2018版腹股溝疝國(guó)際指南解讀（日間手術(shù)部分）

寧彩虹，Bonsu Abdul Aziz，黃耿文

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

過(guò)去的幾十年里，腹股溝疝日間手術(shù)（day surgery）越來(lái)越普及?！叭臻g手術(shù)”一詞的同義詞包括門(mén)診手術(shù)（outpatient surgery）、非臥床手術(shù)（ambulatory surgery）、當(dāng)日手術(shù)（sameday surgery）、日間病例（day case）和短期住院手術(shù)（short-stay surgery）等。無(wú)論用哪個(gè)詞表示，日間手術(shù)是指患者在手術(shù)當(dāng)天出院的一種住院模式。眾所周知，日間手術(shù)對(duì)于許多腹股溝疝病例是安全可行的[1]。研究表明，日間手術(shù)較普通住院的性價(jià)比更高。然而，目前并不清楚有哪些復(fù)雜的腹股溝疝病例不應(yīng)選擇做日間手術(shù)。在腹股溝疝治療國(guó)際指南（2018版）[2]中，復(fù)雜腹股溝疝具有特定含義，是指下列情況：⑴ 伴有嵌頓、絞窄、感染、或術(shù)前慢性疼痛的腹股溝疝；巨大的、不可回納的陰囊疝；多次復(fù)發(fā)疝；有下腹部手術(shù)史或放療史及類似病史者；⑵ 伴有合并癥的腹股溝疝：如心血管、呼吸、內(nèi)分泌、肝、腎和胃腸道疾??；精神疾??；焦慮；免疫缺陷；移植后狀態(tài)；凝血機(jī)制異常及服用抗血小板藥物治療等；⑶ 術(shù)中困難情況：如嚴(yán)重粘連、解剖異常、大量出血等；術(shù)中并發(fā)癥，如損傷腹腔內(nèi)臟器、血管、神經(jīng)或生殖器；⑷ 術(shù)后出現(xiàn)局部并發(fā)癥，如出血、血腫、血栓栓塞、尿潴留、腸梗阻、腹膜炎、膿毒癥、感染、睪丸炎；術(shù)后出現(xiàn)全身性并發(fā)癥，如心血管、呼吸、腎、肝、胃腸、腦等器官衰竭或精神癥狀等。

1 關(guān)鍵問(wèn)題

⑴ 哪些腹股溝疝病例可以安全實(shí)施日間手術(shù)？⑵ 腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)可以在日間手術(shù)安全實(shí)施嗎？⑶ 合并嚴(yán)重合并癥（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）III級(jí)或以上）的腹股溝疝患者可以安全實(shí)施日間手術(shù)嗎？⑷ 復(fù)雜腹股溝疝可以安全實(shí)施日間手術(shù)嗎？

2 文獻(xiàn)證據(jù)

腹股溝疝日間手術(shù)是指患者在手術(shù)當(dāng)天出院的住院模式。自1955年首次報(bào)道腹股溝疝日間手術(shù)以來(lái)，日間疝手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，如早期活動(dòng)、費(fèi)用降低、友好的醫(yī)療體驗(yàn)等已為人所知[3]。隨后，回顧性病例研究和3個(gè)小的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)腹股溝疝日間手術(shù)和普通住院治療進(jìn)行了對(duì)比[4-7]。還有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)患者住院模式（住院或門(mén)診）的偏好進(jìn)行了調(diào)查[8]。這些研究都得出一致的結(jié)論認(rèn)為，在經(jīng)過(guò)選擇的病例中實(shí)施日間手術(shù)比普通住院手術(shù)更經(jīng)濟(jì)，且安全性和有效性相同。此外，還有許多關(guān)于腹股溝疝日間手術(shù)的隊(duì)列研究，這些研究涵蓋了麻醉方式的選擇（全身麻醉或局部麻醉）、手術(shù)技術(shù)的選擇（開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡技術(shù)）。而所有的這些研究也支持同樣的觀點(diǎn)：即日間手術(shù)對(duì)于許多腹股溝疝患者而言，是一個(gè)安全的選擇。

2006年丹麥的一項(xiàng)回顧性研究顯示，近1.9萬(wàn)例日間手術(shù)的再入院率為0.8%[9]。2012年，同樣來(lái)自丹麥的多中心研究涵蓋了近5.8萬(wàn)例日間手術(shù)的數(shù)據(jù)顯示，直接導(dǎo)致再入院的并發(fā)癥率為1.1%[10]。根據(jù)美國(guó)Medicare的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，56.4萬(wàn)例65歲以上包括腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)在內(nèi)的日間手術(shù)，7 d的病死率為37/10萬(wàn)。但目前尚無(wú)與日間手術(shù)直接相關(guān)的死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。

盡管局部麻醉下開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)似乎最適合日間手術(shù)，但已發(fā)表的文獻(xiàn)亦支持在日間手術(shù)中應(yīng)用其它外科技術(shù)和麻醉技術(shù)。只要有足夠的院后照料，無(wú)論采取開(kāi)放還是腔鏡手術(shù)，所有簡(jiǎn)單的腹股溝疝病例均可考慮采取日間手術(shù)模式[10,12]。雖然腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP/TEP）以及后入路開(kāi)放網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重的腹膜前或腹膜后出血，但通常而言，這些罕見(jiàn)并發(fā)癥常發(fā)生在術(shù)后48 h之內(nèi)，因此一旦診斷，應(yīng)對(duì)這些患者進(jìn)行短期住院治療。目前尚無(wú)采用Stoppa開(kāi)放腹膜前入路日間手術(shù)的報(bào)道。

復(fù)雜腹股溝疝病例行日間手術(shù)的證據(jù)不足，不做常規(guī)推薦。然而，如果有合適的院后照護(hù)，其中的某些病例也可能適合日間手術(shù)。絞窄性和急性嵌頓性疝不應(yīng)實(shí)施日間手術(shù)。除了上述的排除標(biāo)準(zhǔn)外，對(duì)于每一位有良好家庭護(hù)理的腹股溝疝患者，包括穩(wěn)定的ASA III級(jí)患者，均可以考慮腹股溝疝日間手術(shù)[13-17]。

對(duì)于老年患者，包括80～90歲的老年患者，也應(yīng)該考慮日間手術(shù)模式[18-20]。然而，90歲以上的老年患者應(yīng)被排除在外，因?yàn)?0歲以上的老年患者的擇期腹股溝疝手術(shù)的病死率較90歲以下者高10倍[21]。

最近發(fā)表的一份基于德國(guó)疝登記系統(tǒng)（Herniamed）82 911例腹股溝疝手術(shù)患者的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)防性或治療性使用血小板聚集抑制劑或口服抗凝藥物的患者有更高的出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（3.9%vs.1.1%，P＜0.001）[22]。這一數(shù)據(jù)提示，對(duì)使用抗凝藥物的患者不宜推薦進(jìn)行日間手術(shù)。

一些其它的因素也會(huì)影響日間手術(shù)的選擇。麻醉醫(yī)生的術(shù)前評(píng)估非常重要，因?yàn)槁樽磲t(yī)生對(duì)圍手術(shù)期患者的安危負(fù)有主要責(zé)任[15]。其他的醫(yī)院、醫(yī)生及患者相關(guān)的因素同樣必須加以考慮。在一個(gè)具有良好日間手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)設(shè)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，腹股溝疝日間手術(shù)可能會(huì)占據(jù)很大比例。手術(shù)因素（包括手術(shù)快捷和合并癥少）和麻醉因素（有效的鎮(zhèn)痛和止吐是患者能夠迅速出院的保證）也會(huì)影響日間手術(shù)的抉擇。

腹股溝疝的日間手術(shù)正變得越來(lái)越流行[12,14]。2005年在西班牙，腹股溝疝日間手術(shù)的占比為34%[23]。從2000年到2010年，在荷蘭，腹股溝疝日間手術(shù)的比例從36%上升至54%[21,24]。瑞典國(guó)家登記中心的數(shù)據(jù)顯示，75%的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在日間手術(shù)中心完成。意大利北部威尼托地區(qū)2000年到2009年，腹股溝疝日間手術(shù)的比例從62%上升至87%[16]。然而，這種顯著的區(qū)域差異并不完全是由于日間手術(shù)的接受度的差異造成的，醫(yī)保和報(bào)銷政策在其中發(fā)揮了重要作用[25]。

3 結(jié) 論

2018版腹股溝疝國(guó)際指南包含31個(gè)章節(jié)，136項(xiàng)陳述和88項(xiàng)建議，是迄今為止最全面的成人腹股溝疝管理指南。指南對(duì)腹股溝疝日間手術(shù)進(jìn)行了較為系統(tǒng)全面的闡述，推薦意見(jiàn)和證據(jù)級(jí)別如下表（表1）。此前歐洲疝學(xué)會(huì)（European Hernia Society，EHS）和國(guó)際內(nèi)鏡疝學(xué)會(huì)（International Endo Hernia Society，IEHS）相繼頒布的指南均未對(duì)腹股溝疝日間手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的闡述[2,26-28]。因此，2018版腹股溝疝國(guó)際指南對(duì)開(kāi)展腹股溝疝日間手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義。

表1 腹股溝疝日間手術(shù)推薦意見(jiàn)和證據(jù)級(jí)別Table 1 Recommendation strengths and evidence grades of day surgery for inguinal hernia

目前的證據(jù)顯示，多數(shù)腹股溝疝患者適合日間手術(shù)模式。然而，現(xiàn)今和未來(lái)的挑戰(zhàn)在于如何拓展適應(yīng)證，為更多復(fù)雜的、高齡的以及合并癥較多的腹股溝疝患者提供更有效的、更微創(chuàng)的和更安全的日間手術(shù)。因此，需要對(duì)這些高?；颊哌M(jìn)行更多的研究來(lái)確定其安全性和結(jié)局。隨著人口老齡化趨勢(shì)的加重，我國(guó)老年腹股溝疝患者數(shù)量呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。建立老年腹股溝疝多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)以及制定腹股溝疝日間手術(shù)規(guī)范化管理流程，包括術(shù)前詳細(xì)評(píng)估和篩選病例、制定安全的標(biāo)準(zhǔn)、選擇合適的手術(shù)方式、加強(qiáng)患者術(shù)后管理和隨訪等是有效推動(dòng)腹股溝疝日間手術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵措施。