醫(yī)護(hù)患人群對(duì)人文護(hù)理實(shí)踐指引重要性認(rèn)知的比較研究*

謝紅珍，徐 習(xí)，樊曉奇

(解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州 510010，hongzhenxie@163.com)

20世紀(jì)70年代末，護(hù)理理論學(xué)學(xué)者Watson將關(guān)懷理念與護(hù)理工作相結(jié)合，護(hù)理人文關(guān)懷理論在美國(guó)產(chǎn)生[1]。該理論引入我國(guó)以來，其對(duì)護(hù)理工作的重要意義得到一致認(rèn)可[2-3]。實(shí)踐是做好人文關(guān)懷的關(guān)鍵[4]，但國(guó)內(nèi)護(hù)理人文關(guān)懷基本標(biāo)準(zhǔn)的研究以理論和模型研究較多，缺乏切實(shí)可行的人文護(hù)理實(shí)踐指南[5]。一個(gè)針對(duì)全國(guó)211所醫(yī)院的多中心調(diào)查顯示：醫(yī)院人文護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀不容樂觀，且不同等級(jí)醫(yī)院間無差異[6]。類似的研究顯示，我國(guó)護(hù)理人員人文執(zhí)業(yè)能力偏低[7]。為構(gòu)建護(hù)士職業(yè)行為規(guī)范體系，提供護(hù)理職業(yè)最基本的倫理指南，提升護(hù)士人文精神，2014年潘紹山等學(xué)者[8]發(fā)表了《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》。作為《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》的主要編寫單位，為更好推進(jìn)準(zhǔn)則在臨床的貫徹落實(shí)，解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(以下稱我院)護(hù)理部以準(zhǔn)則為基礎(chǔ)，在總結(jié)分析近十年人文護(hù)理的文獻(xiàn)和專家的意見的基礎(chǔ)上，制定了《醫(yī)院人文護(hù)理實(shí)踐指引體系》，以期將《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》的主要內(nèi)容從抽象的準(zhǔn)則轉(zhuǎn)化為具體可操作的人文護(hù)理實(shí)踐指引。為指導(dǎo)護(hù)士更好地運(yùn)用該實(shí)踐指引，本研究對(duì)我院醫(yī)生、護(hù)士、患者三類人群對(duì)《人文護(hù)理實(shí)踐指引體系》各條目的重要性認(rèn)知比較進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查共有1576名醫(yī)生、護(hù)士、患者參與了調(diào)查。其中，采取整群抽樣法抽取2018年6月7—16日期間在崗的1154名護(hù)士，其中初級(jí)職稱1049人(91%)，中級(jí)92人(7.97%)，高級(jí)13人(1%)。5年以上工齡有533人，占總?cè)藬?shù)的39.40%；采取分層抽樣法，在每個(gè)科抽取初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)不同職稱各1名醫(yī)生，共164人。工齡以5年以上為主，有108人(68%)；按床位順序號(hào)在每科隨機(jī)抽取6名患者，共258人。其中一級(jí)護(hù)理有110人(42.63%)、二級(jí)護(hù)理113人(43.79%)、三級(jí)護(hù)理28 人(10.88%)，所有被調(diào)查者均意識(shí)清楚，能理解并完成問卷內(nèi)容。

1.2 調(diào)查工具與內(nèi)容

本研究采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷由一般資料和人文護(hù)理實(shí)踐指引體系各條目的認(rèn)知度兩部分構(gòu)成。醫(yī)、護(hù)、患三類人群的問卷除導(dǎo)言部分內(nèi)容不同外，其他內(nèi)容均相同，問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.99。該實(shí)踐指引體系由護(hù)理態(tài)度、診療環(huán)境、護(hù)患溝通、護(hù)理行為、技術(shù)使用、知情同意、隱私保護(hù)、履職盡責(zé)、廉潔自律等9個(gè)一級(jí)指標(biāo)和49個(gè)二級(jí)指標(biāo)構(gòu)成。問卷采用林克特五級(jí)評(píng)分法對(duì)條目進(jìn)行評(píng)分，“非常重要”記為5分，“重要”記為4分，依次記分，最低為1分。分值越高, 表示對(duì)人文護(hù)理指引體系重要性的認(rèn)知程度越高。

1.3 調(diào)查方法

采用一人一卷的問卷方式。使用微信電子版和紙質(zhì)版兩種問卷，對(duì)于年老不方便、不愿意使用電子版的對(duì)象采用紙質(zhì)版問卷?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、填寫并回收。問卷采取匿名制，問題全部答完后才可提交。共發(fā)放問卷1576份, 回收有效問卷1576份, 有效回收率100%。

1.4 質(zhì)量控制

本次調(diào)查員由各科室教學(xué)組長(zhǎng)擔(dān)任，為保證調(diào)查質(zhì)量，調(diào)查前組織了專題培訓(xùn)，統(tǒng)一明確了調(diào)查對(duì)象的抽樣方式，調(diào)查問卷發(fā)放的注意事項(xiàng)、填寫要求等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及分析, 數(shù)據(jù)描述分析采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差、醫(yī)護(hù)患三者之間的認(rèn)識(shí)差異比較方差齊、采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.01。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)患三個(gè)群體對(duì)人文護(hù)理實(shí)踐指引體系重要性的認(rèn)知情況

在對(duì)人文護(hù)理實(shí)踐指引體系9個(gè)維度49個(gè)條目的重要性認(rèn)知評(píng)價(jià)中，醫(yī)護(hù)患三方面各維度的平均得分都在4.7分以上，醫(yī)護(hù)患三方僅在“教學(xué)查房及拍照的知情同意”這一條目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.034)，其余48個(gè)條目均有顯著差異(P< 0.01)。進(jìn)一步的兩兩比較結(jié)果顯示：醫(yī)護(hù)認(rèn)識(shí)高度一致，而護(hù)患、醫(yī)患在較多條目的重要性認(rèn)知上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。詳見表1。

2.2 醫(yī)護(hù)患對(duì)人文護(hù)理指引體系重要性認(rèn)知最前與最后4個(gè)條目的排序情況(表2)

表1 醫(yī)護(hù)患三方對(duì)人文護(hù)理指引體系各條目認(rèn)知得分比較

*表示P<0.01有顯著差異。

表2 醫(yī)護(hù)患對(duì)人文護(hù)理指引體系重要性認(rèn)知前4位和后4位

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員在提供人文護(hù)理服務(wù)的意識(shí)與行為上都還有提升空間

調(diào)查顯示，醫(yī)生、護(hù)士、患者三個(gè)人群對(duì)人文護(hù)理實(shí)踐指引體系各條目重要性的認(rèn)知得分較高，均在4.7分以上，提示醫(yī)護(hù)患三方對(duì)人文護(hù)理實(shí)踐指引體系具有較好的認(rèn)同度，也在某種程度上反映了本實(shí)踐指引體系各條目能較好體現(xiàn)人文關(guān)懷實(shí)踐的內(nèi)容，可以為護(hù)士提供具體的、可操作性的實(shí)踐指引。但由于所處立場(chǎng)不同， 三者之間的認(rèn)識(shí)存在著差異：三者僅在“教學(xué)查房及拍照的知情同意”這一條目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余48個(gè)條目均有差異顯著，且患者的認(rèn)識(shí)評(píng)分均高于醫(yī)護(hù)。進(jìn)一步的兩兩比較顯示：醫(yī)護(hù)認(rèn)識(shí)僅在“護(hù)理處置方案選擇的知情同意”這一條目的重要性認(rèn)知上有差異，其他48個(gè)條目認(rèn)識(shí)高度一致；而護(hù)患雙方除“教學(xué)查房及拍照的知情同意”這一條目外，其他條目均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；醫(yī)生在“搶救生命 安全第一”“避免護(hù)患糾紛、差錯(cuò)、缺陷發(fā)生”等20個(gè)條目上的分?jǐn)?shù)低于患者且差異有顯著性。從中可見患者對(duì)護(hù)理人文實(shí)踐的需求與醫(yī)護(hù)對(duì)提供人文護(hù)理服務(wù)重要性的認(rèn)知有一定差距：患者對(duì)人文護(hù)理實(shí)踐的需要要高于醫(yī)護(hù)的認(rèn)知。本研究的結(jié)果與尚星辰等人的研究結(jié)論有一致性[7]。因此從為患者提供達(dá)到其預(yù)期的服務(wù)才能讓患者滿意這一角度出發(fā)，醫(yī)護(hù)人員在提供人文護(hù)理服務(wù)的意識(shí)與行為上都還有提升空間。

3.2 醫(yī)護(hù)患對(duì)人文護(hù)理實(shí)踐內(nèi)涵重要性的認(rèn)識(shí)存在差異

“搶救生命 安全第一”得分在醫(yī)護(hù)患三方中均排在第一，說明三方對(duì)生命安全的重要性認(rèn)識(shí)高度一致，與醫(yī)護(hù)人員“維護(hù)患者生命權(quán)和健康權(quán)的義務(wù)要求”相符。醫(yī)護(hù)患三方各條目評(píng)分緊跟其后的前3條目有較大的差異：醫(yī)生群體分別為“良好的團(tuán)隊(duì)合作精神”“符合職業(yè)安全防護(hù)要求”和“避免護(hù)患糾紛、差錯(cuò)、缺陷發(fā)生”，這些項(xiàng)目關(guān)注的是執(zhí)業(yè)環(huán)境內(nèi)在的安全與和諧。護(hù)士評(píng)分靠前的是“慎獨(dú)、誠(chéng)信”“仁愛、尊重”“環(huán)境舒適”，反映了護(hù)士對(duì)自身行為、對(duì)患者態(tài)度與環(huán)境的要求有更高的要求。患者評(píng)分靠前的是“慎獨(dú)、誠(chéng)信”“最小傷害原則”“避免護(hù)患糾紛、差錯(cuò)、缺陷發(fā)生”，集中反映患者關(guān)注的是自身安全與疼痛。三者重點(diǎn)關(guān)注的條目不同，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)患對(duì)人文護(hù)理核心內(nèi)容重要性關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)不同。這種認(rèn)識(shí)的差異與被調(diào)查者身份與崗位分工有直接的關(guān)系，依據(jù)馬斯洛需求層次理論，患者只有在獲得安全有可靠的保證后，才會(huì)更多的關(guān)注上一層次的需要；醫(yī)生作為患者疾病診療全過程的主導(dǎo)者，把實(shí)現(xiàn)安全診療目標(biāo)作為人文護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)，因此更關(guān)注團(tuán)隊(duì)成員護(hù)士的合作能力與素質(zhì)；護(hù)士作為人文護(hù)理服務(wù)的主導(dǎo)者，所關(guān)注的項(xiàng)目較好地對(duì)應(yīng)了馬斯洛需求理論的多個(gè)層次，這與醫(yī)院重視護(hù)理文化建設(shè)，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)把開展人文護(hù)理作為其中一項(xiàng)重要工作從而強(qiáng)化了護(hù)士的人文素養(yǎng)有關(guān)。

“了解患者的社會(huì)家庭因素”“盡可能降低費(fèi)用”這兩個(gè)條目的得分在醫(yī)護(hù)患三方均靠后。說明雖然優(yōu)質(zhì)、低耗的服務(wù)始終都是醫(yī)院改進(jìn)的方向，但是降低費(fèi)用并不是影響患者人文關(guān)懷獲益感的最主要因素。同樣，醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，但與生物、心理因素相比，對(duì)“了解患者社會(huì)家庭因素”的意義并沒有受到等同的重視?！皩?shí)驗(yàn)研究”和“護(hù)理處置方案選擇”是體現(xiàn)了護(hù)士工作獨(dú)立性的條目，這兩個(gè)條目的知情同意在醫(yī)生群體中評(píng)分靠后，是與醫(yī)生對(duì)護(hù)士科研與獨(dú)立的專業(yè)能力的認(rèn)同度有關(guān)，還是與醫(yī)生群體對(duì)條目本身的重要性認(rèn)識(shí)不高有關(guān)，需要進(jìn)一步深入研究。對(duì)“約束用具使用”和“教學(xué)查房拍照”的知情同意是近幾年在醫(yī)院才逐步被強(qiáng)調(diào)與重視的，本研究顯示，不但患者對(duì)這兩項(xiàng)醫(yī)療過程維權(quán)事項(xiàng)的評(píng)分靠后，醫(yī)護(hù)患三方也僅有“教學(xué)查房拍照的知情同意”這一項(xiàng)的評(píng)分無差異，因此，在實(shí)踐中，護(hù)理人員仍需強(qiáng)化主動(dòng)告知意識(shí)，做到患者知情同意后才可以進(jìn)行護(hù)理操作和教學(xué)科研活動(dòng)，以維護(hù)患者的合法權(quán)益。

3.3 本研究結(jié)果對(duì)促進(jìn)醫(yī)院人文護(hù)理實(shí)踐的啟示

在美國(guó)，確?！蹲o(hù)士倫理守則》從書面上的文字落實(shí)為護(hù)理實(shí)踐中的責(zé)任與義務(wù)的基本策略是將條款中的概念轉(zhuǎn)化為信念，系統(tǒng)地貫穿于護(hù)理教育、行政管理、醫(yī)院規(guī)章制度、國(guó)家政策法規(guī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理人員資格認(rèn)證以及護(hù)理服務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等各層面[9]。在我國(guó)，護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)注重了對(duì)實(shí)用性與有效性的衡量，忽視了從人文性、人道性去評(píng)析。同時(shí)，對(duì)人文護(hù)理的研究較集中于對(duì)護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)的培養(yǎng)領(lǐng)域[10-11]，缺乏對(duì)實(shí)踐工作的指導(dǎo)。因此由全國(guó)護(hù)理倫理學(xué)專業(yè)委員會(huì)牽頭起草的《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》，借鑒美國(guó)的做法，以中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理分會(huì)和中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)人文護(hù)理專委會(huì)為平臺(tái)，以課題為牽引，以跨學(xué)科合作的方式，努力推動(dòng)護(hù)理倫理準(zhǔn)則在我國(guó)的落地。本研究是《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》在臨床推廣運(yùn)用的立項(xiàng)課題之一，目的是將《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》與臨床護(hù)理實(shí)踐工作相結(jié)合，探討出一套具體化、可操作的人文護(hù)理實(shí)踐指引體系，以指導(dǎo)、規(guī)范和評(píng)價(jià)護(hù)士人文護(hù)理實(shí)踐。雖然護(hù)士才是本實(shí)踐指引體系的主體對(duì)象，但患者作為人文護(hù)理實(shí)踐的被實(shí)施者、醫(yī)生作為人文護(hù)理實(shí)踐的支持者，他們對(duì)本體系的態(tài)度也應(yīng)該被考慮。全方位、多角度的評(píng)價(jià)，使本研究更具有科學(xué)性和可行性。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然三方對(duì)本實(shí)踐指引的條目高度認(rèn)同，但護(hù)士作為人文護(hù)理實(shí)踐的實(shí)施者，其看法與接受者與合作者之間還具有差異性，這提示人文護(hù)理工作的開展應(yīng)緊密結(jié)合患者實(shí)際期望，同時(shí)醫(yī)生的看法也應(yīng)被考慮在內(nèi)，做到真正理解患者、維護(hù)患者權(quán)益。加強(qiáng)安全意識(shí)和整體護(hù)理觀，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的人文護(hù)理。