經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影在不孕癥中的臨床價(jià)值

李 麗，魯 力，黃文理，趙 勝，葛 倩（湖北省婦幼保健院 湖北 武漢 430000）

輸卵管因素是女性不孕的重要原因，以往多選擇X線輸卵管碘油造影對(duì)輸卵管的通暢性進(jìn)行評(píng)估，有著安全及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但也存在造影劑過(guò)敏等缺點(diǎn)，同時(shí)碘油刺激可引發(fā)慢性肉芽腫，使得輸卵管的遠(yuǎn)端阻塞加重，且假陽(yáng)性率和輻射劑量較高[1]。伴隨影像學(xué)技術(shù)發(fā)展和新型造影劑研究深入，經(jīng)陰道實(shí)時(shí)（Real Time）三維子宮輸卵管超聲造影（TVS RT-3DHyCoSy）逐漸被應(yīng)用到臨床，其憑借無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確性高和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)獲得了臨床廣泛認(rèn)可[2]。本文探討TVS RT-3DHyCoSy在不孕癥診斷中的作用，現(xiàn)進(jìn)行以下闡述：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月—2019年6月我院接收不孕癥患者265例（508條輸卵管），有22例患者切除一側(cè)輸卵管。年齡21～43歲，均值（31.25±3.08）歲；不孕年限2～8年，均值（4.12±1.38）年。所有患者均處在同居狀態(tài)同時(shí)擁有正常性生活，未行任何避孕措施≥2年仍未懷孕；行造影檢查前均排除急性盆腔炎、陰道炎與其他造影禁忌癥；均取得知情同意并簽署有關(guān)書(shū)面說(shuō)明；排除排卵障礙、男性不育和免疫因素等不孕因素。

1.2 方法

所有患者均在月經(jīng)干凈之后3～7d開(kāi)展TVS RT-3DHyCoSy檢查，造影劑選擇聲諾維，按說(shuō)明書(shū)在每瓶中加5ml生理鹽水，充分搖勻后獲取乳狀白色SF6微氣泡混懸液，后加5ml混懸液到20ml生理鹽水中稀釋待用，選擇美國(guó)GE公司Voluson E8超聲診斷儀，造影探頭是RIC5-9-D，頻率在4～9MHz，機(jī)械指數(shù)是0.17。簽署知情同意書(shū)后，囑患者排空膀胱，去我院人流室行宮腔置管，成功插管后，用陰道超聲對(duì)子宮大小、具體形態(tài)、TVS RT-3DHyCoSy置、子宮內(nèi)膜厚度及情況、宮壁回聲和兩側(cè)卵巢的形態(tài)、具體位置、大小、移動(dòng)度及附件區(qū)是否存在腫塊、直腸和子宮陷凹是否存在積液等進(jìn)行觀察。造影前調(diào)整至3D模式，設(shè)置扇角至179°，容積角度至120°，行預(yù)掃描，保證兩側(cè)卵巢和宮腔宮角位于容積框中之后開(kāi)展造影，護(hù)士選擇導(dǎo)管均勻注入造影劑，并收集輸卵管有關(guān)檢查數(shù)據(jù)，存動(dòng)態(tài)圖于超聲診斷儀，造影劑的注射劑量為10～20ml，具體劑量依據(jù)情況決定，完成造影劑注射后，采用CIS模式，二維超聲追蹤觀察，記錄兩側(cè)輸卵管、卵巢附近、子宮直腸陷凹與腸管間的微泡分布情況，診斷時(shí)打開(kāi)容積造影圖像，并對(duì)X、Y、Z軸開(kāi)展調(diào)節(jié)行圖像后處理，仔細(xì)觀察輸卵管的形態(tài)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

輸卵管通暢：注射造影劑無(wú)阻力和反流，輸卵管的整體走形柔和且自然，管徑光滑且粗細(xì)勻稱，雙側(cè)輸卵管的顯影速度基本相近，傘端有造影劑溢出；卵巢附近有環(huán)狀的強(qiáng)回聲帶，微氣泡均勻分布在腸間隙、直腸子宮陷凹；通而不暢：注射造影劑有阻力，存在少量反流，宮腔形態(tài)呈現(xiàn)飽滿，輸卵管有顯著迂曲、成角或者盤(pán)旋，局部纖細(xì)或者為結(jié)節(jié)狀，顯影速度緩慢；卵巢附近存在半環(huán)狀的強(qiáng)回聲帶，少量微氣泡分布在腸間隙、直腸子宮陷凹；阻塞或者近端阻塞：注射造影劑有較大阻力，中斷注射后基本完全反流，輸卵管無(wú)法顯示或者部分顯示，宮腔形態(tài)呈現(xiàn)飽滿；遠(yuǎn)端阻塞：造影劑以緩慢速度流至輸卵管，輸卵管遠(yuǎn)端有明顯扭曲和膨大，卵巢附近無(wú)環(huán)狀的強(qiáng)回聲帶，且盆腔中無(wú)微氣泡回聲[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 265例患者輸卵管造影的檢查結(jié)果

將腹腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，265例患者輸卵管共計(jì)508條，TVS RT-3DHyCoSy顯示出480條，包含通暢160條、通而不暢248條和阻塞72條（40條是近端阻塞，32條是遠(yuǎn)端阻塞），其中28條全程未顯示。

2.2 通暢度不同的輸卵管管徑特征對(duì)比

通暢較通而不暢、阻塞輸卵管的管徑粗細(xì)勻稱和柔順占比更高（P＜0.05）；通而不暢和阻塞輸卵管在管徑特征方面差異不顯著（P＞0.05），見(jiàn)表。

表 TVS RT-3DHyCoSy下通暢度不同的輸卵管管徑特征對(duì)比[n（%）]

3 討論

女性不孕多由輸卵管病變所致，對(duì)輸卵管的通暢性開(kāi)展評(píng)估在診斷不孕癥中有著重要作用。二維HyCoSy（2DHyCoSy）只能追蹤觀察輸卵管的不同分段走形，同時(shí)受輸卵管走形常常不在相同水平面上影響，開(kāi)展追蹤掃查對(duì)操作技巧和經(jīng)驗(yàn)有一定要求[4]。伴隨超聲造影技術(shù)日漸發(fā)展，TVS RT-3DHyCoSy被逐漸應(yīng)用到臨床，給不孕癥提供出了有效、安全的診斷方式。

本次研究表明，利用TVS RT-3DHyCoSy能明確觀察到輸卵管的立體空間走向，同時(shí)容積重建之后的圖像較TVS 2DHyCoSy更立體直觀，此外，還能對(duì)輸卵管的通暢性作出有效評(píng)估，其中通而不暢的輸卵管中193條管徑局部為膨大或纖細(xì)、僵硬或扭曲，三維重建后從不同角度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀察，能顯示出輸卵管的扭曲形態(tài)，有助于提升醫(yī)師的診斷自信心。通而不暢較通暢的輸卵管管徑局部膨大或纖細(xì)、僵硬或扭曲占比更高，因此，當(dāng)存在以上幾類因素時(shí)，需警惕輸卵管是否通而不暢[5]。與腹腔鏡檢查對(duì)比，共28條輸卵管無(wú)法顯影，分析原因可能是：（1）在插入通水管時(shí)過(guò)深，插進(jìn)一側(cè)宮角中，使造影劑只能沿著該側(cè)宮角到達(dá)輸卵管，進(jìn)而使得另外一側(cè)宮角和輸卵管無(wú)法顯示；（2）宮腔置管時(shí)的黏液或凝固血塊將輸卵管的開(kāi)口位置堵塞，使得造影劑分布在阻力較低的另外一側(cè)通暢輸卵管中，但該側(cè)輸卵管無(wú)法顯影；出現(xiàn)該類情況，需對(duì)通水管方向進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，行宮腔沖洗后再予以輸卵管造影，能使顯示率大大提高；（3）宮外孕一側(cè)輸卵管切除術(shù)后或保守治療后，或輸卵管妊娠行開(kāi)窗取胚治療后時(shí)間間隔半年以上，導(dǎo)致該側(cè)輸卵管缺如或完全阻塞而無(wú)法顯影。

總之，TVS RT-3DHyCoSy可清晰顯示出輸卵管空間走向，在不孕癥患者評(píng)價(jià)輸卵管通暢性中有著重要價(jià)值。