法國醫(yī)療及醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)與動向

文/本刊記者 黃柳

盡管面臨醫(yī)療費用上漲的壓力，法國醫(yī)療體系在提升醫(yī)院效率，營造公平、可及的體系環(huán)境方面可圈可點。

2000年前后經(jīng)過社會保障制度、稅制的改革后，法國建立起覆蓋面廣且報銷比例較高的社會醫(yī)療保險體制。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2008年對全球200個國家的醫(yī)療體系進行調(diào)研之后，給予了法國醫(yī)療體系一個極佳的贊譽（“the best performing system”），認為其在可及性以及供方資源的調(diào)配方面做到了“全世界最好”：在醫(yī)療服務(wù)的提供方，公立與私營的機構(gòu)并存發(fā)展，政府在醫(yī)療領(lǐng)域給予較高投入，醫(yī)療體系有著上佳的表現(xiàn)，包括較高的患者滿意度、較低的醫(yī)療事故率及患者死亡率。

2014年，彭博新聞社分析了全球各國平均壽命、人均醫(yī)療開銷、醫(yī)療支出等數(shù)據(jù)，法國依然是世界上醫(yī)療條件最好的國家之一。

在區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃、整合醫(yī)療服務(wù)、規(guī)范醫(yī)療行為方面均以政府為主導(dǎo)；以社會醫(yī)療保險為主要支付方，公立醫(yī)院服務(wù)份額較大，法國醫(yī)療服務(wù)體系的運行對我國有著較強的借鑒意義。

同樣著眼于醫(yī)療服務(wù)效率的提升、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，法國在十多年前開始啟動醫(yī)院績效考核，由政府直屬機構(gòu)牽頭進行，其積累的先進經(jīng)驗被納入我國正面向三級醫(yī)院群體全面開展的績效考核之中。他山之石，可以攻玉，法國醫(yī)療體系固有的優(yōu)勢、付諸的努力及面臨的難題，對我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展有較強的借鑒意義。18%一份民調(diào)顯示有18%的法國人在支付醫(yī)療費方面遭遇嚴(yán)重 困難。

法國的社會醫(yī)療保險制度

我國復(fù)旦大學(xué)學(xué)者丁純、張雋曾撰文總結(jié)法國社會醫(yī)療保險制度有三大原則：患者有權(quán)自由選擇醫(yī)生就診；醫(yī)生有權(quán)自由開業(yè)和自主處方；就醫(yī)者按規(guī)定付費。病人有權(quán)選擇全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生，或者在藥店咨詢藥師開具非處方藥，也可以選擇私立醫(yī)院或公立醫(yī)院等。

但重要的是，只有在公立醫(yī)院和協(xié)議私人診所就診才能被醫(yī)保機構(gòu)報銷，而在非協(xié)議私人診所，醫(yī)療費只能得到極低的報銷，甚至無法報銷。

與之密切相關(guān)的制度框架不得不提。首先是醫(yī)療立法，法國首次相關(guān)立法是1930年4月5日和30日的法令，基本法案是“社會保險法”第三卷和1945年12月29日法令修正案。兩次立法確立了法國醫(yī)療保障制度的框架，以后歷次改革都以此為基礎(chǔ)。

其次，管理體制方面，法國醫(yī)療保障體制由政府和基金兩大系統(tǒng)在管理。在中央政府設(shè)立社會事務(wù)和衛(wèi)生部，這是最重要的管理機構(gòu)。下設(shè)社會安全司、醫(yī)院司和衛(wèi)生司。在地方政府，設(shè)有衛(wèi)生和社會事務(wù)局，主要負責(zé)預(yù)防疾病、提供衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和促進地方衛(wèi)生活動的平穩(wěn)運行等。

最后，基金系統(tǒng)承擔(dān)具體管理職能，全國衛(wèi)生疾病基金覆蓋全國人口的80%，其余20%的人口由為農(nóng)業(yè)工人、私人雇主、政府雇員、商船海員等專門設(shè)立的基金來管理。上述基金在整個系統(tǒng)中起主導(dǎo)作用，制定政策、進行監(jiān)督和保持預(yù)算平衡。社會醫(yī)療保障資金的籌資，主要來源于雇主和雇員繳納的社會保險稅。自由職業(yè)者根據(jù)收入情況按一定比例繳納醫(yī)療保險費，而無收入人員則只須繳納少額甚至免交保險費就可享受醫(yī)療保險。

總額預(yù)算制曾助力控費 但難題難解

法國醫(yī)療體系的“自由”特性讓醫(yī)療費用上漲的問題始終如影隨形。2018年10月，一份民調(diào)顯示有18%的法國人在支付醫(yī)療費方面遭遇嚴(yán)重困難。2%的受詢者不得不向家人求助。更嚴(yán)重的是還有2%的人為了支付自己的醫(yī)療費而曾向銀行貸款。法國18歲以上的人口有5100萬，這2%表示有100萬法國人為了治療而負債。

這或許與政策貫徹的時滯有所關(guān)聯(lián)，法國衛(wèi)生部門2017年底曾規(guī)定，醫(yī)生和某些醫(yī)務(wù)人員不允許收取預(yù)付款。這意味著醫(yī)生需要先“免費”出診，之后由政府或健康保險公司支付，而不像現(xiàn)在患者通常提前支付現(xiàn)金并在以后要求報銷。

時間退后40年，法國醫(yī)療費用上漲的問題已經(jīng)暴露。從1975年到1982年，法國醫(yī)院費用占醫(yī)療總費用的比率從46%增到51.8%，1984年密特朗政府開始對公立醫(yī)院實行總額預(yù)算制，有效抑制了醫(yī)療費用的迅速增長。

具體規(guī)定包括：每個公立醫(yī)院和本地區(qū)主要的疾病基金與中央政府的代表談判提出自己的總預(yù)算，包括業(yè)務(wù)成本、醫(yī)院建設(shè)和高成本的債務(wù)還本付息費用；各疾病基金根據(jù)其病人的總住院天數(shù)按月分期支付醫(yī)院費用，另有一些額外的資金，用于在例外情況下補充總預(yù)算；政府通過參與預(yù)算，將總支出控制在目標(biāo)之內(nèi)，并作為具體某個醫(yī)院確定預(yù)算的參考。

實踐證明，總額預(yù)算制在削減費用方面十分有效，改革前的十幾年中，醫(yī)院費用年增長l6%～20%，但實施后的1985年，僅增長3.1%，比同期6.7%的通貨膨脹率還低。從1984年到1988年，醫(yī)院支出占醫(yī)療總支出的比重從50.8%下降到46.9%，到1992年仍在緩慢下降，從46.9%下降至46%。但有醫(yī)生認為，總額預(yù)算制嚴(yán)重限制了醫(yī)院治療設(shè)備的發(fā)展，降低了醫(yī)療水平，并且，醫(yī)院可以通過延長病人住院期，來增加當(dāng)年費用水平，從而引起費用上漲，從長遠來看，又會增加總預(yù)算。但總體而言，總額預(yù)算制在很大程度上控制了醫(yī)院費用增長。行業(yè)觀察者表示，由于無法改動自由醫(yī)療的原則，也就無力改變醫(yī)療費用迅速上升的狀況。

在世界衛(wèi)生組織2008年的調(diào)研報告中，醫(yī)療費用的快速上升被重點提及，并被列為法國醫(yī)療體系的隱憂；報告還認為電子健康卡的普及應(yīng)用有助于扼制這一勢頭。事實上，1993年12月，法國新的醫(yī)療法令就規(guī)定：(1)建立醫(yī)生指導(dǎo)原則，幫助醫(yī)生合理使用醫(yī)療設(shè)備和開具處方；(2)通過使用帶芯片的健康卡來建立長期病人擋案。

至2004年，法國政府又對醫(yī)療保險作出改革。新規(guī)要求每個投保人首先要為自己選定一位“主導(dǎo)醫(yī)生”（Médecintraitant），類似曾經(jīng)“家庭醫(yī)生”的角色。參保人每次看病首先要經(jīng)過主導(dǎo)醫(yī)生的初步診斷，如需進一步治療，則要在主導(dǎo)醫(yī)生的推薦下去看專科醫(yī)生。此外，病人的醫(yī)療匯總報告和醫(yī)療檔案也由主導(dǎo)醫(yī)生撰寫和管理。政府希望主導(dǎo)醫(yī)生幫助病人合理、高效組合診斷資源，尤其保證第一時間為病人提供就診服務(wù)，減少“病急亂投醫(yī)”的盲目行為。當(dāng)然，也有例外情況，如看眼科、牙科、婦科和長期慢性病或特殊情況下急診，病人可以不通過主導(dǎo)醫(yī)生直接聯(lián)系治療。反之，不按醫(yī)保流程看病產(chǎn)生的費用，病人就得不到相應(yīng)報銷補償。

巴黎北部醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院打破舊有建筑的醫(yī)療格局，將創(chuàng)建包括更多功能，且空間調(diào)配一新的新醫(yī)院。

醫(yī)生的分布不均及最新動向

盡管法國實施全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，但患者通常在1～3天內(nèi)就得到良好的醫(yī)治而病情不會被耽誤。這受益于法國較為豐富的醫(yī)生數(shù)量與醫(yī)療資源，2015年前后，該國每千人床位數(shù)達6.4張，每千人醫(yī)生數(shù)量為3.4人；2017年的數(shù)據(jù)顯示，在巴黎大區(qū)，每千人醫(yī)生數(shù)量已達到5.12人。

從收入來看，法國醫(yī)生的收入只有美國醫(yī)生平均收入的60%，但他們就讀醫(yī)學(xué)院時期的學(xué)費相較于美國的醫(yī)學(xué)生幾乎可以忽略不計；法國醫(yī)學(xué)生一年的學(xué)費在200～500法郎之間，但他們在醫(yī)院實習(xí)期間即可以獲得報酬，且醫(yī)師執(zhí)業(yè)險的支出被納入社會保險范疇，相對美國醫(yī)生，支出額度非常低。

法國醫(yī)學(xué)生教育、培訓(xùn)的成熟體系確保了醫(yī)生、醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化，醫(yī)學(xué)教育的嚴(yán)苛也使患者十分信任醫(yī)生。醫(yī)學(xué)生們在法國的醫(yī)學(xué)院就讀，第一年的淘汰率可達90%，順利畢業(yè)的都擁有了全科醫(yī)生的頭銜。而如果想成為?？漆t(yī)生，則需要院校學(xué)習(xí)、臨床培訓(xùn)至少十年的時間。

與法國醫(yī)療的“自由”色彩相關(guān)，2000年前后的統(tǒng)計顯示，自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生占據(jù)該國醫(yī)生總數(shù)的57%，其中一部分?？漆t(yī)生以“合同工”形式受雇于醫(yī)院，但業(yè)余時間也在私營診所執(zhí)業(yè)或者開辦自己的診所。自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生以服務(wù)收費為收入來源；公立機構(gòu)的醫(yī)生則是以工資為主要收入來源。

圍繞一半以上自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，法國社會醫(yī)療保險如何管理呢？按照是否簽訂社會醫(yī)療保險協(xié)議，醫(yī)生們被分為三類：第一類協(xié)議醫(yī)生采用統(tǒng)一的固定就診費向病人收費；第二類協(xié)議醫(yī)生，在固定診費基礎(chǔ)上可以“適度提高”收費標(biāo)準(zhǔn)；第三類非協(xié)議醫(yī)生，他們則完全自由決定診費，病人在醫(yī)保機構(gòu)得到的報銷補償極少。

根據(jù)規(guī)定，非協(xié)議醫(yī)生必須在治療前向病人出示各項診費的價格情況。如果是在前兩類醫(yī)生處就診，通過全民醫(yī)?？蓤箐N診費的70%，余下部分再通過補充醫(yī)療保險報銷或由病人自己承擔(dān)。

值得關(guān)注的是，法國全科醫(yī)生的數(shù)量近年來在持續(xù)減少，業(yè)內(nèi)人士表示，鑒于全科醫(yī)生需要付出的工作時間更多，圍繞簽約患者的行政事務(wù)偏多，當(dāng)下的醫(yī)學(xué)生更傾向選擇做專科醫(yī)生，或者在醫(yī)院里從事其他崗位的工作。

醫(yī)院減少病床 籌謀轉(zhuǎn)型

法國的醫(yī)療機構(gòu)以公立為主，公立醫(yī)療機構(gòu)擁有全國2/3的病床，另1/3病床為私營醫(yī)院所有，私營醫(yī)院中一半為營利性機構(gòu)，一半為非營利性；非營利私立醫(yī)院與公立醫(yī)院一樣實施總額預(yù)算制。私立醫(yī)院中營利性機構(gòu)多收治短期病人，非營利機構(gòu)多收治中長期病人。

公立機構(gòu)則分為三類，分別是：教學(xué)醫(yī)院集團，一般擁有病床1500～3000張；中心醫(yī)院，擁有病床250～1500張；地區(qū)醫(yī)院，病床數(shù)量少于250張。為了實現(xiàn)資源的整合與優(yōu)化，無論是公立還是私立醫(yī)院，近年來都在朝集團化方向發(fā)展。

為平衡巴黎南部和北部醫(yī)療資源分布不平等的狀況，上述巴黎北部醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院正在一家舊醫(yī)院的基礎(chǔ)上進行改造與升級?？偛肍rancois Cremieux對舊址上的醫(yī)院建筑點評為，“住院部過于龐大，診療設(shè)施過于狹小，而導(dǎo)致運行效率低下?！彼榻B，新建的醫(yī)院將具有龐大的診斷及手術(shù)設(shè)施、日間病房和小型住院部，病床數(shù)量減少30%。

更少的病床數(shù)量，但可以達到更多的患者就診量，提高醫(yī)院的效率。新醫(yī)院的邏輯似有顛覆。但Francois表示，20年前巴黎地區(qū)的醫(yī)院平均住院時間是12天，但現(xiàn)在是5天；20年前，非臥床護理幾乎不可能，但現(xiàn)在60%～80%的手術(shù)都可以實現(xiàn)非臥床治療。

1 除做好本國兒童保健外，據(jù)《柳葉刀》報道，法國醫(yī)療體系近年來還特別關(guān)注外國避難民眾中兒童的疾病及心理 健康。

值得關(guān)注的是，法國全科醫(yī)生的數(shù)量近年來在持續(xù)減少，業(yè)內(nèi)人士表示，鑒于全科醫(yī)生需要付出的工作時間更多，圍繞簽約患者的行政事務(wù)偏多，當(dāng)下的醫(yī)學(xué)生更傾向選擇做?？漆t(yī)生，或者在醫(yī)院里從事其他崗位的工作。

5 天平均住院日的背后

2 在法國，牙科診療醫(yī)療項目分為醫(yī)生會診、牙科資料、義齒安裝、矯正牙齒錯位等，設(shè)有報銷基準(zhǔn)價格范圍，報銷比例均在70%及以上。

醫(yī)療運行的高效，5天的平均住院日的指標(biāo)十分具有說服力。法國是如何做到的呢？這與2004年之后，法國醫(yī)療體系改革陸續(xù)推出醫(yī)療活動證書化、職業(yè)評價、實踐指南、按病種付費、醫(yī)院大科室管理、日間醫(yī)院以及2009年確立區(qū)域“大衛(wèi)生”統(tǒng)一管理等舉措密切相關(guān)。

醫(yī)院績效考核更是這期間發(fā)起的一項重大工作，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員黃二丹曾在本刊舉辦的會議上介紹，政府明確由直屬醫(yī)療服務(wù)管理總局的醫(yī)院信息管理中心和醫(yī)療機構(gòu)績效促進所共同主導(dǎo)這項工作，指定5個機構(gòu)共40多名專家具體實施謀劃，通過整合10多個分散的數(shù)據(jù)庫，比對90家機構(gòu)的基本信息，明確五個維度共69個績效指標(biāo)來共同刻畫醫(yī)療機構(gòu)的績效水平。

考核的五個維度包括醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、機構(gòu)組織管理、人力資源管理以及經(jīng)濟運行。其中“醫(yī)療服務(wù)提供”涵蓋急診、病床使用率、機構(gòu)吸引力、發(fā)展門診手術(shù)（輻射區(qū)域以及行政區(qū)劃的門診手術(shù)市場份額）、發(fā)展腫瘤?？?、會診及轉(zhuǎn)診等多項醫(yī)療活動的績效指標(biāo)，“會診及轉(zhuǎn)診”包括住院患者上轉(zhuǎn)比例、3～4級重癥患者比例、教學(xué)數(shù)量與質(zhì)量、醫(yī)學(xué)研究與論文發(fā)表等指標(biāo)；急診還重點考核通過急診入院的住院比例。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核則從手術(shù)室管理、急診科管理、藥物管理、院內(nèi)感染、患者病歷質(zhì)量、麻醉記錄質(zhì)量、多學(xué)科會診、質(zhì)量認證水平等方面全面展開。

強化醫(yī)療操作規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)化為全面按病種付費（DRGs）創(chuàng)造了條件，DRGs付費制度激勵醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，在藥品、器材和設(shè)備等采購以及醫(yī)療資源的使用和診療過程中，更注重成本效益，在一定程度上促進成本核算。促進不同醫(yī)院之間費用的平衡，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額償付標(biāo)準(zhǔn)的制定，促進不同醫(yī)院間的費用向中間值靠攏。

除績效考核、全面按病種付費之外，推行“大科室管理”也是關(guān)鍵點。將相關(guān)?？漆t(yī)生匯集在一起，由一個大科室主任負責(zé)管理，在大科室之上又由行政院長參加的監(jiān)督委員會來統(tǒng)籌，有效地整合和監(jiān)督醫(yī)療資源的使用。法國還通過在大科室管理下設(shè)置一名經(jīng)濟精算師，全面控制醫(yī)療預(yù)算支出，使DRGs在全法醫(yī)院中得到推行。這對醫(yī)?？刭M、緩解公共衛(wèi)生費用給國民財政帶來的壓力促進極大。

“職業(yè)化”的院長也是關(guān)鍵一環(huán)。法國公立醫(yī)院的管理層由行政院長、管理委員會、監(jiān)事會組成。其中，行政院長通常畢業(yè)于高等公共衛(wèi)生學(xué)院，專注于醫(yī)療管理，與我國公立醫(yī)院院長通常來自于醫(yī)生群體、“醫(yī)而優(yōu)則仕”有顯著差異。

在法國，30多歲擔(dān)任院長的情況并不少見，但承擔(dān)管理重任，院長培訓(xùn)顯得至關(guān)重要。黃二丹曾撰文介紹該國將“院長職業(yè)化”納入公共事務(wù)的實踐：法國醫(yī)院院長培訓(xùn)主要側(cè)重管理實踐應(yīng)用，就是熟悉現(xiàn)有醫(yī)院運行管理的法律法規(guī)文件，讓醫(yī)院依據(jù)國家的規(guī)定運行。通過培訓(xùn)實現(xiàn)三方面的統(tǒng)一：一是概念統(tǒng)一，讓院長進行公共政策溝通時使用規(guī)范概念和詞匯，以便進行深入討論并達成共識；二是理念統(tǒng)一，讓院長充分認可并全力執(zhí)行政府辦醫(yī)的公平效率理念；三是規(guī)范統(tǒng)一，讓院長系統(tǒng)深入地學(xué)習(xí)越來越復(fù)雜的規(guī)則和數(shù)據(jù)分析規(guī)范。

黃二丹還介紹，在法國，隨著支付方式的變化，科室逐步成為成本核算和控制的中心，相關(guān)經(jīng)濟管理業(yè)務(wù)也越來越復(fù)雜，即使對擔(dān)任科室主任的醫(yī)學(xué)專家也要進行專門管理知識培訓(xùn)。