醫(yī)學(xué)人文視角下引入敘事教學(xué)對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系的作用研究*

魏 微

(西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)語言與文化研究中心,陜西 西安 710021，melody871104@126.com)

近年來，在政府大力推行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的舉措下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件都有了極大的改善。但醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增加,暴力傷醫(yī)事件屢見不鮮。“八毛門”“錄音門”等丑聞一次又一次將醫(yī)務(wù)工作者推向輿論的風(fēng)口浪尖[1]。如何從根本上緩解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系成為政府和大眾關(guān)注的焦點(diǎn)。有學(xué)者在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最大弊端就是不重視患者及其真實(shí)體驗(yàn)，醫(yī)患雙方在交流上產(chǎn)生斷層。因此，他們倡導(dǎo)從敘事的角度出發(fā)，充分發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)三個(gè)關(guān)鍵要素——“關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬” 在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系過程中的作用，在醫(yī)患溝通中給予患者更多的關(guān)注，再現(xiàn)患者所見所聞所感，構(gòu)建醫(yī)患治療同盟。營(yíng)造共情氛圍，創(chuàng)造敘事空間，確保溝通渠道暢通，避免醫(yī)患雙方產(chǎn)生視差位移，從而有效改善醫(yī)患關(guān)系的緊張局面。

1 我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

醫(yī)患關(guān)系是人際關(guān)系的形式之一，是醫(yī)患雙方在診療過程中所產(chǎn)生的特定的醫(yī)治關(guān)系，具有穩(wěn)定性的特征。目前，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的緊張局面主要體現(xiàn)在以下兩方面：第一，患者對(duì)醫(yī)生信任度缺失激化了不滿情緒，這與一些醫(yī)生在診療尤其是對(duì)疑難雜癥診療過程中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的常態(tài)化做法有著密不可分的關(guān)系。第二，缺乏有力的措施應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛；在我國(guó)醫(yī)療糾紛的解決途徑以非司法形式為主，根據(jù)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)稱，截止2016年年底，全國(guó)通過司法途徑解決的醫(yī)療糾紛僅占25%。

2 敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通的關(guān)系

“敘事醫(yī)學(xué)”這一概念最早是2001年由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫提出的[2]。她認(rèn)為當(dāng)代醫(yī)學(xué)是以犧牲患者和醫(yī)生的關(guān)系為代價(jià)的。循證醫(yī)學(xué)追求最大化地獲取與疾病相關(guān)的數(shù)字和信息，并快速地對(duì)其做出判斷與評(píng)價(jià)。醫(yī)護(hù)人員不僅要為患者診治，還受制于醫(yī)療體制的繁復(fù)要求，無暇顧及患者的需求和內(nèi)心的感受。然而站在患者角度，他們希望自己能夠向醫(yī)生傾訴自己的痛苦、并能夠參與到臨床診療中。醫(yī)生的診療模式與患者訴求之間的矛盾長(zhǎng)期無法消除，就引發(fā)了醫(yī)患糾紛，造成醫(yī)患關(guān)系的不和諧[3]。通過培養(yǎng)臨床醫(yī)生理解、解釋、反饋的敘事能力，提高醫(yī)生對(duì)患者的理解、共情、親和能力及其對(duì)自身醫(yī)療行為的反思能力意義重大。所謂敘事能力，就是包含敘事知識(shí)、敘事經(jīng)驗(yàn)、敘事判斷力和醫(yī)療決策行為四方面的綜合素質(zhì)。四個(gè)方面相互關(guān)聯(lián)，密不可分，敘事知識(shí)是基礎(chǔ)，敘事經(jīng)驗(yàn)是輔助，敘事判斷力則為做出醫(yī)療決策提供依據(jù)。具備扎實(shí)的敘事能力是醫(yī)務(wù)工作者高效開展醫(yī)療實(shí)務(wù)的助力器。當(dāng)醫(yī)患雙方共同面對(duì)疾病時(shí)，敘事能力強(qiáng)的醫(yī)生視患者為“自我講述的身體”，不僅能夠診斷出患者器質(zhì)方面的問題，還能洞察到患者的內(nèi)心世界[4]。他們善于通過敘事寫作、平行病歷、口述等形式，利用敘事技巧，與患者共情，了解患者的社會(huì)背景，認(rèn)真傾聽并汲取患者話語中有利于治療疾病的內(nèi)容。他們?cè)谠\療時(shí)避免與患者及其家屬以醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語交流，而更多地使用日?；臄⑹抡Z言?？s小醫(yī)患雙方的距離，彌補(bǔ)醫(yī)患雙方在位置上的差異。

每個(gè)人都有去醫(yī)院看病的經(jīng)歷，當(dāng)醫(yī)生按部就班地檢查身體、詢問病情、填寫病歷和處方時(shí)，帶給我們更多的不是疾病有可能痊愈的希望，而是恐懼和迷茫。加上我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平參差不齊，公立醫(yī)院往往人滿為患，醫(yī)生超負(fù)荷接診，使其沒有耐心就患者的病情、所開藥物種類及其療效做詳細(xì)解釋?；颊叩牟⊥醇由厢t(yī)生的冷漠，加深了橫亙?cè)趦烧咧g難以逾越的裂痕。醫(yī)生的態(tài)度和能力打擊了患者對(duì)他們的信心，雙方將無法進(jìn)行有效溝通，影響了患者疾病康復(fù)的速度，使醫(yī)患雙方的關(guān)系惡化。

3 敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系的作用

筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為造成當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因是醫(yī)療教育制度中人文教育的缺失。而以“共情、反思”為核心思想、提倡“只有聽得懂并努力感受他人病痛，才能開始思考如何去解除”的敘事醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下真正推崇“以病人為中心”的理論，它能夠使人文精神在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得以回歸，為醫(yī)患溝通開辟了新的路徑[5]。然而，目前我國(guó)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)改善醫(yī)患關(guān)系的研究成果較少，多數(shù)學(xué)者都是立足于醫(yī)學(xué)教學(xué)，開展敘事醫(yī)學(xué)在提高教學(xué)水平、改革教學(xué)體系、培養(yǎng)學(xué)生人文情懷方面的研究。有鞏亞男、晏英等對(duì)敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于解決醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系作了理論性研究。本研究在以已有理論基礎(chǔ)上，開展實(shí)證研究，定性與定量相結(jié)合，旨在檢驗(yàn)敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系的作用。

3.1 數(shù)據(jù)收集

為了檢驗(yàn)將敘事醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系是否能夠起到促進(jìn)作用，筆者自2016年2月至2018年2月，展開了一項(xiàng)持續(xù)兩年的實(shí)證研究。從西安醫(yī)學(xué)院臨床本科2015級(jí)學(xué)生中選取八個(gè)班級(jí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，其中臨床本科1501-1504班為實(shí)驗(yàn)組，共有學(xué)生227人，女生138人，男生89人，平均年齡20歲；臨床本科1505-1508班為對(duì)照組，共有學(xué)生234人，女生126人，男生108人，平均年齡21歲。兩班學(xué)生自入學(xué)起從未接觸過任何形式的醫(yī)學(xué)人文課程。

3．2 實(shí)驗(yàn)步驟

調(diào)查問卷是本次實(shí)證研究的主要形式，兩年間共進(jìn)行三次調(diào)研。具體步驟安排如下：

在實(shí)驗(yàn)最初階段向兩組學(xué)生發(fā)放研究組自制的調(diào)查問卷了解學(xué)生對(duì)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的認(rèn)知，問卷采取Likert式5級(jí)評(píng)分法，涉及“信息獲取”“非語言交流”“信息告知”“溝通意識(shí)”四個(gè)方面，包含“醫(yī)患溝通中醫(yī)生語言清晰、語速適中”“醫(yī)生為患者提供保護(hù)隱私的就診環(huán)境”等15個(gè)問題。

以自行設(shè)計(jì)的敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查問卷內(nèi)容為導(dǎo)向，結(jié)合學(xué)校特點(diǎn)，筆者在日常教學(xué)中以認(rèn)知、情感和態(tài)度三個(gè)維度入手，考察兩組學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)基本內(nèi)容及其臨床應(yīng)用的了解程度，發(fā)現(xiàn)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)能力欠缺，不能有效地將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

筆者從四個(gè)維度入手授課，培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)能力。①基礎(chǔ)知識(shí)：梳理敘事醫(yī)學(xué)概念、提出背景等。②閱讀：引導(dǎo)學(xué)生品讀醫(yī)學(xué)主題的中外文學(xué)作品，通過語篇閱讀增強(qiáng)學(xué)生敘事能力和洞察力，針對(duì)文學(xué)作品中的疾病、疼痛、死亡等問題與學(xué)生展開討論。③寫作：依托平行病歷要求醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)在臨床實(shí)踐中為患者書寫人文病歷和反思性作品，借助非技術(shù)性語言書寫患者的體驗(yàn)和感受，并通過小組討論交換對(duì)患者疾苦的感知。④應(yīng)用：利用豐富多樣的教學(xué)形式，如角色扮演等，給學(xué)生創(chuàng)設(shè)提高敘事能力的實(shí)踐機(jī)會(huì)，鍛煉學(xué)生將表述觀點(diǎn)和講述故事的技巧應(yīng)用在問診過程中的技能。對(duì)于對(duì)照組學(xué)生，仍沿用傳統(tǒng)教學(xué)模式授課。

學(xué)生完成實(shí)習(xí)離開醫(yī)院返校前，筆者向兩組學(xué)生在醫(yī)院所接觸到的患者及其指導(dǎo)醫(yī)生發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)研學(xué)生實(shí)習(xí)期間的敘事能力。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生完成一份以敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)必要性認(rèn)知為主題的問卷，向?qū)W校和老師反饋敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中的效用。

3.3 實(shí)驗(yàn)結(jié)果與討論

由實(shí)驗(yàn)初期的問卷可知，91.27%的學(xué)生認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張；89.31%的學(xué)生認(rèn)為緩解醫(yī)患矛盾最為有效的途徑是提高醫(yī)患雙方的溝通效率；86.39%的學(xué)生反應(yīng)自己在應(yīng)對(duì)醫(yī)患糾紛時(shí)分外慌亂，不知所措。97.21%的學(xué)生強(qiáng)烈希望能夠?qū)W習(xí)應(yīng)對(duì)醫(yī)患矛盾的方法。

2018年3月，學(xué)生離開醫(yī)院返校前，筆者向患者發(fā)放的調(diào)查問卷結(jié)果見表1。

表1 患者對(duì)兩組學(xué)生實(shí)習(xí)期間敘事能力的反饋

由表1可知，實(shí)習(xí)期間，兩組學(xué)生的醫(yī)術(shù)沒有明顯差異，在人文關(guān)懷、共情、反思和醫(yī)德方面，患者對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的評(píng)價(jià)要優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生能夠?qū)⒉』伎醋饕粋€(gè)整體，更愿意聆聽患者的感受。與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生接觸過的病患普遍反映學(xué)生態(tài)度謙遜禮貌，能夠在治療前與他們有效地溝通，充分了解他們的相關(guān)信息和心路歷程，并且在診治后詳細(xì)耐心地對(duì)治療方案加以說明。在治療實(shí)施過程中，善于反思，根據(jù)療效適時(shí)地調(diào)整優(yōu)化治療方案。

醫(yī)院指導(dǎo)老師對(duì)兩組學(xué)生的評(píng)價(jià)與患者基本一致。實(shí)習(xí)期滿后，醫(yī)院考核優(yōu)秀的學(xué)生中，實(shí)驗(yàn)組有11名，占優(yōu)秀人數(shù)的70%，參照組有3名，占優(yōu)秀人數(shù)的11.3%。

表2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)課程的反饋

實(shí)習(xí)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生提交的問卷反映了他們對(duì)接受敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)必要性的肯定?；厥盏?20份有效調(diào)查問卷中，認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)容促進(jìn)臨床實(shí)踐的占84.55%；支持學(xué)校開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生占比為95.00%；90.50%的學(xué)生同意敘事能力的提高有助于改善醫(yī)患關(guān)系(詳見表2)。

上述研究說明了敘事能力的重要，掌握敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)，具備敘事能力的醫(yī)生能夠始終從患者的立場(chǎng)出發(fā)，為患者著想，做到“共情”與“反思”，與患者之間的溝通更加和諧，有效避免矛盾發(fā)生。

由于在臨床實(shí)踐中，敘事的構(gòu)建并非依賴單純的語言模式，而是人對(duì)生活認(rèn)知的方式，是建構(gòu)復(fù)雜意義的過程。因此，敘事能力的培養(yǎng)絕不是一蹴而就的。醫(yī)務(wù)工作者時(shí)間有限，工作任務(wù)繁重，很難有時(shí)間和精力去學(xué)習(xí)、感知，因此，將敘事醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)教學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生在求學(xué)階段就能夠?qū)W習(xí)敘事醫(yī)學(xué)，掌握敘事方法，有助于增強(qiáng)學(xué)生的敘事能力，加速醫(yī)患關(guān)系朝良性的、和諧的方向轉(zhuǎn)變。

4 結(jié)語

據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)125所醫(yī)學(xué)院校中，設(shè)置人文醫(yī)學(xué)課程的有106所，其中將敘事醫(yī)學(xué)作為必修課的占59所，可見其對(duì)培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員敘事能力的重視[6]。然而，在我國(guó)，雖然敘事醫(yī)學(xué)的作用逐漸受到學(xué)界的認(rèn)可，但是大部分學(xué)者都致力于相關(guān)理論的研究，忽視了敘事能力的培養(yǎng)。目前，我國(guó)僅有個(gè)別具有前瞻意識(shí)的學(xué)者在醫(yī)學(xué)類院校嘗試開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，或?qū)⑵淙谌搿夺t(yī)患溝通》課程中[7]。其中具有代表性的便是南方醫(yī)科大學(xué)外國(guó)語學(xué)院楊曉霖教授開設(shè)的選修課《西方藝術(shù)中的醫(yī)學(xué)敘事》。由此可見，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校在敘事醫(yī)學(xué)課程設(shè)置上的短板使醫(yī)學(xué)生在求學(xué)階段無法接觸到完整系統(tǒng)的敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)，造成敘事能力的欠缺。為有效緩解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)學(xué)類院校應(yīng)在加強(qiáng)學(xué)生專業(yè)能力的基礎(chǔ)上重視敘事能力，兼顧“醫(yī)術(shù)”和“醫(yī)德”，培養(yǎng)有愛心、有善心的醫(yī)者，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善。