中國結(jié)直腸癌縣域醫(yī)師診療指南-外科部分（2019版草案）

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)外科專委會(huì)

根據(jù)國家癌癥中心最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均位居惡性腫瘤第5位，其發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢(shì)［1］?；驹\療欠規(guī)范和整體診治水平良莠不齊可能是影響死亡率居高不下的原因。雖然目前國際和國內(nèi)發(fā)布諸多關(guān)于腸癌的指南，但是目前沒有針對(duì)縣域級(jí)醫(yī)院的診療指南。我國縣域級(jí)醫(yī)院是多數(shù)結(jié)直腸癌患者的初診單位，因此應(yīng)該制定適用于縣域級(jí)醫(yī)院的結(jié)直腸癌診療指南。為此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)根據(jù)我國縣域醫(yī)院實(shí)際情況起草、討論并最終發(fā)布2019中國縣域醫(yī)師診療指南外科部分，以規(guī)范結(jié)直腸癌的外科治療，對(duì)于外科治療部分提出如下建議。

一、術(shù)前診斷評(píng)估質(zhì)控

結(jié)直腸癌的術(shù)前評(píng)估決定著手術(shù)的方式及患者的治療策略，縣域醫(yī)院在結(jié)直腸癌的診治過程中，受設(shè)備的限制并不能完全參照現(xiàn)有指南，本指南根據(jù)調(diào)查問卷中我國東、中、西部縣域醫(yī)院設(shè)備、檢查開展難易程度等的反饋情況，制定術(shù)前評(píng)估方案。見表1。

二、術(shù)中操作質(zhì)控

結(jié)直腸癌作為預(yù)后較好的癌種，手術(shù)通常以根治性切除為目的，早、中期結(jié)直腸癌的外科治療對(duì)檢查設(shè)備及科室配套要求相對(duì)較低，故推薦縣域醫(yī)院積極開展早、中期結(jié)直腸癌的診治。而對(duì)于局部晚期及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者，對(duì)影像學(xué)要求高，縣域醫(yī)院腫瘤內(nèi)科、放射治療科、介入科等相關(guān)科室不能滿足此類患者的需求，因此建議縣域醫(yī)院將此類患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。

1. 結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范：見表2。

2. 直腸癌的外科治療：見表3。

3. 局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療：目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法：根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。若縣域醫(yī)院有條件開展復(fù)發(fā)直腸癌的診療則必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。吻合口局部復(fù)發(fā)時(shí)建議在行直腸內(nèi)置超聲及磁共振檢查后，分期為T1N0M0時(shí)建議行經(jīng)肛局部切除術(shù)，治療原則同直腸癌T1N0M0。當(dāng)影像學(xué)檢查認(rèn)為存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)建議遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則。如累及盆腔臟器或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需多學(xué)科（MDT）討論制定綜合治療方案，不建議不具備腫瘤內(nèi)科、放療科的縣域級(jí)醫(yī)院獨(dú)立開展此類手術(shù)，建議轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院綜合治療。

表1 常用檢查方法的適用情況

復(fù)發(fā)直腸癌的手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)、Hartmann術(shù)及盆腔清掃術(shù)等，現(xiàn)根據(jù)復(fù)發(fā)分型推薦縣域醫(yī)院的治療模式見表4。

三、術(shù)后病理質(zhì)控

經(jīng)調(diào)查的縣域醫(yī)院對(duì)術(shù)后標(biāo)本的處理通常直接由10%福爾馬林浸泡后交由病理科醫(yī)生，在此我們建議標(biāo)本初期處理及淋巴結(jié)挑選由了解患者病情并參與手術(shù)的醫(yī)生同病理科醫(yī)生合作完成，具體規(guī)范如下：

（一）手術(shù)標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)

1. 固定液：推薦使用10%中性福爾馬林固定液；

2. 固定液量：至少所固定標(biāo)本體積的5～10倍或至少浸沒標(biāo)本；

3. 固定溫度：正常室溫；

4. 固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時(shí)間不宜超過30分鐘。建議由病理醫(yī)師為主體進(jìn)行標(biāo)本剖開，必要時(shí)請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師協(xié)助完成；

推薦內(nèi)鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本：≥6小時(shí)，≤48小時(shí)。

手術(shù)標(biāo)本：≥12小時(shí)，≤48小時(shí)。

（二）手術(shù)標(biāo)本取材標(biāo)準(zhǔn)

1. 腸壁及腫瘤

（1）描述并記錄腫瘤大體類型。沿腸壁長軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，在剪開的過程中應(yīng)避開腫瘤組織以保持腫瘤完整性，然后分別留取腫瘤組織、癌旁組織及正常黏膜。

（2）切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣，對(duì)于可疑系膜/環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁或生物色標(biāo)標(biāo)記的部分切取，或在多切面剖開腫物后，選擇最可疑的位置取材，并用生物色標(biāo)標(biāo)記切緣。建議盡量對(duì)不同切緣使用不同顏色生物色標(biāo)標(biāo)記。

（3）記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。

（4）腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，并且腫瘤累及上述部位，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛門皮膚切緣取材。常規(guī)取材闌尾。

（5）行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評(píng)價(jià)全直腸系膜切除手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。

2. 淋巴結(jié)

建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位，建議檢出至少12枚淋巴結(jié)，接受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢。如首次取材淋巴結(jié)未檢出12枚，建議復(fù)檢補(bǔ)取材。

表2 結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范

表3 直腸癌的外科治療規(guī)范

表4 復(fù)發(fā)直腸癌的手術(shù)方式

3. 推薦取材組織塊體積：不大于2.0 cm×1.5 cm×0.2 cm。

四、術(shù)后隨訪

Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期結(jié)直腸癌經(jīng)根治性切除、輔助化療后無復(fù)發(fā)者均應(yīng)規(guī)律隨訪。隨訪的目的是盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和（或）異時(shí)新發(fā)腫瘤，并通過及時(shí)的內(nèi)外科干預(yù)改善長期生存。

術(shù)后前2年每3～6個(gè)月一次，第3～5年每6～12個(gè)月一次，5年后每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：病史、體格檢查，必須包括直腸指檢；血CEA、CA19-9監(jiān)測(cè)；肝臟超聲、每6～12個(gè)月1次的胸腹部CT（包括盆腔）、結(jié)腸鏡檢查。其中結(jié)腸鏡檢查：如術(shù)前腸鏡未達(dá)到回盲部或有同時(shí)性結(jié)直腸多發(fā)息肉未處理，則術(shù)后3～6個(gè)月應(yīng)行腸鏡檢查并行息肉摘除。一般情況下術(shù)后1年之內(nèi)進(jìn)行一次，如發(fā)現(xiàn)腺瘤應(yīng)予切除，并在1年之內(nèi)復(fù)查腸鏡；如未發(fā)現(xiàn)腺瘤，之后每3年行腸鏡檢查。

附錄：

結(jié)直腸癌診療流程

中國結(jié)直腸癌縣域醫(yī)師診療指南-外科部分（2019版草案）（按姓氏拼音為序）：

續(xù)表

續(xù)表