經(jīng)食道超聲在房顫患者左心耳封堵術中的應用效果評價

吳明雙，方 軍（通訊作者），劉廣安，唐屹青，柳 標

（1上海交大醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000）

（2福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院心內科 福建 福州 350000）

在心律失常患者當中，心房顫動（房顫）是十分常見，我國的房顫發(fā)病率約為0.77%。據(jù)統(tǒng)計，房顫病人5年內缺血性腦梗塞發(fā)病率高達20%，其中90%以上心源性血栓來源于左心耳（LAA）[1]。非瓣膜性疾病的房顫患者中，其缺血性腦梗塞發(fā)生率明顯高于非房顫患者。超聲引導下經(jīng)皮穿刺左心耳封堵術是近幾年發(fā)展起來預防房顫病人血

表 52例LAA開口處及錨定區(qū)測值與封堵器大小相關性（mm）

栓栓塞的新技術。對此本文對經(jīng)食道心臟超聲檢查（TEE）在房顫患者左心耳封堵術中的臨床應用情況及效果進行分析評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我們醫(yī)院自2015年1月—2019年1月收治的52例患者進行研究，在患者知情同意下，TEE應用于房顫患者左心耳封堵全過程。此次研究的患者年齡61～74歲，平均年齡（65.81±4.12）歲。進行封堵患者需符合以下條件：①年齡大于18歲；②非瓣膜病造成的持續(xù)性房顫時間超過3個月；③HAS-BLED的評分≥3分；④卒中風險CHADS2評分≥1分；⑤不能長期服用法華林者。

1.2 方法

本次研究采用的超聲診斷儀是Philips IE33，S7-3t經(jīng)食道多平面探頭，掃描頻率3～7MHz。使用進口Watchman、Amplatzer左心耳封堵器系統(tǒng)。術前常規(guī)TEE檢查，對患者LAA形態(tài)結構進行初步篩查，排除血栓存在及左心耳、左心房解剖異常等禁忌癥。術中TEE掃描0°、45°、90°及135°等平面，測量LAA入口處大小、深度及錨定區(qū)大小，觀察其立體形態(tài)及分葉情況，選擇合適封堵器型號大小。在TEE實時引導下行房間隔穿刺、導管鞘推進，引導導絲置入LAA，到位后釋放封堵器并進行牽拉試驗，驗證封堵器是否錨定牢固，測量封堵器的壓縮率，最后觀察封堵器周邊有無殘留血流束及測量殘留血流束直徑，觀察心包腔內有無出血液性暗區(qū)。

2 結果

術中52例TEE的LAA開口處及錨定區(qū)各徑測值如表所示。不同角度的左心耳開口徑及深度因切面不同具有一定的差異性，本研究結果錨定區(qū)的最大徑與封堵器大小相關性最好，用以指導臨床選擇合適的封堵器。

結果43例一次性放置封堵器成功，9例兩次釋放后成功。置入后檢測封堵器平均壓縮率為14.6%，有8例出現(xiàn)殘余分流，分流束直徑均小于5mm，術后檢查無一例出現(xiàn)心房或心室血栓，無心包腔內出血等嚴重并發(fā)癥。術后3d、6月超聲復查，所有病例封堵器位置固定良好，無出現(xiàn)移位，心房結構未受壓，6月后5例仍有殘留血流信號。

3 討論

目前預防房顫的常用新型抗凝藥物中，華法林是最常用的藥物之一。用華法林治療能最大程度地降低患者由于房顫而誘發(fā)腦卒中和死亡。但大部分患者對華法林耐受性和依從性相對較差。據(jù)統(tǒng)計，我國房顫患者使用華法林的比例僅有5%，且5年內有高達60%的停藥?；颊咴诜幤陂g需定期進行血液檢測，確保其符合國際標準化比值[2]，以免出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來雖有新型抗凝藥物不斷上市，但與華法林相比這些藥物雖然沒有明顯的缺點，但患者血栓栓塞發(fā)生率依然居高不下，尤其在預防腦卒中的可行性依舊有待論證。而手術預防方面主要有外科手術、導管射頻消融術和左心耳封堵術。作為房顫根治主要手段的導管射頻消融術，已經(jīng)成為臨床一線治療方法，尤其適用于藥物治療無效的患者，但其成功率及長期治療效果仍差強人意[3]。根據(jù)國外研究發(fā)現(xiàn)，如若操作不當，可造成各種損傷并發(fā)癥，使得導管消融術的臨床應用受到一定限制。而采用外科手術封閉LAA，由于風險高和創(chuàng)傷大，并且容易出現(xiàn)閉合不全等問題，從而導致出現(xiàn)血栓危險性增高，使患者腦卒中風險加大。

目前應用TEE引導左心耳封堵術對預防腦梗塞方面與服用藥物預防或其他手術方法比，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、住院時間短、效果顯著等突出優(yōu)點，術中、術后通過TEE及時探查，評判術后的綜合治療效果，可發(fā)現(xiàn)有無心包積液、瓣膜返流以及心功能異常等并發(fā)癥，并指導臨床予以相應的處理，確保左心耳封堵成功和安全。

綜上所述，諸多治療結果證明了TEE有著較好的技術優(yōu)勢及實用價值。雖然常規(guī)二維TEE在準確評估LAA開口形態(tài)大小、錨定區(qū)形態(tài)及左心耳內部分葉方面、在觀察封堵器空間位置仍有存在一些局限性，需要進一步改進。但房顫患者左心耳封堵術中應用TEE來進行患者篩選、術中引導定位及術后的效果評價等各方面均發(fā)揮出非常重要的作用，值得在臨床推廣應用。