日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識（2019年）

國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅）

日間手術(shù)是指以往需要住院治療多日的外科疾病，通過優(yōu)化診療流程以及在圍術(shù)期實施加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略，轉(zhuǎn)變?yōu)槟茉?日（24 h）內(nèi)完成入院、手術(shù)或操作、出院的臨床治療模式。近20年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉和圍術(shù)期管理的發(fā)展，許多地區(qū)日間手術(shù)使用率穩(wěn)步上升，2014年英格蘭日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例達到85%、蘇格蘭為72%、美國為80%左右等。我國日間手術(shù)起步較晚，初期開展日間手術(shù)的醫(yī)院大多為了在現(xiàn)有規(guī)模下有效提高自身醫(yī)療效率、降低平均住院日，在學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上自發(fā)開展日間手術(shù)。隨著國家醫(yī)改層面促進日間手術(shù)的發(fā)展，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例將逐步提高。作為一種全新的擇期手術(shù)模式，日間手術(shù)本質(zhì)上屬于住院醫(yī)療服務(wù)的范疇，需要按照國家規(guī)定書寫住院病歷。由于日間手術(shù)住院時間短、病種多、周轉(zhuǎn)快，病歷書寫工作量較大，普通病歷模板很難適用于日間手術(shù)發(fā)展的臨床需要。截至目前，國家層面尚缺乏統(tǒng)一的日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院組織醫(yī)療質(zhì)量控制管理、臨床醫(yī)療和護理、律師等領(lǐng)域的專家，于2018年制訂了《中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范》，已進行了近2年的試點。為促進和規(guī)范日間手術(shù)的發(fā)展，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅）組織專家，依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）和國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》 （2016版征求意見稿），在《中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范》的基礎(chǔ)上制訂《日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識》。

開展日間手術(shù)的醫(yī)院在使用本專家共識前，需根據(jù)醫(yī)院自身需要制訂合適的日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范，并報主管的衛(wèi)生行政部門批準。

1 日間手術(shù)病歷書寫現(xiàn)狀及存在的問題

日間手術(shù)在我國的發(fā)展不平衡，各醫(yī)院結(jié)合自身特點在不斷摸索和逐步完善中形成病歷書寫制度，樣式各異，水平參差不齊。多數(shù)醫(yī)院仍沿用日常住院病歷格式，簡化內(nèi)容；或在24 h出入院記錄基礎(chǔ)上進行完善，與日間手術(shù)的臨床路徑和特點不相適應(yīng)，也不能滿足醫(yī)保支付核查的要求。

1.1 日間手術(shù)臨床路徑要求有高效率的病歷書寫規(guī)范

日間手術(shù)診療流程具有“短、平、快”的特點，患者經(jīng)門診評估，入院當(dāng)天接受手術(shù)，短期觀察后出院，床位處于快速周轉(zhuǎn)的狀態(tài)。按現(xiàn)行《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版），作為對患者入院情況的系統(tǒng)評估，住院醫(yī)師應(yīng)在24 h內(nèi)書寫入院記錄，8 h內(nèi)書寫首次病程記錄。不但包含了大量對患者現(xiàn)病史、既往史、個人及婚姻家族史、全身體格檢查等內(nèi)容，還包括了病例特點、擬診討論等臨床分析記錄；圍手術(shù)期相關(guān)醫(yī)療記錄中，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前主刀查房記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后談話記錄等也存在記錄內(nèi)容上的重復(fù)。加上對出院患者病歷及時歸檔的要求,對開展日間手術(shù)的醫(yī)師而言無疑是繁重的文書記錄工作。

1.2 日間手術(shù)室的安全核對制度要求有相適應(yīng)的病歷書寫規(guī)范

參照24 h入出院記錄，將入院記錄與出院記錄合二為一，容易造成日間手術(shù)患者入出院記錄在出院時才能完成打印進入紙質(zhì)病案的情況。也就是說一個擇期手術(shù)患者進入手術(shù)室手術(shù)時，紙質(zhì)病案中病史記錄可能還是空白，這不符合手術(shù)室安全核查的基本要求。

1.3 日間手術(shù)臨床路徑和醫(yī)保支付政策的一致性需要有相適應(yīng)的病歷書寫規(guī)范

醫(yī)保支付要求病程記錄、醫(yī)囑、處方、檢查單等各種原始記錄相一致，方符合管理規(guī)范。日間手術(shù)流程要求在門診完成術(shù)前檢查，導(dǎo)致術(shù)前檢查醫(yī)囑時間不在患者實際住院時段，日間手術(shù)常規(guī)采用的24 h入出院記錄不能符合醫(yī)保支付核查要求，在門診完成術(shù)前檢查費用的醫(yī)保結(jié)算也就存在爭議。需要建立日間手術(shù)臨床路徑和與之相適應(yīng)的病歷書寫規(guī)范，以符合醫(yī)保支付的核查。

2 日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范

2.1 日間手術(shù)病歷書寫基本要求

按照國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》（2016版征求意見稿）的定義，日間手術(shù)病歷是醫(yī)務(wù)人員在日間手術(shù)診療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。日間手術(shù)病歷書寫要求原則上依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）。為提高日間手術(shù)工作效率，可以制式表單病歷代替完整病歷。日間手術(shù)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，需由手術(shù)醫(yī)師或日間手術(shù)病房醫(yī)師共同完成。主刀醫(yī)師需負責(zé)簽署手術(shù)同意書及其他圍術(shù)期醫(yī)療文書，應(yīng)在患者出院后72h內(nèi)到日間手術(shù)病房檢查、審核病歷，并對病歷質(zhì)量負責(zé)；日間手術(shù)中心的醫(yī)師可協(xié)助書寫其余文書、整理病歷。

2.2 日間手術(shù)病歷書寫主要內(nèi)容及要求

《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》指出，日間手術(shù)病歷應(yīng)包括：病歷首頁、日間手術(shù)入出院記錄、授權(quán)委托書、知情同意書、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)記錄、麻醉記錄及評估表、出院評估表、實驗室檢查及特殊檢查、醫(yī)囑單等。日間手術(shù)病歷書寫主要內(nèi)容及要求見表1。

表1 日間手術(shù)病歷書寫主要內(nèi)容及要求Table 1 Main content and requirements of medical record writing of day surgery

2.2.1 入院記錄（附件1）采用表格式設(shè)計，包括基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查等。在一般基本信息中增加了聯(lián)系人、聯(lián)系人關(guān)系、電話，以便于術(shù)后隨訪；增加門（急）診診斷，以反映患者從門診到預(yù)約到入院過程中可能出現(xiàn)的病情變化；增加診療計劃“擬入院于何年何月何日完善何種術(shù)前準備后在何種麻醉下行何種手術(shù)”，體現(xiàn)患者真實的診療過程，特別是患者因病情變化最后實際施行的麻醉和手術(shù)方式較擬施行的麻醉和手術(shù)方式更復(fù)雜時，不如實記錄不足以說明門診醫(yī)生當(dāng)時為何建議患者進行日間手術(shù)。

2.2.2 病程記錄（附件2）術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后談話記錄等,考慮到存在較多重復(fù)內(nèi)容,可以將該內(nèi)容進行整合。如患者病情穩(wěn)定，可不寫病程記錄。若患者出現(xiàn)病情變化（如搶救、有創(chuàng)操作、轉(zhuǎn)入?？撇》康龋杓皶r記錄。患者因病情變化，出現(xiàn)需轉(zhuǎn)入?？撇》孔≡褐委煹惹闆r，需按照《病歷書寫基本規(guī)范》中住院病歷要求書寫病歷。

2.2.3 出院記錄（附件3）包含患者基本信息、入院時間、出院時間、診療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷和出院醫(yī)囑。入院情況在此不再累贅，同時出院醫(yī)囑細分為飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、出院用藥指導(dǎo)和隨訪指導(dǎo)，并增加患者或家屬簽字明確信息。

2.2.4 麻醉門診術(shù)前分析與評估（附件4，附件5）日間手術(shù)患者大部分檢查、評估都在門診完成，包括麻醉、手術(shù)適宜性。通過麻醉門診術(shù)前分析與評估，可以評估患者是否有手術(shù)、麻醉適應(yīng)禁忌證，排除部分不適合手術(shù)的患者。通過在麻醉門診的術(shù)前分析與評估可以實施日間手術(shù)，麻醉門診術(shù)前分析與評估表也應(yīng)保存在住院病歷資料中。

2.2.5 日間手術(shù)患者出院通用評估表（附件6）通過日間手術(shù)患者出院通用評估表，從生命體征、生活水平、惡心嘔吐、疼痛、外科出血等方面進行評估。

2.2.6 日間手術(shù)入院告知書（附件7）在患者入院時，告知入院診斷、診療計劃和相關(guān)注意事項。

2.2.7 日間手術(shù)護理記錄單（附件8）日間手術(shù)護理記錄單采用表單式設(shè)計，記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的主要護理信息。

2.2.8 日間病房一般護理記錄單（附件9）與常規(guī)住院病歷相比，日間手術(shù)病歷取消了三測單，以日間病房一般護理記錄單替代，包括入院評估及術(shù)前相關(guān)知識宣教和術(shù)前記錄、術(shù)后記錄。

2.3 日間手術(shù)病歷管理

2.3.1 運行病歷排序運行病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序以便于查看：日間手術(shù)一般護理記錄、醫(yī)囑單、日間病房入院記錄、術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉門診術(shù)前分析與評估、日間手術(shù)麻醉前分析與評估、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查（特殊治療）同意書、授權(quán)委托書、住院患者知情同意書、會診記錄、病理資料、化驗報告單、特殊檢查報告。

2.3.2 歸檔病案排序住院病案首頁、日間手術(shù)患者出院記錄、術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉門診術(shù)前分析與評估、日間手術(shù)麻醉前分析與評估、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理資料、化驗報告單、特殊檢查報告、體溫單、醫(yī)囑單、其他各類醫(yī)療文書。

附件1

附件2

附件3

附件4

附件5

附件6

附件7

附件8

附件9

日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識（2019年）工作組名單（按漢語拼音排序）：

卞紅強（武漢兒童保健中心外科）、陳金彪（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病案信息中心）、陳欣妤（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部）、陳子華（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心〈湘雅〉）、高紅梅(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護理部)、胡靖琛（湖北省人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室）、金敏（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病案信息中心）、羅新華(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護理部)、李紹杰（湘潭市中心醫(yī)院）、劉蔚東（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心、 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心〈湘雅〉）、劉新奎（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案管理科）、駱華杰（上海仁濟醫(yī)院醫(yī)務(wù)處）、馬洪升（四川大學(xué)華西醫(yī)院日間醫(yī)療部）、馬云波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院病案科）、莫洋（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心）、錢招昕（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、帥海平（上海市第六人民醫(yī)院病案科）、譚亮（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心）、王慶紅（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部）、于麗華（國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心）、張樂（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部）、張建成（河南省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處）、張振忠（國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心）。