三維超聲對(duì)恥骨直腸肌變化所致老年性排便障礙的研究

高榮青 王志民 孔凡娟 柳凱倫 張輝 陳璐 李元濤 龐雪

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是肛腸外科常見疾病，全球范圍內(nèi)患病率為4%左右，老年人群高達(dá) 20%［1］。Detmer等［2］于 1961 年首先提出三維超聲成像理念，而后被越來(lái)越多地應(yīng)用于盆底結(jié)構(gòu)的改變所致疾病的診斷和評(píng)估中［3］。近年來(lái)有人認(rèn)為老年功能性便秘的發(fā)生與盆底肌肉的改變有一定的相關(guān)性［4］。Rotenberg等［5］認(rèn)為經(jīng)陰道超聲因探頭進(jìn)入陰道后可引起盆底裂孔擴(kuò)張、變形、肌肉拉伸，存在一定局限。本研究應(yīng)用經(jīng)陰盆底三維超聲檢查，旨在觀察老年排便障礙患者在靜息期、力排期和縮肛期3種狀態(tài)下盆底恥骨直腸肌后角變化與肛門截石3、6、9點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度變化和老年便秘之間的關(guān)系,取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

隨機(jī)選取2015年1月至2017年9月在山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院肛腸科門診就診及住院的老年性便秘患者43例為觀察組，患者均為女性，年齡61～85歲，平均（71.65±10.41）歲，病程1～15年，平均（8.7±1.6）年，身高（159.73±3.94）cm，體質(zhì)指數(shù)（21.02±2.37）kg/m2。選取43名女性健康志愿者為對(duì)照組，年齡62～83歲，平均（69.74±9.35）歲，身高（160.16±3.70）cm，體質(zhì)指數(shù)（21.35±1.93）kg/m2。兩組患者入院時(shí)年齡、性別、病程、身高、體重，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合功能性便秘羅馬Ⅲ的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，經(jīng)排糞造影或結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)為出口梗阻型便秘者；（2）年齡≥60歲［7-8］，排便周期超過(guò)3 d者；（3）伴有典型的排便費(fèi)力、腹痛、肛門墜脹、腹脹等癥狀者；（4）經(jīng)腸鏡檢查無(wú)腸道器質(zhì)性病變者；（5）無(wú)盆腔手術(shù)史、盆腔腫物史、慢性咳嗽史并且產(chǎn)次均為1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸道器質(zhì)性病變、全身性疾病及藥物性因素所致的繼發(fā)性便秘等。

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及家屬對(duì)本次研究知情，并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

采用B-K Medical ApS生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷掃描儀Pro FOCUS 2202，3600環(huán)掃機(jī)械探頭，頻率2～6 MHz，中心頻率可調(diào)：4級(jí)，探測(cè)角度360°，探查深度290 mm。

老年便秘患者（觀察組）和健康志愿者（對(duì)照組）均接受經(jīng)陰道三維超聲檢查。受檢者在檢查前先采用盆底生物反饋治療儀進(jìn)行規(guī)范化力排（通常需要訓(xùn)練3～5次）和縮肛指導(dǎo)。患者檢查前排空膀胱，取截石位，探頭涂適量耦合劑，外覆避孕套，再向陰道口注入適量超聲耦合劑。開始于靜息狀態(tài)下進(jìn)行三維圖像采集，獲得滿意的矢、冠、橫三切面超聲圖像數(shù)據(jù)后存儲(chǔ)并記錄。同法采集力排期和縮肛期三維超聲圖像并記錄。圖像數(shù)據(jù)采集完畢后，進(jìn)行三維重建處理圖像并測(cè)量、記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。測(cè)量?jī)?nèi)容：①恥骨直腸肌后角，在傾斜橫切面上從左右恥骨直腸肌在直腸后方匯合低回聲影的中點(diǎn)處（相當(dāng)于肛門截石位6點(diǎn)）分別向肛門截石3點(diǎn)和9點(diǎn)位低回聲影的中點(diǎn)引出射線，測(cè)量所形成的角度大?。▓D1）；②肛門截石3、6、9點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度；在橫斷面上測(cè)量肛門截石3、6、9點(diǎn)位恥骨直腸肌的厚度（圖2）。

圖1 恥骨直腸肌后角角度（“V”所示）

圖2 截石3、6、9點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)以（x±s）表示，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分別比較恥骨直腸肌后角和恥骨直腸肌厚度的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組與對(duì)照組在靜息期、力排期和縮肛期3個(gè)時(shí)期三維超聲聲像圖，經(jīng)處理后均可在恥骨聯(lián)合下緣和肛管直腸連接部水平獲得完整的盆膈裂孔傾斜橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像，并成功在傾斜橫切面上進(jìn)行了相關(guān)測(cè)量。觀察組與對(duì)照組恥骨直腸肌后角比較、靜息期與力排期恥骨直腸肌后角差值比較、肛門截石3、6、9點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度比較、靜息期與力排期肛門截石3、6、9點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度差值比較，見表1～4。

研究結(jié)果表明，在靜息期、縮肛期，觀察組與對(duì)照組恥骨直腸肌后角、恥骨直腸肌厚度變化不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在力排期，觀察組與對(duì)照組恥骨直腸肌后角及截石3、6、9點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度變化均較明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組靜息期與力排期恥骨直腸肌后角的差值及恥骨直腸肌厚度的差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［圖3（r=0.739，tr=7.011；P=0.000），圖 4（r=0.813，tr=8.940；P=0.000），圖5（r=0.901，tr=13.299；P=0.000），圖6（r=0.821，tr=9.204；P=0.000）］，并且差值越大排便困難的程度越嚴(yán)重（見圖3～6）。

表1 觀察組與對(duì)照組恥骨直腸肌后角及差值的比較（°，）

表1 觀察組與對(duì)照組恥骨直腸肌后角及差值的比較（°，）

組別 例數(shù) 靜息期 力排期 縮肛期 靜息期與力排期的差值觀察組 43 83.556±2.110 79.905±2.381 86.836±1.453 3.275±1.236對(duì)照組 43 83.804±2.485 89.214±1.916 86.557±1.375 -6.569±1.209 t值 - -0.499 -19.985 0.915 -37.147 P值 - 0.619 0.000 0.363 0.000

表2 觀察組與對(duì)照組肛門截石3點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度及差值的比較（mm，x±s）

表3 觀察組與對(duì)照組肛門截石6點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度及差值的比較（mm，x±s）

表4 觀察組與對(duì)照組肛門截石9點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度及差值的比較（mm，x±s）

討 論

近年來(lái)人們逐漸關(guān)注盆底肌功能障礙與慢性便秘關(guān)系的研究［9］。盆底肌是由深層的肛提肌、淺層的泌尿生殖隔肌群及尿道括約肌、肛門括約肌組成的統(tǒng)一整體［10-11］。肛提肌是盆底肌中唯一的骨骼肌，在整個(gè)盆底結(jié)構(gòu)中起著最重要的支持作用［12］。妊娠和分娩過(guò)程中對(duì)盆底肌肉、結(jié)締組織及神經(jīng)的拉伸均可導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)松弛、功能異常，最終可導(dǎo)致盆底功能障礙性疾?。≒FD）的發(fā)生［13］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性便秘患者因其無(wú)法實(shí)現(xiàn)腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，阻礙直腸推進(jìn)。部分患者同時(shí)具有解剖結(jié)構(gòu)異常，盆底功能紊亂與解剖結(jié)構(gòu)異常相互影響加重患者排便困難的癥狀。盆底肌功能紊亂是導(dǎo)致老年便秘患者的重要因素。隨著三維超聲的迅速發(fā)展，經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)軟組織分辨率不斷提高，可動(dòng)態(tài)觀察盆底的結(jié)構(gòu)變化［14］，已被越來(lái)越多地應(yīng)用到盆底成像中，對(duì)于經(jīng)陰三維超聲檢查下恥骨直腸肌所致老年性排便障礙的研究，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見詳細(xì)報(bào)道。經(jīng)陰三維超聲可精確評(píng)估恥骨直腸肌結(jié)構(gòu)，在恥骨聯(lián)合、兩側(cè)恥骨支和恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣及后方進(jìn)行各解剖結(jié)構(gòu)的測(cè)定。經(jīng)過(guò)前期的臨床觀察及數(shù)據(jù)的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)肛門截石3、6、9點(diǎn)位構(gòu)成的恥骨直腸肌的后角角度以及各點(diǎn)位的恥骨直腸肌厚度對(duì)排便時(shí)各肌肉協(xié)調(diào)作用具有重要意義。本研究認(rèn)為恥骨直腸肌后角角度、恥骨直腸肌厚度的變化可能是老年性出口梗阻型便秘的重要原因。

圖3 恥骨直腸肌后角差值與排便困難的關(guān)系圖4 肛門截石3點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度差值與排便困難的關(guān)系

圖5 肛門截石6點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度差值與排便困難的關(guān)系 圖6 肛門截石9點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度差值與排便困難的關(guān)系

恥骨直腸肌是一條強(qiáng)有力的“U”形“吊帶”，也是肛提肌中最強(qiáng)大的部分［15］，圍繞尿道、陰道和直腸等，維持肛門的自控能力，保持盆腔器官處于盆膈之上。在解剖學(xué)上恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂尾肌組成了提肌板的大部分，恥骨直腸肌也是盆底組織的最重要的結(jié)構(gòu)。有研究結(jié)果表明，恥骨直腸肌的變化與盆底障礙性疾病關(guān)系密切。正常人排便時(shí)恥骨直腸肌松弛，厚度增加，肛管直腸連接部在矢狀位上向背側(cè)移行，肛直角變大，完成排便動(dòng)作，排變障礙患者則相反［16］。

本研究觀察組43例老年患者中，在三維超聲下所有患者的恥骨直腸肌后角在靜息狀態(tài)下比力排期大；而對(duì)照組43例健康志愿者中恥骨直腸肌后角在靜息狀態(tài)下均比力排期??；所有觀察組的恥骨直腸肌厚度在靜息期與力排期的差值小于對(duì)照組。即便秘患者在靜息狀態(tài)下恥骨直腸肌后角大于在力排期恥骨直腸肌后角，靜息期肛門截石3、6、9點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度較力排期的厚度薄。

老年便秘患者隨著年齡的增長(zhǎng)，盆底支持結(jié)構(gòu)退化松弛，恥骨直腸肌功能均大大減弱［15］，盆底裂孔的前后徑不能相應(yīng)地變短，左右徑不能相應(yīng)地變長(zhǎng)，本研究觀察組中部分圖像的右側(cè)恥骨直腸肌顯示為強(qiáng)回聲區(qū)，考慮可能為肌肉拉傷后的瘢痕修復(fù)。后續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，在靜息狀態(tài)下恥骨直腸肌后角與力排時(shí)恥骨直腸肌后角的差值逐漸增大，肛門截石3、6、9點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度的差值也逐漸增大。

本研究主要探討了老年便秘患者在三維超聲下恥骨直腸肌后角在靜息期、力排期和縮肛期形態(tài)和功能的變化，以及肛門截石3、6、9點(diǎn)位恥骨直腸肌厚度的變化，通過(guò)三維超聲證實(shí)了老年便秘患者盆底結(jié)構(gòu)中恥骨直腸肌后角在力排時(shí)變小，截石肛門3、6、9點(diǎn)位的厚度變厚，并且與靜息時(shí)差值越大，便秘癥狀越嚴(yán)重；本實(shí)驗(yàn)為單中心樣本實(shí)驗(yàn)，樣本量較少，需要進(jìn)一步大樣本實(shí)驗(yàn)證實(shí)結(jié)果的可靠性。