肩胛骨惡性腫瘤保肢手術(shù)的功能評價分析

張本源, 高原, 夏鐵男, 張芷豪, 邱恩鐸, 張曉晶, 商冠寧

肩胛骨腫瘤由于癥狀和體征通常輕微且不具有特異性,早期很難被發(fā)現(xiàn),通常在就診前腫瘤體積已較大,且多擴(kuò)展至胸壁和肱骨近端,侵犯了周圍血管及神經(jīng)。大部分肩胛骨惡性腫瘤需要廣泛切除肩胛骨及周圍肌肉,而廣泛切除可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定和上肢肌肉力量喪失。全肩胛骨切除后有不同的重建方式,如肱骨懸吊、假體置換、同種異體骨移植、體外照射再植入等,但肩胛骨切除術(shù)后重建方法的選擇對其術(shù)后功能的影響目前尚無定論。本研究通過對我科收治的17例肩胛骨惡性腫瘤患者的手術(shù)方式及術(shù)后功能情況進(jìn)行回顧性分析,旨在探討適合肩胛骨惡性腫瘤患者的保肢手術(shù)方式及對其臨床功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2018年8月于遼寧省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織外科就診的肩胛骨惡性腫瘤患者17例,其中男6例,女11例,年齡17～74(53.6±15.2)歲。17例中肩胛骨原發(fā)性惡性腫瘤9例,其中軟骨肉瘤5例、滑膜肉瘤2例、未分化肉瘤1例、漿細(xì)胞骨髓瘤1例;轉(zhuǎn)移性腫瘤8例,其中肺癌3例、肝癌1例、喉癌1例、甲狀腺癌1例、乳腺癌1例、上皮細(xì)胞惡性腫瘤1例。Enneking分期:ⅡB期6例,Ⅲ期11例。

1.2 手術(shù)方法 全組患者均行肩胛骨切除術(shù),手術(shù)方式依據(jù)Malawer分型和Hayashi分型選擇。Malawer分型主要針對肩胛帶腫瘤、肩關(guān)節(jié)受累、骨外侵犯廣的高度惡性腫瘤,而Hayashi分型主要針對局限于肩胛骨的腫瘤。Malawer有6種分型[1],包括Ⅰ型,肱骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)切除;Ⅱ型,肩胛骨部分切除;Ⅲ型,關(guān)節(jié)內(nèi)全肩胛骨切除;Ⅳ型,關(guān)節(jié)外全肩胛骨和肱骨頭切除(經(jīng)典Tikhoff-Linberg切除術(shù));Ⅴ型,關(guān)節(jié)外肱近端及關(guān)節(jié)盂切除;Ⅵ型,關(guān)節(jié)外肱骨和全肩胛骨切除。Hayashi有5種分型[2],包括1型,完全性肩胛骨切除術(shù)(包括關(guān)節(jié)外切除術(shù));2型,保留關(guān)節(jié)盂;3型,保留肩峰;4型,保留肩峰和關(guān)節(jié)盂;5型,肩胛骨下半部切除。

本組患者采用Malawer分型17例,其中Ⅱ型9例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例;采用Hayashi分型15例,其中1型3例,2型1例,3型3例,4型6例,5型2例。綜合兩分型結(jié)果,最終確定行全肩胛骨切除5例,保留肩峰3例,保留肩峰及肩胛盂8例,肩胛下部切除1例。其中7例(全肩胛骨切除4例、保留肩峰2例、保留肩峰及肩胛盂1例)患者通過補(bǔ)片進(jìn)行肩胛部軟組織修復(fù)、肩袖重建及肱骨斷端袖套懸吊固定;其余患者采用肌肉復(fù)位縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 對所有患者進(jìn)行門診隨訪,術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次,2年后改為每半年隨訪1次。采用肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(MSTS)評分系統(tǒng)評估患者的術(shù)后功能[3],并記錄患者疼痛、肢體功能、生活質(zhì)量、惡性腫瘤的局部復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移等情況。

2 結(jié)果

所有患者隨訪3～39個月,平均15.9(10.0,23.0)個月。末次隨訪時,患者M(jìn)STS評分平均為75.5%(43.3%～100.0%)。5例行全肩胛骨切除患者的MSTS評分平均為69.4%,其中行補(bǔ)片重建者為71.7%,未行補(bǔ)片重建者為60.0%。3例保留肩峰患者的MSTS評分平均為70.0%,其中行補(bǔ)片重建者為73.4%,未行補(bǔ)片重建者為63.3%。8例保留肩峰及肩胛盂患者的MSTS評分平均為83.8%,其中行補(bǔ)片重建者為93.3%,未行補(bǔ)片重建者為82.4%。1例肩胛下部切除患者未進(jìn)行補(bǔ)片重建,其MSTS評分為83.3%。

所有患者的肩部活動均受到一定程度的限制,但總體來說,患者對術(shù)后手、肘功能及手部靈活性是滿意的?；颊咝g(shù)后的疼痛癥狀完全緩解,均無感染、切口愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生。9例肩胛骨原發(fā)惡性腫瘤中復(fù)發(fā)1例,無轉(zhuǎn)移和死亡患者;8例轉(zhuǎn)移性肩胛骨惡性腫瘤患者中復(fù)發(fā)1例,死亡3例,其中死亡原因均為原發(fā)病轉(zhuǎn)移。5例全肩胛骨切除患者中1例死亡;3例保留肩峰者中復(fù)發(fā)1例;8例保留肩峰及肩胛盂者中2例死亡;1例肩胛下部切除者復(fù)發(fā)(表1)。

表1 17例肩胛骨惡性腫瘤患者的基本信息、切除方式、MSTS評分及臨床結(jié)果

序號年齡(歲)性別診斷Enneking分期Hayashi分型Malawer分型切除方式有無補(bǔ)片重建MSTS評分(%)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 146男轉(zhuǎn)移性,肺腺癌Ⅲ1Ⅲ全肩胛骨有70.0無 260男未分化肉瘤Ⅲ-Ⅳ全肩胛骨有76.7無 371女漿細(xì)胞骨髓瘤Ⅲ1Ⅲ全肩胛骨有63.3無 457女轉(zhuǎn)移性,肺腺癌Ⅲ-Ⅳ全肩胛骨有76.7無 555女轉(zhuǎn)移性,乳腺癌Ⅲ1Ⅲ全肩胛骨無60.0肺轉(zhuǎn)移 674女滑膜肉瘤ⅡB3Ⅲ保留肩峰有60.0復(fù)發(fā) 770女軟骨肉瘤ⅡB3Ⅲ保留肩峰有86.7無 853女轉(zhuǎn)移性,肺癌Ⅲ3Ⅲ保留肩峰無63.3無 933男滑膜肉瘤ⅡB4Ⅱ保留肩峰及肩胛盂有93.3無 1046男軟骨肉瘤ⅡB5Ⅱ保留肩峰及肩胛盂無86.7無 1165女轉(zhuǎn)移性,甲狀腺癌Ⅲ4Ⅱ保留肩峰及肩胛盂無83.3肺轉(zhuǎn)移 1260女轉(zhuǎn)移性,肝癌Ⅲ4Ⅱ保留肩峰及肩胛盂無83.3肺轉(zhuǎn)移 1344女軟骨肉瘤ⅡB2Ⅱ保留肩峰及肩胛盂無66.7無 1417女軟骨肉瘤ⅡB4Ⅱ保留肩峰及肩胛盂無100.0無 1535女軟骨肉瘤ⅡB4Ⅱ保留肩峰及肩胛盂無86.7無 1663男轉(zhuǎn)移性,上皮源性Ⅲ4Ⅱ保留肩峰及肩胛盂無43.3無 1763男轉(zhuǎn)移性,喉癌Ⅲ5Ⅱ肩胛下部無83.3復(fù)發(fā)

3 討論

流行病學(xué)報道顯示,肩胛帶是原發(fā)性惡性骨腫瘤的第三大好發(fā)部位,包括肱骨近端、肩胛骨和鎖骨,但僅肩胛骨的惡性腫瘤發(fā)病相對罕見[4]。Unni等[5]報道稱,280例原發(fā)肩胛骨腫瘤中良性(包含中間型)74例(26.43%),惡性206例(73.57%)。Cleeman等[6]認(rèn)為肩胛骨處的腫瘤為惡性的可能性大。Rizzoli數(shù)據(jù)庫中,有7 830例原發(fā)惡性骨腫瘤,僅248例(3.2%)發(fā)生在肩胛骨區(qū)域[7]。高明等[8]對166例肩胛骨腫瘤進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),其中原發(fā)性惡性腫瘤占44.58%,轉(zhuǎn)移瘤占19.88%。原發(fā)性惡性腫瘤中以軟骨肉瘤(41.89%)、Ewing肉瘤(22.97%)、骨肉瘤(16.22%)最為常見。本組17例肩胛骨惡性腫瘤中原發(fā)性惡性腫瘤9例(53%),其中軟骨肉瘤(5例)所占比例最高,這與文獻(xiàn)報道基本一致。

20世紀(jì)70年代之前,上肢截肢和肩胛帶離斷是治療肩胛帶惡性骨腫瘤的主要方法,但目前約95%的病例可行保肢手術(shù)[1]。肩胛骨切除喪失了肩關(guān)節(jié)懸吊位點,從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受損,因此肩胛骨切除術(shù)后的骨性重建顯得尤為重要,其具有恢復(fù)肩胛骨骨性支撐及周圍肌肉的附著,改善肩關(guān)節(jié)功能的作用。目前重建的方式有肱骨懸吊[9-10]、同種異體骨重建[11]、體外照射[12]、假體置換再植入等[13-15]。盡管肩胛骨切除術(shù)早在1819年就已經(jīng)開始,但肩胛骨切除術(shù)后重建方法的選擇對維持術(shù)后最佳功能仍有爭議。肱骨懸吊是肩胛骨切除術(shù)后常用的重建方法,保留了手、肘的功能,且并發(fā)癥發(fā)生率低。但術(shù)后患者對肩關(guān)節(jié)活動度和外觀接受程度不滿意,MSTS評分為54%～69%。Mayil Vahanan等[9]研究顯示肱骨懸吊術(shù)后7個月隨訪出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)下垂、外展受限。Puchner等[10]研究顯示,15例肩胛骨切除行肱骨懸吊,MSTS評分平均為69%,4例出現(xiàn)創(chuàng)面愈合不良。同種異體骨移植的重建有較好的外觀和腫瘤學(xué)效果。Capanna等[4]研究表明,同種異體骨重建的優(yōu)點在于可以更好地重建肩胛骨周圍肌肉及關(guān)節(jié)囊,更準(zhǔn)確地恢復(fù)原有的生理解剖,具有較好的穩(wěn)定性,避免了感染、脫位等并發(fā)癥。Mnaymneh等[11]研究表示同種異體骨重建是一種生物替代方法,可以骨性修復(fù)和軟組織重建,以優(yōu)化穩(wěn)定性和功能。同種異體肩胛骨重建患者的MSTS評分為66.7%～81.7%,但同種異體肩胛骨重建存在資源有限、適應(yīng)證嚴(yán)格、置換不匹配和異體骨骨折等并發(fā)癥。體外照射和再植入是骨腫瘤外科生物重建的常用方法,然而應(yīng)用在肩胛骨腫瘤中少有報道。El Ghoneimy等[12]報道指出,照射后的肩胛骨再植入為肩胛骨全切除術(shù)后肌肉附著提供了穩(wěn)定的支點,從而提高了肩關(guān)節(jié)抬高范圍,MSTS評分平均為87.0%(66.6%～100.0%)。10例患者中有8例前屈和外展均可達(dá)到90°以上,但存在骨吸收率較高、切口裂開及延遲愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。Tang等[13]、Schwab等[14]報道稱肩胛骨假體置換術(shù)是肩胛骨切除術(shù)后安全可靠的重建方法,術(shù)后功能結(jié)果滿意,MSTS評分為76.7%～82.0%,常見并發(fā)癥有肩關(guān)節(jié)脫臼、皮膚潰瘍、創(chuàng)面壞死及假體周圍血腫。Tang等[13]的研究中10例肩胛骨假體重建患者中,1例患者因長期提重物引起球窩關(guān)節(jié)脫位,1例患者出現(xiàn)淺表傷口感染。Hayashi等[15]指出肩胛骨假體與軟組織相容性差,假體因不能固定在骨骼中,常導(dǎo)致術(shù)后假體不穩(wěn)定或錯位。

本研究中,軟骨肉瘤患者主要行保留肩峰及肩胛盂的部分切除,5例中有2例采用Hayashi 4型;而轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤相關(guān),手術(shù)方式采用了瘤段切除,8例中4例采用Malawer Ⅲ型,1例采用Ⅳ型。在切除范圍允許且不違反外科手術(shù)原則的情況下,通常保留重要骨性結(jié)構(gòu),如肩峰、關(guān)節(jié)盂等關(guān)于重建方式,本組部分病例采用了補(bǔ)片修復(fù)重建的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)肩胛骨切除術(shù)后補(bǔ)片重建可獲得較好術(shù)后的功能。徐海榮等[16]對5枚無病變髕韌帶-補(bǔ)片復(fù)合體進(jìn)行拉力試驗及HE染色,結(jié)果表明,補(bǔ)片對于重建韌帶的附麗具有較好的生物力學(xué)特點和組織學(xué)表現(xiàn)。補(bǔ)片還具有加強(qiáng)肌腱和松弛及修復(fù)韌帶的作用,雖然補(bǔ)片對機(jī)體而言是一種異物,但已有的臨床研究表明補(bǔ)片沒有毒性,機(jī)體對其沒有或者只有輕微的炎癥反應(yīng),因此應(yīng)用補(bǔ)片不會增加術(shù)后感染的風(fēng)險[17]。本研究發(fā)現(xiàn)全肩胛骨切除或保留肩峰、肩胛盂行補(bǔ)片重建者,與其同類型切除方式未行補(bǔ)片重建者相比,可以獲得更高的功能評分。所有未行補(bǔ)片重建的患者,MSTS評分受剩余骨量的影響,即保留肩峰及肩胛盂者M(jìn)STS評分平均值(82.4%)高于保留肩峰者(63.3%),保留肩峰者M(jìn)STS評分平均值(63.3%)高于全肩胛骨切除者(60.0%)。這與Hayashi等[2]、Gibbons等[18]的報道保留肩峰或關(guān)節(jié)盂可獲得更好功能的結(jié)論是相似的。肩袖的保留在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動中起重要作用,肩袖完整的患者有更好的功能。Zhang等[19]研究表明保留肩袖有助于術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的改善。Nota等[20]報道肩胛骨切除術(shù)后的上肢功能取決于是否保留肩袖和三角肌。肩袖、三角肌、背闊肌、胸大肌和胸小肌,是肩胛骨切除術(shù)后影響肱骨近端的重要穩(wěn)定因素[21]。Schoch等[22]報道稱肩胛骨次全切行局部肌腱轉(zhuǎn)移,術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好,可屈曲至130°,外展至120°,外旋至30°。影響術(shù)后功能因素還與年齡相關(guān),本研究中,共2例高齡(>70歲)患者,1例行保留肩峰的肩胛骨切除MSTS評分為63.3%,低于相同手術(shù)方式MSTS評分(73.4%)；1例行全肩胛骨切除補(bǔ)片重建MSTS評分為60%,低于相同手術(shù)方式MSTS評分(71.7%)。其原因可能與高齡患者身體機(jī)能較弱、肌肉力量差、重建覆蓋松弛、患者對功能訴求不強(qiáng)烈等有關(guān)。

綜上,肩胛骨切除術(shù)后行補(bǔ)片重建者較未行補(bǔ)片重建者,可以獲得更好的術(shù)后功能。術(shù)后功能受剩余骨量、肩袖、年齡及復(fù)發(fā)等因素的影響。在切除范圍允許的前提下,應(yīng)盡可能保留骨性結(jié)構(gòu)及肩袖。高齡患者術(shù)后功能普遍較差,且術(shù)后的功能評價結(jié)果受復(fù)發(fā)等因素的影響。