多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治直腸癌伴腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一例

肖乾 任華 沈俐 王六紅 唐喆 蔡文 徐棟 袁瑛 張?zhí)K展 丁克峰

如何有效組合全身化療和局部治療手段如手術(shù)、放療及射頻消融治療制定個(gè)體化策略是晚期直腸癌治療的難點(diǎn)。本例患者初診為直腸癌合并腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療過(guò)程中出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診治后達(dá)到無(wú)瘤生存，本文就此例患者的診治過(guò)程進(jìn)行匯報(bào)。

一、病例資料

1. 主訴：

患者，男性，65歲，因“腹脹伴排便困難2月”于2018年4月12日收治入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科。

2. 入院評(píng)估：

一般情況：體質(zhì)指數(shù)（BMI）20.39 kg/m2，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0分，日?；顒?dòng)能力（ADL）評(píng)級(jí)I級(jí)，東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分0分，體表面積（BSA）：1.60 m2。

體格檢查：PS評(píng)分0分，血壓130/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮膚鞏膜無(wú)黃染，右側(cè)腹股溝可及腫大淋巴結(jié)，大小約1.5 cm×1.5 cm，固定，質(zhì)地硬，無(wú)明顯壓痛，心肺無(wú)殊，腹平軟，未及明顯腫塊，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾下界未觸及。

肛門(mén)指診：肛門(mén)外觀無(wú)殊，距肛約2 cm直腸右側(cè)壁可觸及腫物，質(zhì)地較硬，表面凹凸不平，活動(dòng)度差，退指指套染血。

3. 入院檢查：

血尿糞3大常規(guī)、肝腎功能、凝血譜、腫瘤標(biāo)志物等檢查發(fā)現(xiàn)以下異常：癌胚抗原（CEA）5.21 ng/mL，癌抗原（CA19-9）134.4 U/mL，前列腺特異性抗原7.82 ng/mL，游離型前列腺特異性抗原1.16 ng/mL。

電子結(jié)腸鏡檢查（圖1）：距肛1～2 cm可見(jiàn)一半球狀隆起，表面絨毛狀，大小1.2 cm，周?chē)梢?jiàn)較多靜脈曲張隆起；另距肛30 cm見(jiàn)一枚1 cm左右亞蒂隆起型息肉，予以摘除?；顧z病理提示為：（距肛1 cm）管狀腺瘤癌變，中分化腺癌；（距肛30 cm）：管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（圖2）。

圖1 初診電子結(jié)腸鏡檢查。圖示為直腸距肛2 cm糜爛出血腫物（箭頭所指）

右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除活檢病理：轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合免疫組化符合大腸癌轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果：CK7（＋），CK20（＋），CDX2（＋），Villin（＋），Muc-1（＋），Muc-2（-），Muc-5AC（-），Muc-6（-），NapsinA（-），TTF-1（-）。

圖2 腸鏡下活檢組織病理。圖示為直腸中分化腺癌（100×）

影像學(xué)評(píng)估：

直腸磁共振成像（MRI）（圖3）：

影像所見(jiàn)：DIS：腫瘤位于直腸下段，腹膜反折下，腫瘤長(zhǎng)度15 mm，腫瘤下級(jí)距肛下緣10 mm。A（肛管）：腫瘤穿透肛管內(nèi)括約肌，累及右側(cè)外括約肌。N（淋巴結(jié)）：右側(cè)腹股溝見(jiàn)1枚腫大淋巴結(jié)，短徑13 mm。直腸系膜區(qū)見(jiàn)2枚5 mm小淋巴結(jié)，環(huán)形強(qiáng)化。C（CRM，環(huán)周切緣）：直腸系膜筋膜（右側(cè)肛提肌上筋膜）見(jiàn)侵犯。E（EMVI，壁外血管侵犯）：未見(jiàn)壁外血管侵犯。

影像診斷：直腸下段癌（T4bN1M1），腫瘤距肛下緣10 mm，侵犯右側(cè)外括約肌及肛提肌，右側(cè)腹股溝見(jiàn)1枚腫大淋巴結(jié)，環(huán)周切緣（＋），未見(jiàn)壁外血管侵犯。

全腹部CT增強(qiáng)掃描：肝Ⅵ段細(xì)小低密度結(jié)節(jié)，考慮小囊腫，請(qǐng)隨訪；升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸腸壁水腫，請(qǐng)結(jié)合臨床；前列腺增生；盆腔少量積液。

胸部CT增強(qiáng)掃描：右肺尖小增殖灶。兩肺下葉及左肺上葉舌段少許纖維灶。兩側(cè)胸膜增厚。

診斷：直腸癌伴右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cT4bN1M1）。

二、第一階段MDT討論薈萃及診治經(jīng)過(guò)：討論時(shí)間：2018年4月26日

MDT討論目的：明確診斷和臨床分期，討論治療方案。

1. 王六紅副主任醫(yī)師（放射科）：閱讀患者直腸MRI DISTANCE檢查、全腹增強(qiáng)CT和胸部CT綜合評(píng)估如下：直腸下段癌，腫瘤距肛下緣10 mm，侵犯右側(cè)外括約肌及肛提肌，系膜內(nèi)見(jiàn)2枚直徑約5 mm環(huán)形強(qiáng)化淋巴結(jié)，環(huán)周切緣（＋）。右側(cè)腹股溝見(jiàn)1枚腫大淋巴結(jié)。全腹增強(qiáng)CT可見(jiàn)肝Ⅵ段細(xì)小低密度結(jié)節(jié)，考慮小囊腫，升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸腸壁水腫。肺部CT未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。影像學(xué)評(píng)估：cT4bN1M1。

圖3 初診直腸癌增強(qiáng)MRI復(fù)查。所示圖片箭頭分別為3A：T1WI增強(qiáng)矢狀位、3B：T2WI冠狀位、3C：DWI水平位、3D：T2WI水平位直腸下段腫物及3E：DWI水平位腹股溝腫大淋巴結(jié)

2. 任華主任醫(yī)師（大腸外科）：患者目前明確診斷直腸癌伴右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直腸癌及右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)病理活檢明確，腫瘤TNM分期為cT4bN1M1。直腸癌原發(fā)灶距肛僅1～2 cm，直接手術(shù)需行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)；右側(cè)腫大淋巴結(jié)雖已活檢切除，但仍需行右腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。患者目前便血癥狀不明顯，無(wú)穿孔及梗阻征象，建議先行直腸及右腹股溝區(qū)局部放療和全身化療，降低局部復(fù)發(fā)率，爭(zhēng)取腫瘤退縮，放療后6～8周再進(jìn)行手術(shù)治療。

3. 袁瑛主任醫(yī)師（腫瘤內(nèi)科）：患者直腸癌伴右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷明確，分期為cT4bN1M1，外科評(píng)估原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均可手術(shù)切除，故治療目標(biāo)應(yīng)為手術(shù)根治。參照NCCN指南及ESMO指南直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療方案，推薦先行術(shù)前直腸同步放化療?；颊咭话銧顟B(tài)良好，無(wú)明顯化療禁忌證，放療同時(shí)加用單藥卡培他濱或雙藥XELOX方案化療。

4. 沈俐副主任醫(yī)師（放療科）：患者直腸癌病理診斷明確，直腸MRI評(píng)估提示直腸腫塊侵犯右側(cè)肛提肌，直腸系膜內(nèi)見(jiàn)2枚明顯環(huán)形強(qiáng)化淋巴結(jié)，腫瘤局部分期為cT4bN1，直腸腫瘤局部無(wú)出血、穿孔及梗阻等急診手術(shù)指征，按照NCCN指南，直腸腫瘤局部有術(shù)前同步放化療指征?；颊哂覀?cè)腹股溝切除淋巴結(jié)活檢證實(shí)為腺癌轉(zhuǎn)移（M1），除常規(guī)照射直腸瘤床區(qū)外，盆腔腹股溝淋巴引流區(qū)亦需進(jìn)行放療。建議放療同時(shí)加用雙藥化療方案（XELOX），增加局部緩解率。放療后6～8周評(píng)估療效，再擬定下一步治療方案。

5. 丁克峰主任醫(yī)師（大腸外科）總結(jié)：結(jié)合團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)，患者目前診斷直腸癌伴右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明確，臨床分期為cT4bN1M1，腫瘤位置較低，侵犯括約肌，伴有右腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)及右腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)完全切除腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，因此治療目的為根治性治療。直腸腫瘤局部無(wú)出血、穿孔及梗阻等急診手術(shù)指征，先行直腸瘤床區(qū)及盆腔腹股溝淋巴引流區(qū)新輔助放療，同時(shí)加用XELOX方案新輔助化療，降低腫瘤分期及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，放療后6～8周評(píng)估療效，再?zèng)Q定進(jìn)一步手術(shù)方式。

三、第一階段后續(xù)治療

圖4 局部放化療后直腸癌增強(qiáng)MRI復(fù)查。所示圖片箭頭分別為4A：T1WI增強(qiáng)矢狀位、4B：T2WI冠狀位、4C：DWI水平位、4D：T2WI水平位直腸下段腫物及4E：DWI水平位腹股溝腫大淋巴結(jié)。對(duì)應(yīng)前片，箭頭所指直腸腫瘤及腹股溝淋巴結(jié)均明顯退縮

患者于2018年5月24日、2018年6月16日行XELOX方案化療2次（卡培他濱片1.5 g BID D1～14＋奧沙利鉑200 mg D1）并于2018年5月30日開(kāi)始行直腸瘤床區(qū)及盆腔腹股溝淋巴引流區(qū)放療6MV-X線DT57.5 Gy/25 F調(diào)強(qiáng)放療，按PGTV D95給量，PTV DT45 Gy/25 F，于2018年7月1日結(jié)束放療，后因Ⅲ度血液學(xué)毒性未繼續(xù)行化療。

治療后復(fù)查（1）：2018年8月（放療結(jié)束后7周）回院復(fù)查：

查體：PS評(píng)分0分，雙側(cè)腹股溝未及腫大淋巴結(jié)；肛門(mén)指診：肛門(mén)外觀無(wú)殊，距肛約2 cm右前壁可觸及僵硬直腸壁，占腸腔半圈，表面光滑，未及明顯腫塊，指套無(wú)染血。肛門(mén)鏡：直腸右前壁局灶黏膜散在出血點(diǎn)，未見(jiàn)明顯腫物。

直腸MRI（圖4）：直腸下段癌放療后，較前片（2018年4月19日）腫瘤明顯退縮，局部可疑少許殘留。

電子結(jié)腸鏡檢查（圖5）：直腸黏膜下段充血水腫，表面光滑，散在出血點(diǎn)，未見(jiàn)明顯腫瘤。

腹股溝淋巴結(jié)B超：雙側(cè)腹股溝未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。

全腹部CT：直腸癌放療后，局部腸壁增厚，請(qǐng)結(jié)合臨床；肝Ⅵ段、Ⅷ段低密度影，較前片（2018年4月16日）大致相仿，考慮不典型血管瘤可能，建議隨訪。網(wǎng)膜輕度增厚；

肝臟MRI（圖6）：肝Ⅷ段近膈頂處見(jiàn)小類(lèi)圓形結(jié)節(jié)灶，大小約6 mm，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化不明顯，建議短期隨訪；肝Ⅵ段斑點(diǎn)狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶，增強(qiáng)后動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門(mén)脈期及延遲期呈等密度，考慮小血管瘤；肝Ⅵ段長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，無(wú)強(qiáng)化，考慮小囊腫。

胸部CT：與前片（2018年4月15日）大致相仿。

腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）較前降低3.8 ng/mL、癌抗原（CA19-9）較前降低76.9 U/mL。

四、第二階段MDT討論薈萃及診治經(jīng)過(guò)：討論時(shí)間：2018年8月23日

MDT討論——同步放化療效果評(píng)估及下一步治療方案。

1. 王六紅副主任醫(yī)師（放射科）：患者直腸MRI顯示患者腸道原發(fā)病灶明顯退縮，肌層局部彌散受限，局部見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀DWI稍高信號(hào)影，不除外腫瘤殘余；腸系膜內(nèi)、腹股溝區(qū)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。仔細(xì)對(duì)比前片，2018年8月15日肝臟MRI可見(jiàn)肝Ⅷ段近膈頂處新發(fā)低密度影，不除外轉(zhuǎn)移，需密切隨訪。

圖5 放療后電子結(jié)腸鏡檢查。腸腔內(nèi)散在出血點(diǎn)，無(wú)明顯腫瘤證據(jù)，箭頭所示為白色瘢痕組織

2. 任華主任醫(yī)師（大腸外科）：患者經(jīng)局部放療聯(lián)合兩藥同步化療后直腸腫瘤較前明顯退縮，腹股溝區(qū)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，療效評(píng)價(jià)PR。患者化療耐受性較差，Ⅲ度血液學(xué)毒性，需要粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞治療，繼續(xù)化療對(duì)患者體力狀態(tài)影響較大。目前患者一般情況良好，可以耐受手術(shù)，治療目標(biāo)仍應(yīng)為手術(shù)根治，建議行“腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)＋腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后即使為病理完全緩解（pCR），也是值得手術(shù)的。

3. 沈俐副主任醫(yī)師（放療科）：患者低位直腸癌診斷明確，放療前腫瘤分期cT4N1M1，經(jīng)直腸野及右腹股溝區(qū)放療聯(lián)合雙藥同步化療兩周期?，F(xiàn)放療結(jié)束后7周，原發(fā)灶對(duì)同步放化療敏感性良好，雖未達(dá)到臨床完全緩解（cCR）標(biāo)準(zhǔn)，但MRI提示直腸腫瘤明顯退縮，腫瘤標(biāo)志物明顯下降。建議繼續(xù)觀察至放療后12周，同時(shí)輔以新輔助化療，待腫瘤進(jìn)一步退縮，密切隨訪影像評(píng)估肝臟及直腸病灶。建議行直腸腫塊多點(diǎn)穿刺活檢，評(píng)估腫瘤局部有無(wú)病灶殘留。

4. 張?zhí)K展教授（大腸外科）總結(jié)：該患者為低位直腸癌，初診臨床分期為cT4N2M1，經(jīng)同步放化療后，直腸腫瘤退縮明顯，但腫瘤局部仍有可疑殘留，且腫瘤標(biāo)志物未全部恢復(fù)正常水平，目前療效評(píng)估尚達(dá)不到cCR標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)價(jià)為PR，腫瘤臨床分期ycT0-2N0M0。建議行直腸腫物多點(diǎn)穿刺活檢，評(píng)估是否有腫瘤殘余?；颊吣壳盀榉暖熀?周，考慮原發(fā)灶仍有繼續(xù)退縮可能，且肝臟MRI所示低密度病灶不能除外轉(zhuǎn)移癌，暫不建議行手術(shù)治療，繼續(xù)XELOX方案兩藥化療，觀察至放療后12周，再次評(píng)估療效。

第二階段后續(xù)治療：

2018年8月24日XELOX方案化療一次，化療期間再次出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度血液學(xué)毒性；2018年9月16日因右大腿帶狀皰疹皮膚科住院治療兩周，停止化療。治療后復(fù)查（2）：2018年10月（放療結(jié)束15周）回院復(fù)查。

查體：PS評(píng)分1分，雙側(cè)腹股溝未及腫大淋巴結(jié)；肛門(mén)指診：距肛約2 cm右側(cè)壁可及近半圈質(zhì)硬腸壁，黏膜光滑，未及明顯腫塊，指套無(wú)染血。

直腸超聲造影及穿刺活檢：距肛門(mén)約2 cm處直腸右前壁可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，厚度約0.5 cm，CDFI示內(nèi)血流信號(hào)較豐富，病灶各期均呈低增強(qiáng)。穿刺活檢：腫塊處活檢2針，取樣長(zhǎng)度1.5 cm，取出2條約1.0 cm組織。

穿刺病理（圖7）：（腸壁腫塊穿刺標(biāo)本）平滑肌組織。

直腸MRI：盆底及肛管略水腫，T2信號(hào)略微增高，未見(jiàn)明確腫瘤，局部見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀DWI稍高信號(hào)影。盆腔及腹股溝見(jiàn)小淋巴結(jié)。較前片（2018年8月15日）大致相仿。

肝臟MRI（圖8）：肝Ⅷ段近膈頂處異常信號(hào)結(jié)節(jié)，較2018年8月19日增大，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能大；肝Ⅶ段小血管瘤；肝Ⅵ段小囊腫。

胸部CT：兩肺多發(fā)慢性炎癥伴纖維灶考慮，兩側(cè)胸膜稍增厚毛糙，較2018年8月14日檢查基本相仿。

腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）較前降低3.6 ng/mL、癌抗原（CA19-9）較前明顯升高至176.3 U/mL。

圖6 肝臟增強(qiáng)MRI。6A：T2WI，6B：T1WI增強(qiáng)；箭頭所示為新發(fā)小病灶，邊緣強(qiáng)化不明顯

圖7 直腸穿刺病理活檢。經(jīng)肛直腸超聲引導(dǎo)下穿刺瘢痕組織，未見(jiàn)明顯癌細(xì)胞（10×）

圖8 肝臟增強(qiáng)MRI檢查。8A：T2WI，8B：T1WI增強(qiáng)；箭頭所示病灶較前增大，邊緣強(qiáng)化

六、第三階段MDT討論薈萃及診治經(jīng)過(guò)：討論時(shí)間：2018年10月18日

MDT討論——再次評(píng)估直腸原發(fā)病灶及肝臟病灶，擬定下一步治療方案。

1. 王六紅副主任醫(yī)師（放射科）：患者原發(fā)灶MRI較前相仿，未見(jiàn)明顯腫瘤，但T2信號(hào)略微增高，局部見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀DWI稍高信號(hào)影，不能完全除外腫瘤殘余。腹股溝未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。2018年10月14日肝臟MRI提示8月份新發(fā)的肝Ⅷ段近膈頂處結(jié)節(jié)灶，增強(qiáng)后病灶邊緣強(qiáng)化，較2018年8月19日增大，考慮直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移。肝Ⅶ段及肝Ⅵ段病灶仍考慮為血管瘤和小囊腫。

2. 沈俐副主任醫(yī)師（放療科）：患者放療已結(jié)束15周，肛門(mén)指診和腹股溝查體未及明顯病灶、電子結(jié)直腸鏡下直腸黏膜光滑、穿刺活檢病理未見(jiàn)明顯腫瘤證據(jù)，但直腸MRI檢查仍不能完全除外腫瘤殘余，且腫瘤標(biāo)志物CA19-9較前顯著升高。按照cCR判斷的標(biāo)準(zhǔn)，直腸影像學(xué)評(píng)估陰性標(biāo)準(zhǔn)可疑達(dá)標(biāo)，所有升高腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)至正常的標(biāo)準(zhǔn)明顯未達(dá)到，但由于患者肝臟轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，可能導(dǎo)致腫瘤標(biāo)志物CA19-9升高，因此不能完全按照現(xiàn)有的五條標(biāo)準(zhǔn)來(lái)徹底否認(rèn)直腸局部腫瘤的cCR狀態(tài)。建議肝臟腫瘤局部治療后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物水平，可幫助進(jìn)一步確認(rèn)直腸腫瘤局部是否已cCR。

3. 任華主任醫(yī)師（大腸外科）：患者初診為低位直腸癌cT4bN1M1，經(jīng)局部放療聯(lián)合化療兩次結(jié)束后7周直腸腫瘤較前明顯退縮，療效評(píng)價(jià)PR；經(jīng)MDT討論后建議繼續(xù)觀察待腫瘤退縮，觀察期間再次予以XELOX方案化療一次，目前為放療結(jié)束15周，直腸腫瘤局部不排除cCR可能，但肝臟轉(zhuǎn)移明顯進(jìn)展?；颊呋熌褪苄圆?，每周期化療后均出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度血液學(xué)毒性，并因?yàn)槿砻庖吡Φ拖聦?dǎo)致帶狀皰疹而中斷腫瘤治療，繼續(xù)全身化療可能會(huì)進(jìn)一步加重毒副作用。肝臟轉(zhuǎn)移瘤為單發(fā)的腫塊，局部治療手段可以根治，達(dá)到NED（no evidence of disease）狀態(tài)，因此建議手術(shù)或者射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移瘤。直腸腫瘤局部暫不處理，觀察肝轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后CA19-9是否完全恢復(fù)正常，明確直腸腫瘤局部是否臨床完全緩解。

4. 袁瑛主任醫(yī)師（腫瘤內(nèi)科）：患者低位直腸癌初診cT4N1M1，前期經(jīng)放療同步XELOX方案化療2個(gè)周期，再序貫XELOX化療1個(gè)周期，直腸原發(fā)病灶和右腹股溝淋巴結(jié)接近c(diǎn)CR但是新發(fā)肝臟單個(gè)轉(zhuǎn)移灶。前期化療中骨髓抑制明顯，并出現(xiàn)帶狀皰疹。鑒于以上情況以及本人意愿對(duì)化療較為抗拒，雖然前期不太規(guī)律的XELOX化療中出現(xiàn)肝新發(fā)轉(zhuǎn)移灶并不能判斷為原發(fā)性耐藥，建議對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶局部手術(shù)或射頻治療。

5. 唐喆副主任醫(yī)師（肝膽胰外科）：患者肝臟轉(zhuǎn)移灶位于肝Ⅷ段近膈頂處，單發(fā)，大小約6 mm×6 mm，經(jīng)腹部US可以準(zhǔn)確定位。推薦手術(shù)切除或者射頻消融治療，均可達(dá)到局部根治目的。射頻治療創(chuàng)傷恢復(fù)快，對(duì)該患者直腸腫瘤后續(xù)治療干擾小，因此建議該患者行射頻消融治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝臟MRI及腫瘤標(biāo)志物。

6. 張?zhí)K展教授（大腸外科）總結(jié)：患者低位直腸癌，局部放療聯(lián)合XELOX方案全身化療后直腸腫瘤明顯退縮，直腸腫瘤MRI評(píng)估未見(jiàn)明顯腫瘤，穿刺未見(jiàn)明顯腫瘤證據(jù)，但CA19-9持續(xù)升高，腫瘤局部未完全達(dá)到cCR標(biāo)準(zhǔn)。CA19-9升高不排除肝臟Ⅷ段新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤所致，可能局部已經(jīng)cCR，建議肝臟轉(zhuǎn)移瘤局部根治后，術(shù)后復(fù)查CA19-9。如果CA19-9未恢復(fù)至正常水平，考慮直腸腫瘤局部仍有活性；若CA19-9恢復(fù)正常，則不排除直腸腫瘤局部已臨床完全緩解。肝臟轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)可切除病灶，考慮患者一般情況，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移病灶采取創(chuàng)傷盡可能小的局部處理方式，建議射頻治療。

七、 第三階段后續(xù)治療及隨訪

經(jīng)與患者及家屬充分溝通，患方選擇肝臟病損射頻消融術(shù)，原發(fā)灶及腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶隨訪觀察。2018年10月31日患者在全麻下行經(jīng)皮聯(lián)合腔鏡肝轉(zhuǎn)移瘤射頻消融術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)：B超探查肝Ⅷ段表面一枚大小約1.5 cm×1.5 cm低回聲結(jié)節(jié)，予B超引導(dǎo)下用傘狀射頻導(dǎo)管穿刺，定位滿意后展開(kāi)射頻消融針，消融2次，每次5 min。B超探查發(fā)現(xiàn)腫塊被高回聲覆蓋。置入腹腔鏡探查，腹腔內(nèi)未見(jiàn)腹膜等腫瘤播散灶，空腔臟器無(wú)損傷，肝Ⅷ段腫瘤表面呈凝固樣壞死，予射頻消融針直視下穿刺腫瘤表面部分，消融3次，每次4 min。

2018年11月16日癌胚抗原（CEA）3.6 ng/mL、癌抗原（CA19-9）76 U/mL。2018年12月7日癌胚抗原（CEA）3.4 ng/mL、癌抗原（CA19-9）41.1 U/mL。2018年12月14日肝臟MRI復(fù)查：（圖9）肝Ⅷ段轉(zhuǎn)移瘤射頻術(shù)后，腫瘤未見(jiàn)明顯存活，肝Ⅵ段小囊腫。2018年12月19日全身葡萄糖代謝顯像：（圖10）肝臟近膈頂稍低密度結(jié)節(jié)影，糖代謝不高，考慮治療后改變；直腸腸壁未見(jiàn)明顯增厚，糖代謝不高，提示局部未見(jiàn)明顯活躍腫瘤組織；右腹股溝區(qū)皮下糖代謝稍增高，考慮術(shù)后反應(yīng)。再次MDT討論后建議密切隨訪。

圖9 肝臟腫瘤射頻消融治療后肝臟增強(qiáng)MRI檢查。9A：T2WI，9B：T1WI，箭頭所示為射頻消融后腫瘤，無(wú)明顯影像學(xué)存活證據(jù)

八、回顧及點(diǎn)評(píng)

本次MDT討論患者初診為直腸腺癌伴右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cT4bN1M1）。該患者直腸原發(fā)灶無(wú)明顯便血、穿孔及梗阻癥狀，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶明確。當(dāng)時(shí)根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第七版，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為M1期。

圖10 PET-CT檢查。肝臟近膈頂稍低密度結(jié)節(jié)影，糖代謝不高；直腸腸壁未見(jiàn)明顯增厚，糖代謝不高

初次MDT討論，低位直腸腺癌，T分期T3以上，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，環(huán)周切緣陽(yáng)性，遵循NCCN指南有術(shù)前新輔助放化療指征。中低位直腸癌術(shù)前放化療，一為降低腫瘤分期，提高保肛幾率，二為降低局部復(fù)發(fā)率。就此患者而言，腫瘤距肛僅2 cm，放化療后亦很難有保肛機(jī)會(huì)，因此主要目的在于降低局部復(fù)發(fā)率。在經(jīng)過(guò)直腸瘤區(qū)及右腹股溝淋巴引流區(qū)放療同步XELOX方案化療結(jié)束7周后，直腸原發(fā)灶明顯退縮，但腫瘤局部仍有可疑殘留，且腫瘤標(biāo)志物未恢復(fù)正常水平，療效評(píng)估為PR，分期為ycT0-2N0M0。第二次MDT討論的焦點(diǎn)在于是否應(yīng)對(duì)直腸腫瘤進(jìn)行根治手術(shù)，考慮到退縮效果在放療結(jié)束后12周達(dá)到最大［1-2］，且肝Ⅷ段新發(fā)低密度占位不除外轉(zhuǎn)移癌，因此暫緩手術(shù)治療，繼續(xù)XELOX方案化療，等待腫瘤退縮，隨訪肝Ⅷ段病灶性質(zhì)。在患者接受第三次XELOX方案化療后，患者出現(xiàn)了帶狀皰疹而暫停了全身治療。放療后第15周隨訪后進(jìn)行了第三次MDT，此時(shí)直腸腫瘤MRI評(píng)估未見(jiàn)明顯腫瘤，穿刺未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，但CA19-9持續(xù)升高，肝Ⅷ段病灶明顯增大，因此討論聚焦于直腸局部腫瘤的療效評(píng)價(jià)［3-4］及肝轉(zhuǎn)移治療。除腫瘤標(biāo)志物未恢復(fù)正常外，其他四項(xiàng)指標(biāo)包括MRI、直腸指診、腸鏡、穿刺病理均為陰性，但CA19-9升高不排除肝臟Ⅷ段新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤所致，因此不排除直腸局部已經(jīng)cCR。患者肝臟轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)可切除病灶，考慮到前期治療對(duì)化療的耐受性以及本人意愿對(duì)化療較為抗拒，雖然前期不太規(guī)律的XELOX化療中出現(xiàn)肝新發(fā)轉(zhuǎn)移灶并不能判斷為原發(fā)性耐藥，建議對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶局部手術(shù)或射頻治療?；颊吒无D(zhuǎn)移病灶接受射頻消融術(shù)后CA19-9逐漸下降至正常水平，術(shù)后影像學(xué)評(píng)估肝轉(zhuǎn)移灶未見(jiàn)明顯存活，PET-CT進(jìn)一步確認(rèn)了患者的無(wú)瘤狀態(tài)。那么，患者直腸局部是否還需要進(jìn)行根治性手術(shù)［5］?還是采取Watch and wait的策略［6］?根治性手術(shù)在明顯降低患者生活質(zhì)量的同時(shí)，能否帶來(lái)總生存獲益?Watch and wait是否需要完成足夠的輔助化療，怎樣的隨訪間期和隨訪方式最合適［3，7］？這些都是我們需要進(jìn)一步思考的問(wèn)題。

（收稿日期019-05-18）