜下血管根部，距離血管根部約1.5 cm，用Hem-o-lok及可吸收夾夾閉。沿Toldt's間隙分離乙狀結(jié)腸外側(cè)系膜，注意保護左側(cè)輸尿管及生殖血管，直至將乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸完全游離。后繼續(xù)沿Toldt's間隙分離骶前及直腸兩側(cè)間隙，并切斷肛尾韌帶直至盆底肌裂孔。沿腹膜反折處切開直腸前壁，充分顯露精囊腺后，切開Denonvilliers筋膜，向下游離至前列腺中段，肛指檢查分離超過腫瘤位置后，終止腹部手術(shù)，轉(zhuǎn)為經(jīng)肛手術(shù)。經(jīng)肛手術(shù)操作時，術(shù)者坐在患者兩腿之間，選擇合適型號的自制新型透明螺紋擴肛器，石蠟油潤滑后螺旋插入肛門進行擴肛（圖1），充分擴肛后卸下內(nèi)芯（圖2），經(jīng)透明螺紋擴肛器在開放直視下進行操作，在距腫瘤下緣約1 cm處，以超聲刀環(huán)形全層切開直腸壁（圖3），與腔內(nèi)會師。會合后從肛內(nèi)拖出腸管，切除距腫瘤上緣約10 cm腸管后移除標本（圖4），保證吻合口無明顯張力后在腸管內(nèi)塞入安爾碘棉球撐托腸管斷端，經(jīng)肛門回納腸管后用3-0可吸收縫線通過新型透明螺紋擴肛器在直視下將乙狀結(jié)腸殘端與肛管進行手工吻合（圖5）。確保吻合良好、無活動性出血后退出新型透明螺紋擴肛器，凡士林紗布填塞創(chuàng)面，至此會陰組手術(shù)結(jié)束。腹部組常規(guī)完成其他操作。

三、觀察指標

收集患者的基本信息以及圍手術(shù)期相關(guān)指標及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后3個月進行隨訪，采用Wexner及Vaizey量表評價患者術(shù)后肛門功能，其中Wexner量表評分包括五部分，總分20分，Vaizey量表評分包括七部分，總分24分，量表的分值越高代表肛門功能越差。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理分析，計量資料用平均數(shù)±標準差（x±s）表示；計數(shù)資料以例數(shù)表示。

結(jié) 果

5例患者均順利完成超低位直腸癌精準保肛NOSES手術(shù)，患者的平均手術(shù)時間為（217.01±37.75）min， 平 均 術(shù) 中 出 血 量 為（108.32±53.15）mL，平均術(shù)后住院時間（6.34±1.72）天。5名患者術(shù)后均未發(fā)生腹腔感染、吻合口漏等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后3月時肛門功能評分Wexner平均3分，Vaizey平均3分。

討 論

據(jù)2018年國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3和第5位［10］，發(fā)病率高達311～1 017/10萬，其中直腸癌約占56%～70%，在所有直腸癌中，低位及超低位直腸癌所占比例超過70%［11-12］。一般將腫瘤邊緣距肛緣＜5 cm（或距齒狀線＜3 cm）的直腸癌定義為超低位直腸癌［13-14］。超低位直腸癌的手術(shù)難度較大、并發(fā)癥相對較多［15］，以往傳統(tǒng)的治療方法往往需要挖除肛門（Mile's手術(shù)）并行腹壁永久性造口，對患者造成了巨大的身體和心理創(chuàng)傷，且嚴重影響了術(shù)后生活質(zhì)量［16］。因此，在根治超低位直腸癌的前提下，盡量減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷、保留肛門功能，對提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量尤其重要。

直腸癌NOSES術(shù)可通過肛門完成手術(shù)標本的取出，在腫瘤根治的前提下可避免腹部輔助切口，且手術(shù)快、創(chuàng)傷小、疼痛輕，符合外科醫(yī)生的微創(chuàng)理念，被形象地稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”，近期在臨床上得到廣泛推廣與應(yīng)用［5］。目前臨床上采用的NOSES經(jīng)肛操作器械，使用時存在容易造成肛門周圍黏膜損傷、手術(shù)視野暴露困難、難以精準切除腫瘤病灶等問題。本研究中所使用的自制新型螺紋擴肛器分為螺紋套管和管芯兩部分，采用分體式結(jié)構(gòu)設(shè)計，可根據(jù)患者具體情況個體化選擇合適型號。新型螺紋擴肛器利用套管的螺紋結(jié)構(gòu)通過旋轉(zhuǎn)方式從肛門置入，置入后穩(wěn)定性好、不易滑動，在避免造成肛門黏膜損傷的同時，其置入深度及角度可根據(jù)手術(shù)需求隨時調(diào)整，為術(shù)者提供了極佳的手術(shù)視野及操作空間，為超低位直腸癌病灶的精準切除及患者肛門功能的保護提供了極大的便利。

圖1 使用自制新型透明螺紋擴肛器進行擴肛。圖2 充分擴肛后卸下內(nèi)芯。圖3 經(jīng)透明螺紋擴肛器暴露病灶，在開放直視下環(huán)形全層切斷遠端腸管。圖4 與腹部操作平面會合后，將遠端結(jié)直腸拉出肛門，切除距腫瘤上緣10 cm腸管。圖5 回納腸管后在直視下行手工縫合吻合斷端。圖6 自制新型透明螺紋擴肛器

綜上所述，應(yīng)用自主研發(fā)的新型透明螺紋擴肛器完成超低位直腸癌PPS手術(shù)，可在避免腹部輔助切口、減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時，直視下完成腫瘤的精準切除及手工腸管斷端的吻合，在安全切除腫瘤的前提下極大限度地保留了患者的肛門功能。該方法可操作性強且經(jīng)濟實用，大大提高了超低位及狹窄骨盆直腸癌患者的保肛率及術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用，但上述結(jié)論仍需前瞻性、大樣本臨床研究進一步驗證。