布林佐胺對STP體位婦科腹腔鏡手術患者眼內(nèi)壓的影響

鄒楊華，王巖，邵大清，顧磊，范曉霞

（金華市人民醫(yī)院，浙江 金華 321000）

腹腔鏡手術往往導致顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和中耳壓力明顯增高，這與術中大角度足高頭低位（Steep Trendelenburg Position，STP）和二氧化碳人工氣腹密切相關[1]。這種壓力的變化往往是一過性且可逆的，但對于一些隱匿性青光眼和高度近視的患者，卻有產(chǎn)生視覺功能損傷的風險[2]。因此，控制術中眼內(nèi)壓波動是麻醉領域值得重視的問題。本研究旨在探討術前應用布林佐胺滴眼液對婦科腹腔鏡手術患者眼內(nèi)壓及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行氣管插管全麻下婦科腹腔鏡子宮切除術患者60例，既往體健；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ/Ⅱ級；術前血氣檢查均在正常范圍；心肺功能正常。排除標準：既往有眼?。ㄈ缣悄虿∫暰W(wǎng)膜病變、青光眼和視網(wǎng)膜脫離等）、眼科手術、心肺疾病、高血壓病、胸腹手術史，有磺胺類藥物過敏史；年齡＞80 歲；BMI＞35kg/m2；ASA＞Ⅱ級。 納入患者按隨機數(shù)字表分為右美托咪定組和聯(lián)合組，每組30例。本研究患者知情同意，并獲醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

手術時間（m i n）聯(lián)合組 3 0 5 5.3±8.6 5 9.4±8.8 9 7.6±1 0.5 7 5.3±1 0.2右美托咪定組 3 0 5 4.3±8.2 5 8.4±8.5 9 9.6±9.6 7 2.5±1 1.3組別 n 年齡（歲）體質(zhì)量（k g）麻醉時間（m i n）

1.2 麻醉方法 患者在麻醉前60分鐘接入麻醉準備間，行邁瑞T6多功能監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度 （SpO2）。在麻醉準備間內(nèi)，聯(lián)合組雙眼滴注布林佐胺滴眼液各2滴，右美托咪定組雙眼滴注人工淚液各2滴。布林佐胺滴眼液或者人工淚液用1mL注射器抽取并編號，其外觀完全相同，參與試驗人員無法分辨。進入手術室后，重新實施與準備間內(nèi)相同的監(jiān)護，監(jiān)護設備與準備間型號相同。另增加美國Aspect Medical Systems A-2000型腦電監(jiān)測儀監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral index，BIS）。麻醉誘導前15分鐘兩組均給予微量泵靜脈注射右美托咪定0.4μg/kg·h。均采用靜吸復合全麻，依次靜注咪達唑侖30μg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、順阿曲庫銨0.15mg/kg和依托咪酯0.3mg/kg行快速誘導。插入鋼絲氣管插管（ID 6.0-6.5）后實施機械通氣，VT=8-10mL/kg， RR=12-14 次/min，I：E=1：2。維持呼氣末二氧化碳分壓（Pet-CO2）30～40mmHg。 麻醉維持： 吸入七氟烷 0.6～1.0MAC，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚 3～5mg/kg·h、瑞芬太尼 4～7μg/kg·h，維持麻醉深度 BIS 值 40-60。 手術開始實施人工氣腹后將患者置于STP位（頭低足高位30°），氣腹壓14mmHg，手術結束后解除氣腹并恢復平臥位。待患者吞咽反射、自主呼吸恢復，SpO295%以上、PetCO2＜45mmHg時拔除氣管導管。本研究麻醉、手術、護理均由同一組醫(yī)務人員完成。

1.3 觀察指標 測量并記錄兩組滴眼前（T0）的眼內(nèi)壓，麻醉實施后測量并記錄兩組氣管插管后5分鐘（T1）、氣腹并取 STP 位后 5 分鐘（T2）、30 分鐘（T3）、氣腹結束并恢復平臥位后5分鐘 （T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及 PetCO2。聯(lián)合組由眼科專業(yè)醫(yī)師采用手持壓陷式眼壓計（蘇州六六視覺科技股份有限公司）測定右眼眼內(nèi)壓2次，取平均值為眼內(nèi)壓值。最后一次測量完畢后給予妥布霉素滴眼液（托百士）2滴預防感染。麻醉時間：從微泵靜脈注射右美托咪定開始到術畢拔除氣管導管作為結束。手術時間：從鉗夾臍旁腹部皮膚開始到皮膚切口縫合完畢結束。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。

2 結果

與 T0時點相比較，T1時點患者的MAP、HR均有下降 （P＜0.05）；T2-T4與T0比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；組間比較，各時間點指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術中兩組PetCO2均在正常范圍，T2、T3時點與T1時點比較均有所升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但各時點組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與 T0時點相比較，兩組 T2、T3的眼內(nèi)壓均有所上升（P＜0.05）。T2與T3比較，右美托咪定組眼內(nèi)壓較聯(lián)合組上升更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組不同時間點眼內(nèi)壓、MAP、HR和PetCO2的比較（±s）

表2 兩組不同時間點眼內(nèi)壓、MAP、HR和PetCO2的比較（±s）

與 T0比較 *P＜0.05；與 T1比較△P＜0.05；與右美托咪定組比較 ＃P＜0.05

指標 組別 n T 0 T 1 T 2 T 3 T 4眼內(nèi)壓（m m H g） 聯(lián)合組 3 0 1 7.3±1.8 1 4.4±1.5* 1 9.3±1.7*＃ 1 9.8±1.8*＃ 1 7.5±1.6右美托咪定組 3 0 1 7.2±1.9 1 5.2±1.7* 2 2.1±2.2* 2 2.3±2.3* 1 7.4±1.5 M A P（m m H g） 聯(lián)合組 3 0 7 9.0±7.3 6 0.8±5.4* 8 1.1±5.1 7 8.6±6.8 7 8.3±4.2右美托咪定組 3 0 7 8.8±6.9 5 7.5±4.8* 7 9.3±6.4 7 9.5±5.9 7 9.6±6.2 H R（次/m i n） 聯(lián)合組 3 0 7 4.4±4.9 6 7.6±5.4* 7 5.2±5.1 7 3.8±5.2 7 7.4±6.2右美托咪定組 3 0 7 3.7±5.3 6 5.3±4.7* 7 6.9±4.9 7 5.9±5.1 7 6.7±4.7 P e t C O 2（m m H g） 聯(lián)合組 3 0 — 3 3.6±3.8 3 8.2±4.1△ 3 7.8±3.9△ 3 4.4±3.2右美托咪定組 3 0 — 3 4.3±4.2 3 9.9±3.9△ 3 8.3±4.1△ 3 3.7±4.3

3 討論

維持正常的眼內(nèi)壓是眼內(nèi)液體循環(huán)和晶體代謝的前提。術中眼內(nèi)壓驟然升高可影響眼內(nèi)血供，減少視網(wǎng)膜的血供，易導致眼內(nèi)容物脫出，壓迫視神經(jīng)。對于一些隱匿性青光眼和高度近視的患者而言，人工氣腹聯(lián)合STP引起的眼內(nèi)壓增高可能會產(chǎn)生嚴重的不良后果。近幾年已陸續(xù)報道機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（RALRP）后引起的缺血性視神經(jīng)病變 （ION）甚至圍術期視力喪失（POVL）。這種對視力的影響一方面是由于腹部物理壓力增加導致膈肌向胸腔內(nèi)移位，另一方面是由于氣腹增加腹腔壓力后二氧化碳吸收入血速度加快，導致PetCO2迅速升高，眼部脈絡膜血管擴張，毛細血管壓力增加和房水增多，從而導致眼內(nèi)壓升高[3]。因此，術中要合理選擇麻醉方法和藥物，避免眼內(nèi)壓過度增加。既往研究顯示，α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定和治療高眼壓藥物馬來酸噻嗎洛爾均能有效降低腹腔鏡手術過程中采取STP位與人工氣腹導致的眼內(nèi)壓增高[4-5]。但兩者聯(lián)合應用是否可以協(xié)同降低眼內(nèi)壓卻未見相關報道。本組中，聯(lián)合組應用布林佐胺滴眼液，在氣腹和體位改變后5分鐘（T2）、30 分鐘（T3）時，眼壓低于右美托咪定組（P＜0.05），但氣腹解除后（T4）兩組眼壓均恢復，并且兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。布林佐胺滴眼液與右美托咪定的聯(lián)合應用可以產(chǎn)生顯著的降眼壓效果，且效果優(yōu)于單獨使用右美托咪定。

右美托咪定作為一種全麻輔助用藥，在臨床上的應用已經(jīng)非常成熟。該藥可在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生穩(wěn)定的抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，可以使全麻過程更為平穩(wěn)。Kim等[6]報道對于RALRP患者術中持續(xù)靜脈輸注右美托咪定有助于減小眼內(nèi)壓。根據(jù)Molloy等[7]研究，布林佐胺藥物干預后60分鐘眼壓會出現(xiàn)顯著下降。因此，本研究中患者提前60分鐘接入麻醉準備間，監(jiān)護后即給予滴眼液，其目的是使兩種藥物起到最佳的協(xié)同效應。另外，兩組在術前、術中和術畢的各個時點血流動力學數(shù)據(jù)和呼吸參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示布林佐胺對于循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響甚微，在手術中應用較為安全。這與其降眼內(nèi)壓的作用機制密切相關：一方面，布林佐胺與碳酸酐酶Ⅱ有特殊的親和力，進入眼內(nèi)后抑制睫狀突部的碳酸酐酶，減少房水分泌；另一方面，該藥還使視網(wǎng)膜中的二氧化碳含量增加，后者起到擴張視網(wǎng)膜血管的作用[8]。

腹腔鏡子宮切除手術時間較短，手術時間一般在70分鐘左右，對血流動力學影響也較輕微。布林佐胺滴眼液的半衰期較長，對于長時間手術中該藥與右美托咪定控制眼內(nèi)壓的作用本研究并未進行觀察。另外，本文未探討“單獨應用布林佐胺的效果”。以上兩點是本研究的不足之處。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術患者在右美托咪定的基礎上應用布林佐胺滴眼液可有效抑制和緩解婦科腹腔鏡手術患者眼內(nèi)壓的升高，經(jīng)濟且簡便，在臨床上具有較高的應用價值。