機器人與腹腔鏡在低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)的近期療效對比

朱小龍 閆沛靜 姚亮 王玉龍 劉文涵 杜斌斌 楊克虎 郭天康楊熊飛

括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）是一種保留括約肌的手術(shù)，對于低位直腸癌患者而言避免了永久性的造口，在過去二十年中，一些研究已經(jīng)表明了括約肌間切除術(shù)在技術(shù)和腫瘤學(xué)結(jié)果上是可行和安全的，并且取得了較好的臨床療效［1-2］。

前瞻性隨機實驗表明了腹腔鏡直腸癌手術(shù)腫瘤學(xué)的安全性［3］，和開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有腸功能恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕，住院時間短等特點［4-5］。然而，腹腔鏡手術(shù)仍然存在鏡頭不穩(wěn)、二維圖像等不足，進而限制了腹腔鏡ISR在治療低位直腸癌的應(yīng)用［6］。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci robotic surgical system）具備靈活精準的操作特性和高放大倍率的3D手術(shù)視野［7-8］，在多個領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［9-12］，文獻報道機器人手術(shù)在狹窄空間內(nèi)具有操作的精確性和準確性［13-15］。然而，較腹腔鏡，機器人ISR在治療低位直腸癌患者的效果如何，目前僅有較少的相關(guān)研究［16-17］。

因此本研究旨在比較機器人ISR和腹腔鏡ISR用于治療低位直腸癌患者手術(shù)的可行性及安全性。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2015年10月至2017年10月甘肅省人民醫(yī)院肛腸科確診為低位直腸癌并行機器人或者腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)患者的病例資料。其中機器人組37例，腹腔鏡組52例?；颊咝g(shù)前均行結(jié)腸鏡取活檢明確診斷，分期標準參考美國癌癥聯(lián)合委員會AJCC/國際抗癌聯(lián)盟UICC結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（第7版）［18］。納入標準：直腸癌臨床分期Ⅰ～Ⅱ期患者；符合腫瘤下緣距肛緣6 cm以下，或距齒狀線＜2 cm以上的超低位直腸癌診斷標準，術(shù)前括約肌功能正常，能完成提肛動作。排除標準：進展期及T4期患者，侵犯外括約肌或肛提肌，術(shù)前肛門功能差。所有患者術(shù)前均行直腸指診、電子腸鏡、病理活檢、腹腔盆腔CT、血清癌胚抗原等檢查。盆腔MRI明確局部浸潤深度并評估區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

二、手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)影像學(xué)的結(jié)果準確對腫瘤的位置、大小進行分析，手術(shù)前對患者進行禁食8 h、備皮、留置導(dǎo)尿管等。機器人組：患者取截石位，鏡頭孔A，機械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔C。鏡頭孔A：12 mm口徑，置于臍右上方3～4 cm處。機械臂操作孔R1：8 mm口徑，置于右側(cè)麥氏點。機械臂操作孔R2：8 mm口徑，置于左鎖骨中線，平鏡頭孔處。機械臂操作孔R3：8 mm口徑，置于左腋前線，平鏡頭孔處。助手孔C：A和R1之間。鏡頭孔位置相對固定，其余trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及術(shù)者習(xí)慣進行調(diào)整（見圖1）。手術(shù)步驟：（1）顯露術(shù)區(qū)：采用中間入路手術(shù)；（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動、靜脈，清掃淋巴結(jié)。先后于根部Hemo-lock夾閉并切斷動、靜脈（見圖2）；（3）游離側(cè)腹膜；（4）游離乙狀結(jié)腸；（5）游離降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲；（6）直腸周圍游離：從骶岬水平開始，在直腸上段系膜后方的疏松結(jié)締組織間隙，向前側(cè)、后側(cè)、外側(cè)銳性擴展外科平面至直腸后間隙。前側(cè)至直腸膀胱陷凹腹膜返折水平的直腸中段兩側(cè)，前壁沿鄧氏筋膜游離至前列腺水平。男性注意保護：精囊腺、前列腺和神經(jīng)血管束；女性注意保護：陰道壁和神經(jīng)血管束。后側(cè)：直腸后間隙內(nèi)向尾側(cè)擴展外科平面（見圖3），切斷直腸骶骨筋膜，進入肛提肌上間隙，銳性分離至肛提肌裂邊緣，并完成肛提肌裂孔邊緣直腸末端系膜的裸化。最后，切斷直腸后方的直腸尾骨韌帶（hiatal ligament）。外側(cè)：向兩側(cè)擴展直腸后間隙，切斷直腸側(cè)韌帶，直至游離至肛提肌裂孔。提起肛提肌右側(cè)邊緣恥骨直腸肌，沿著直腸縱肌表面向下銳性分離，當觀察發(fā)現(xiàn)到曲張的靜脈血管叢表明分離已經(jīng)到達齒狀線附近。同法分離直腸前、后、左側(cè)括約肌間隙（如圖4）。切緣距離腫瘤下緣常規(guī)＞2 cm；（7）標本的切除及結(jié)腸和肛管的吻合；（8）行預(yù)防性的回腸造口；（9）關(guān)閉切口。腹腔鏡組手術(shù)步驟和前文描述相似，步驟省略。

圖1 機器人戳卡的位置

三、觀察指標

1. 圍手術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、首次排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥：腸梗阻、吻合口漏。

2. 腫瘤學(xué)指標：腫瘤距遠端的距離、環(huán)周切緣陽性數(shù)、清掃淋巴結(jié)數(shù)量。

3. 費用指標：手術(shù)費、總費用。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計分析使用Stata 12.0軟件版本。連續(xù)變量以均數(shù)±標準差或中位數(shù)±四分位間距表示，使用t檢驗或非參數(shù)檢驗。分類變量以例數(shù)和百分比表示，并使用卡方或Fisher精確檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料對比情況

兩組患者年齡、性別、BMI、血型、距肛緣的距離等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、手術(shù)學(xué)指標

首次通氣時間機器人ISR組比腹腔鏡ISR組少2天（t=-11.01，P＜0.001），流質(zhì)飲食時間機器人ISR組比腹腔鏡ISR組少2天（t=-5.234，P＜0.001）、術(shù)后住院時間機器人ISR組少于腹腔鏡ISR組（P=0.001）；機器人組術(shù)中失血量多于腹腔鏡組（P=0.005）；機器人組與腹腔鏡組手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

三、腫瘤學(xué)指標

機器人組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與腹腔鏡組相當；機器人組腫瘤距遠端的距離大于腹腔鏡組（t=2.966，P=0.004），環(huán)周切緣陽性數(shù)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

四、術(shù)后并發(fā)癥及費用

機器人組術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏1例，腸梗阻2例；腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏2例，腸梗阻5例，兩組中并發(fā)癥患者均經(jīng)保守治療后痊愈，機器人組和腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生吻合口漏及腸梗阻的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）；機器人組總費用明顯高于腹腔鏡組（t=4.246，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機器人手術(shù)不僅可取得與開放手術(shù)相似的效果，更可顯著減少術(shù)中出血量、縮短住院時間及促進腸功能的恢復(fù)，因而受到胃腸外科臨床醫(yī)師的青睞［19］。本研究發(fā)現(xiàn)機器人ISR組和腹腔鏡ISR組在手術(shù)時間上沒有差異；對于術(shù)中失血量而言，機器人組多于腹腔鏡組；對于流質(zhì)飲食時間、首次排氣時間及術(shù)后住院時間，機器人ISR組明顯少于腹腔鏡ISR組；然而，機器人ISR組的費用高于腹腔鏡ISR組。

圖2 機器人裸化腸系膜下動脈 圖3 機器人游離直腸后間隙 圖4 機器人經(jīng)括約肌間切除

表1 患者的基線特征［例（%）或x±s或中位數(shù)（四分位間距）］

表2 圍手術(shù)期結(jié)果［例（%）或x±s或中位數(shù)（四分位間距）］

表3 病理結(jié)果［例（%）或x±s或中位數(shù)（四分位間距）］

表4 術(shù)后并發(fā)癥及費用［x±s或中位數(shù)（四分位間距）］

本研究還發(fā)現(xiàn)機器人ISR組流質(zhì)飲食時間、首次通氣時間以及術(shù)后住院時間均少于腹腔鏡組，與之前的研究一致［20-21］，這可能是由于達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有放大且清晰的立體視野，使手術(shù)解剖層面更清晰，重要結(jié)構(gòu)更易辨，可更加精細地操作。另一個可能的原因是機器人的使用有效地減少術(shù)中胃腸刺激并促進腸胃功能地恢復(fù)，這將縮短首次排氣時間。此外，腸功能更快的恢復(fù)，可防止水和電解質(zhì)平衡紊亂，減少術(shù)后腸粘連和其他并發(fā)癥，促進患者康復(fù)，進而縮短住院時間。

對于手術(shù)時間而言，之前的研究表明，機器人組的手術(shù)時間較腹腔鏡組長［22-23］。手術(shù)時間較長有以下兩方面的原因，第一：部分研究的手術(shù)時間包括機器人安裝時間及對接時間，第二：內(nèi)在的或者外在的機械臂的碰撞，需要轉(zhuǎn)移性戳卡的使用，然而本研究中，手術(shù)時間不包括機器人安裝時間，沒有轉(zhuǎn)移性戳卡的使用，這大大減少了機器人組的手術(shù)時間，從而在手術(shù)時間上機器人組和腹腔鏡組沒有明顯的不同，這和之前的研究是相似的［24-25］。

機器人組術(shù)中出血量多于腹腔鏡組，然而在之前的研究中，機器人組術(shù)中出血量少于腹腔鏡組［17，26］，主要原因可能在于機器人手術(shù)操作難度大，技術(shù)要求高,會受到學(xué)習(xí)曲線的影響。然而有文獻報道，隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗的增加和技術(shù)的提高，術(shù)中出血量將會減少［27］。

距遠端的距離和淋巴結(jié)清掃數(shù)目對于評價手術(shù)是否達到根治是最重要的指標。本研究結(jié)果示，機器人ISR組腫瘤距遠端的距離大于腹腔鏡組，這可能是由于機器人提供放大10～15倍三維立體高清圖像，畫面的穩(wěn)定性，以及機械臂具備7個方向的自由活動度和540°自由轉(zhuǎn)動，在狹窄、復(fù)雜的骨盆比人手更為靈活，同時能給外科醫(yī)生帶來更為舒適的操作體位，從而顯示出機器人ISR這一方面的優(yōu)勢；而淋巴結(jié)清掃數(shù)目與腹腔鏡組無顯著性差異，與文獻報道一致［28］，也有文獻報道機器人組清掃淋巴結(jié)多，然而在腹腔鏡組低的淋巴結(jié)清掃并沒有轉(zhuǎn)化為高的復(fù)發(fā)率及三年的生存率［29］。綜上表明機器人ISR手術(shù)與腹腔鏡ISR手術(shù)具有相同的根治效果。

機器人組與腹腔鏡組在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

雖然本研究顯示機器人ISR組住院費用明顯高于腹腔鏡ISR組，但隨著技術(shù)的成熟和設(shè)備的完善，術(shù)后康復(fù)進一步加快，機器人手術(shù)住院費用將會減少；而且隨著科技的發(fā)展，機器人使用費用會大幅度下降，有望進一步降低住院費用。

機器人組術(shù)后腸功能恢復(fù)快，住院時間短，腫瘤學(xué)的結(jié)果安全可靠，故機器人ISR用于低位直腸癌的治療是安全、可行的。與腹腔鏡組相比,機器人經(jīng)括約肌間切除可作為治療低位直腸癌的有效手段之一。