電子病歷應(yīng)用五級 縣醫(yī)院如何摘得

文/本刊記者 黃柳

電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平能力的提升與完善必須使用者參與，這是成武縣人民醫(yī)院管理團(tuán)隊的經(jīng)驗(yàn)之談。

6月，山東省成武縣人民醫(yī)院獲評國家衛(wèi)生健康委頒發(fā)的電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價五級醫(yī)院，也是全國唯一一家獲此殊榮的縣級醫(yī)院。

與全國絕大多數(shù)醫(yī)院開始信息化建設(shè)的歷程與初衷類似，成武縣人民醫(yī)院2007年開始著手以HIS系統(tǒng)為核心的信息系統(tǒng)搭建，著眼于醫(yī)院財務(wù)運(yùn)營與物資管理。但此后，醫(yī)院歷任院長、歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子，對信息化生發(fā)出更新、更適應(yīng)醫(yī)療趨勢的管理訴求，秉持信息化助推管理、管理也是生產(chǎn)力的宗旨與原則，醫(yī)院信息化建設(shè)小跑步、不停步，終于走在了全國縣級醫(yī)院乃至各級醫(yī)院的前列。

電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要內(nèi)容，信息集成共享是信息化建設(shè)的最終目的。

緊跟趨勢 發(fā)展邁過三階段

成武縣人民醫(yī)院院長平雨華向《中國醫(yī)院院長》雜志記者介紹，2007年，醫(yī)院同步上線了HIS、LIS、EMR三大系統(tǒng)，正式告別手寫病歷、手寫化驗(yàn)單的歷史，這是信息化建設(shè)的初級階段；以后醫(yī)院又陸續(xù)上馬了PACS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)影像的同步傳輸與存儲，信息化建設(shè)四大基本系統(tǒng)全部到位；此后又陸續(xù)增加了門診電子病歷、靜脈輸液、院感上報、臨床路徑管理、手麻系統(tǒng)、電子病歷質(zhì)控、OA、重癥管控、輸血管理等應(yīng)用模塊。

由子系統(tǒng)一應(yīng)俱全邁向集成平臺建設(shè)，2014年，醫(yī)院啟動了基于信息共享的數(shù)據(jù)中心建設(shè)和醫(yī)務(wù)管控平臺、醫(yī)院運(yùn)營平臺、智能質(zhì)量管控平臺、人力資源管理平臺、成本核算與績效管理平臺、科室經(jīng)營管理、院長駕駛艙；無線查房系統(tǒng)、移動工作站、心電網(wǎng)絡(luò)、病理模塊等初步實(shí)現(xiàn)了各系統(tǒng)資源信息的共享。為豐富知識庫和實(shí)現(xiàn)智能化、提升醫(yī)療決策系統(tǒng)的能力奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。

此后，伴隨著國家推進(jìn)分級診療、醫(yī)聯(lián)體政策的陸續(xù)出臺，瞄向區(qū)域醫(yī)療一體化，醫(yī)院作為縣級龍頭醫(yī)院，信息化工作開始著眼于向外延伸并覆蓋縣域內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2016年，在政府支持下，以成武縣人民醫(yī)院為龍頭，在醫(yī)院信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，成武縣組建全縣11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、2家街道辦事處、1家縣級婦幼保健院、1家民營醫(yī)院共16家醫(yī)院組成的區(qū)域醫(yī)療醫(yī)聯(lián)體（一體化系統(tǒng)），實(shí)現(xiàn)了全縣就診一卡通（《成武縣居民健康卡》），16家醫(yī)院信息共享。與此同時，縣人民醫(yī)院和其他醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程心電會診、影像會診及在線會診和咨詢也順次展開。

在國家政策強(qiáng)調(diào)縣級醫(yī)院能力提升的背景下，醫(yī)院信息化持續(xù)發(fā)力，新增透析模塊、單病種模塊、體檢模塊、出院隨訪模塊、護(hù)理醫(yī)信、醫(yī)生醫(yī)信、合理用藥、供應(yīng)室物品追溯系統(tǒng)、不良事件、臨床藥學(xué)管理、智慧門診、智慧急救等應(yīng)用模塊，尤其是注重知識庫的智能化建設(shè)，提升醫(yī)療決策分析能力。

電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平五級的背后

2018年有報道稱，盡管國內(nèi)三級醫(yī)院基本達(dá)到醫(yī)院管理信息化(HIS)全覆蓋，但由于多方原因，住院部電子病歷、醫(yī)囑、藥學(xué)、護(hù)理、麻醉、影像、檢驗(yàn)、病理等使用的程度較高，門診電子病歷卻處于半閑置狀態(tài)。而作為一家縣級醫(yī)院，成武縣人民醫(yī)院又是如何做到在這項難之又難的工作上取得突出成績的呢？

重視電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用是首要方面，平雨華及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)為，電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要內(nèi)容，信息集成共享是信息化建設(shè)的最終目的。目前，醫(yī)院的專業(yè)應(yīng)用模塊通過電子病歷系統(tǒng)可以做到互聯(lián)互通，信息共享；很多醫(yī)療質(zhì)量管控的節(jié)點(diǎn)問題，都實(shí)現(xiàn)了以時間為軸的閉環(huán)追溯。如：血液標(biāo)本追溯（抽血—檢驗(yàn)—結(jié)果）；病理標(biāo)本追溯（離體—固定—交接—報告）；輸血患者追溯（從發(fā)血到輸注是否超時）；靜配輸液追溯（配制完成—患者輸注）；危急值管理（接受—處置—醫(yī)囑—記錄）；手術(shù)安全核查等；對于特殊患者或性別不符的患者，如：肝腎臟器損害、過敏、藥物不適宜等患者開具藥品時發(fā)出智能提示；當(dāng)對性別與檢查檢驗(yàn)項目不符的患者開具檢驗(yàn)檢查單時，系統(tǒng)會發(fā)出智能提示，對術(shù)前討論、手術(shù)記錄、死亡病例討論等關(guān)鍵質(zhì)控環(huán)節(jié)都可以智能提醒；醫(yī)院運(yùn)行的日常管理工作：藥占比、耗占比、次均費(fèi)用、手術(shù)量、工作量、醫(yī)療增加值等運(yùn)營指標(biāo)通過院長駕駛艙和主任駕駛艙按照權(quán)限都能夠隨時查詢。既往像先進(jìn)科室評選、先進(jìn)個人評選、年終二次分配等印象分占比較高的評比項目，全部通過信息化匯總，用數(shù)字說話。他們認(rèn)為：要保證醫(yī)療質(zhì)量，離不開信息化，要提高醫(yī)院的高效和精細(xì)化管理更離不開信息化。好的信息化離不開整體的功能定位和頂層設(shè)計。

克服困難，吸引使用者參與，形成臨床應(yīng)用的慣性也很重要。平雨華院長回顧，醫(yī)院最早推行門診電子病歷時，也遇到較大的阻力，首先是醫(yī)生認(rèn)為打字沒手寫快，麻煩；其次是年老醫(yī)生根本不會使用計算機(jī)。為此，信息科聯(lián)合門診部加強(qiáng)門診電子病歷的使用培訓(xùn)，規(guī)定取消門診紙質(zhì)病歷使用期限；再次，給老年醫(yī)生配助打，一對一指導(dǎo)，信息系統(tǒng)能監(jiān)管到每一個人，管理部門根據(jù)門診電子病歷使用情況嚴(yán)格獎懲，很快電子病歷順利推行，門診電子病歷的書寫率大于95%。

成武縣人民醫(yī)院在全國率先摘得電子病歷應(yīng)用水平五級認(rèn)證，背后是其在信息化領(lǐng)域十多年的不懈耕耘。

強(qiáng)調(diào)實(shí)用 不吝投入

信息化建設(shè)互聯(lián)互通、區(qū)域醫(yī)療信息一體化的推進(jìn)，需要較大的投入與配套資金。平雨華介紹，自2014年以來，醫(yī)院信息化投入的資金占醫(yī)療收入的2%左右；到目前為止，信息化建設(shè)總投入近5000萬元。

談及醫(yī)院信息化建設(shè)的原則，平雨華介紹主要把握以下幾個標(biāo)準(zhǔn)：立足醫(yī)院規(guī)模，方便實(shí)用為主，引進(jìn)先進(jìn)成果，突出自己特色。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子統(tǒng)一思想，認(rèn)定信息化建設(shè)的最終目的包括：方便就醫(yī)者；提高工作效率，管控醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全；為醫(yī)院管理者提供決策依據(jù)。

“我們鼓勵所有使用計算機(jī)工作的人員給信息化提要求，讓信息化為各自的工作服務(wù)?！贬t(yī)院分管信息化的副院長張世斌還向記者介紹，醫(yī)院信息科主任是內(nèi)科主治醫(yī)生出身，對計算機(jī)、軟件一直抱有濃厚的興趣，后轉(zhuǎn)崗至信息科，“有深厚的臨床知識，能從臨床、管理角度出發(fā)，對信息化提需求，讓后臺支持公司去研發(fā)出適用臨床的軟件與系統(tǒng)?！睆埵辣蟊救藙t是外科專家，與有內(nèi)科背景的信息科主任，組建起具備全面臨床思維的信息化管理團(tuán)隊；正因于此，張世斌介紹，18項核心醫(yī)療制度通過信息化在醫(yī)療各環(huán)節(jié)實(shí)施都較為順利，基本上沒“卡殼”。

十年磨一劍，十多年過去，成武縣人民醫(yī)院的信息化建設(shè)儼然磨成了一柄精品寶劍。回首2007年信息化伊始，醫(yī)院最早的想法只是為了減少管理方面的漏洞，因?yàn)椤坝嬎銠C(jī)不會造假”；此后，基于真實(shí)的數(shù)據(jù)收集、信息反饋，醫(yī)院遵循PDCA循環(huán)，以信息化暴露出的問題為導(dǎo)向，堅持過程管理和終末管理相結(jié)合，狠抓不足，持續(xù)改進(jìn)，提升能力；無論是業(yè)務(wù)工作還是年終評比，引入信息系統(tǒng)評價，做到公平、公正、公開、陽光，無論是科室還是個人都從心里服氣。2018年，在山東省醫(yī)院協(xié)會聯(lián)合青島大學(xué)醫(yī)院管理研究所進(jìn)行的全省縣級公立醫(yī)院評價中，社會效益排名第二，醫(yī)院綜合管理位居全省前20名，為菏澤市唯一入選的醫(yī)院。

“為什么建信息化？建什么樣的信息化？建信息化干什么？如果這些都不清楚，即使投入再多錢，上馬再多模塊，甚至高級模塊，也實(shí)現(xiàn)不了信息化順暢服務(wù)的目的；只有把一個個的應(yīng)用模塊有機(jī)整合集成，將信息孤島互聯(lián)互通，才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的信息共享，系統(tǒng)功能應(yīng)用能力才會倍增?！边@是成武縣人民醫(yī)院希望與全國數(shù)千家縣醫(yī)院分享的信息化之道。