膜誘導結(jié)合自體骨植骨技術(shù)治療脛腓骨感染性骨不連的臨床研究

袁寶明，張秀彪，任廣凱，彭傳剛，王雁冰，曲輯，張麗娜，劉萍，吳丹凱

（1.吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春 130000；2.四平市中心醫(yī)院，吉林 四平 136000）

近年來隨著交通事故的增加，慢性骨髓炎發(fā)病率相對頻繁，涉及所有開放性骨折中10%和所有閉合性骨折中的1%［1］。其病因主要包括受傷時感染、大或小血管損傷、手術(shù)污染、人體免疫缺陷和/或術(shù)后切口污染［2］，除非早期診斷和充分治療，否則慢性骨髓炎可能導致感染性骨不連、膿毒癥、彌漫性組織壞死，甚至可能需要截肢［3］。感染性骨不連由于同時存在感染和骨不連，而且缺乏有效的治療手段，病程往往遷延難愈，在臨床上仍具有復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性。

目前針對感染性骨不連的治療方法仍存在爭議。其中主要的治療選擇包括清創(chuàng)與植骨、游離組織移植、抗生素骨水泥局部應(yīng)用和Ilizarov技術(shù)等。然而治療原則已逐漸趨向統(tǒng)一，主要思想是進行徹底清創(chuàng)，包括切除污染組織，徹底清除感染灶以及后期進行骨移植、骨修復(fù)等重建治療，在這一原則指導下，治療效果得到很大提高，但仍存在不盡如人意的方面［4］。

Ilizarov技術(shù)操作復(fù)雜、治療周期長、并發(fā)癥多、費用高且往往造成患肢功能恢復(fù)欠佳，療效常不能令人滿意。無血管蒂的腓骨植骨或帶皮質(zhì)的松質(zhì)骨移植僅適用于骨缺損小于6 cm的骨折不愈合，雖然帶血管蒂的腓骨移植可用于大于6 cm的骨缺損，但是不僅存在較高的感染和血栓發(fā)生率，而且骨折愈合情況也不理想。

近年來，Masquelet技術(shù)在骨重建方面給患者帶來了一種更加良好的辦法。2000年Masquelet最先報道的利用一種誘導膜和自體松質(zhì)骨移植重建骨的新技術(shù)，在治療感染性骨不連上取得了滿意的療效。Masquelet技術(shù)一期針對治療感染性骨不連中的感染問題，在徹底清創(chuàng)的前提下在骨缺損處植入骨水泥來誘導形成誘導膜，從而為骨的形成和鞏固提供了適宜的空間。二期于誘導膜內(nèi)植入松質(zhì)骨，完成骨重建，被證實為一種很有潛力的新的治療方法［5］。本院自2014年9月—2016年12月使用該技術(shù)治療脛腓骨感染性骨不連11例，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料：研究包括2014年9月—2016年12月的11例經(jīng)Masquelet技術(shù)治療脛腓骨感染性骨不連的患者資料。其中男性7例，女性4例，平均年齡為42（20～60）歲。病因：11例均為創(chuàng)傷性骨髓炎。感染部位：腓骨1例，脛骨10例。感染病程：感染時間至少為3個月，平均為10個月。其中4例患者骨折區(qū)有竇道形成，可見不同程度流膿或滲液。4例骨折出現(xiàn)內(nèi)固定裝置斷裂，肢體存在短縮、畸形（表1）。

表1 患者的基本資料

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療：對所有患者入院均行常規(guī)檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及血沉。對骨折區(qū)域存在竇道的患者，均按無菌操作取竇道處分泌物送做微生物培養(yǎng)，依據(jù)結(jié)果陽性加做藥敏試驗。對細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性選擇藥敏結(jié)果中最敏感抗生素全身靜脈給藥，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均靜點，如果細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，則選擇廣譜抗菌藥物。對骨折區(qū)無竇道的患者，術(shù)前暫應(yīng)用廣譜抗菌藥物進行治療。

1.2.2 手術(shù)治療：依病情選擇腰硬聯(lián)合麻醉或插管全麻，麻醉起效后，常規(guī)刷手、消毒、鋪單，告知臺上護士將用過器械與未用過器械進行分開放置，準備20 ml注射器抽取亞甲藍稀釋液，對于有竇道患者沿著竇道口推入，直到阻力最大為止。便于術(shù)中確定感染范圍和清創(chuàng)，節(jié)約手術(shù)時間，沿病灶處行手術(shù)切開，由淺入深逐層對所有感染和壞死組織及之間瘢痕和肉芽組織需徹底清創(chuàng)。對于有內(nèi)固定物的患者，依術(shù)中情況決定是否取出內(nèi)植物，拆除死骨，用咬骨鉗咬去骨折端無血運骨質(zhì)，清創(chuàng)邊緣擴大到有血運骨邊緣，鑿?fù)ㄋ枨唬瑢τ谒枨患搬數(shù)捞幱脪焐讖氐坠纬砻娓腥竟墙M織，用脈沖進行沖洗（沖洗液體至少6 L），碘伏浸泡15 min，生理鹽水沖洗，確切止血。將清創(chuàng)后炎性組織及死骨送病理及細菌培養(yǎng)，依培養(yǎng)結(jié)果加做藥敏試驗。重新進行消毒、鋪單，所有人均更換手術(shù)衣及手套，對于骨折端不穩(wěn)定，選用單邊外固定穩(wěn)定骨折端，按1∶20調(diào)制好的萬古霉素和骨水泥進行塑形，在常溫無菌條件下使其凝固，按病灶清創(chuàng)后情況將骨水泥直接塑性后放置骨缺損處及周圍，放置之前告知麻醉醫(yī)師，防止放置骨水泥時出現(xiàn)過敏、血壓降低等不良反應(yīng)。骨水泥完全凝固變硬，放置負壓引流，引流出口選在病灶周圍正常皮膚處。清創(chuàng)后所有骨折生物力學不穩(wěn)定的患者選用外固定架固定。無張力縫合切口，對于清創(chuàng)后軟組織缺損無法覆蓋創(chuàng)口，選用VSD負壓引流，或行皮瓣手術(shù)治療。

1.2.3 骨水泥占位期處理：本組患者間隔期約為6～8周，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇對致病菌最敏感抗菌藥物靜脈輸液待切口愈合，無滲出，更換為口服抗菌藥物1個月，中間加服大扶康7 d預(yù)防真菌感染。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉。所有患者術(shù)后2～3 d在醫(yī)生指導下進行肌肉等長收縮練習，7～10 d開始進行功能練習。

1.2.4 二期植骨及內(nèi)固定治療：對患肢局部無紅腫及滲出，實驗室檢查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，選擇手術(shù)相應(yīng)的手術(shù)入路顯露出誘導骨膜，并小心切開，輕柔操作完全顯露并將骨水泥填充物去除，保證“誘導生物膜”破壞最小。骨缺損處用剪碎的自體骨植骨（自體骨不足時，可用其他骨替代物，但比例不要超過1/3），可以同時加入骨髓血及骨髓造血干細胞?；旌暇鶆蚝笾踩肟涨?，選擇鋼板或髓內(nèi)針完成內(nèi)固定。

1.3 觀察指標：一期術(shù)后骨感染的治愈率、復(fù)發(fā)率，切口愈合情況及愈合時間，有無紅腫，竇道及分泌物，住院時間。實驗室檢驗指標包括血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白，下降恢復(fù)至正常平均天數(shù)。

二期隨訪根據(jù)影像學和功能兩個方面，對Masquelet技術(shù)的植骨愈合及肢體功能恢復(fù)情況進行評估。影像學評價主要根據(jù)Fereadez-Esteve X射線檢查骨痂評分法對骨不連植骨區(qū)域影像學愈合情況進行的評價（表2）。末次隨訪時患側(cè)肢體療效評價采用Johner-Wruch標準進行評價（表3）?；颊咴讷@得骨愈合的過程中出現(xiàn)的任何切口延遲愈合，鋼板松動、斷裂，釘?shù)栏腥?、骨吸收、竇道形成等并發(fā)癥進行詳細記錄。正位及側(cè)位X光片有三層皮質(zhì)出現(xiàn)并且負重后無疼痛感視為骨折愈合［6］。植骨術(shù)后6個月以內(nèi)未能獲得骨愈合者視為骨延遲愈合，超過9個月未能獲得骨愈合者視為骨不愈合。

表2 Fereadez-Esteve X射線檢查骨痂評分法

表3 Johner-Wruch評價標準

2 結(jié) 果

感染性骨不連患者共11例，所有患者均獲得隨訪，隨訪平均時間為13.2（6～18）個月。隨訪項目包括術(shù)后體溫、患肢術(shù)后反應(yīng)和炎癥（疼痛、紅腫、有無壓痛）消退情況。一期10例患者術(shù)后體溫正常，患肢無炎癥表現(xiàn)，創(chuàng)面愈合，血沉與C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常范圍，以上情況保持8～12周無變化。1例患者在術(shù)后8～12周時出現(xiàn)皮溫高，血沉與C反應(yīng)蛋白超出正常范圍，出現(xiàn)骨感染的再次復(fù)發(fā)，該骨感染復(fù)發(fā)病例再經(jīng)病灶清除術(shù)均獲得骨感染的控制。一次清創(chuàng)術(shù)后炎癥控制率為90.9%（10/11）。一期病灶清除后，骨折端存留一定的骨缺損，骨缺損長度在一期術(shù)中或術(shù)后X片進行測量。平均骨重建長5.23（2.56～11.63）cm。11例感染性骨不連患者經(jīng)Masquelet技術(shù)植骨后無炎癥復(fù)發(fā)，且11例在術(shù)后6個月內(nèi)均獲得了影像學骨愈合。

二期所有患者均獲得了影像學骨愈合。評分根據(jù)Fereadez-Esteve X射線檢查骨痂評分。術(shù)后3個月8例患者評分為4分，3例患者評分為3分（圖1為部分患者資料），術(shù)后6個月10例患者達4分，1例達3分（圖2）。

患側(cè)肢體功能根據(jù)Johner-Wruch評價標準對患肢功能進行評估，11例患者中下肢功能優(yōu)為8例，良為2例，可為1例，總優(yōu)良率90.9%。

圖1 脛骨植骨區(qū)域經(jīng)Fereadez-Esteve X射線檢查

圖2 脛骨骨不連植骨區(qū)域經(jīng)Fereadez-Esteve X射線檢查

3 討 論

Masquelet技術(shù)是一種骨假膜誘導技術(shù)，由Masquelet本人發(fā)明應(yīng)用并改良。整個技術(shù)分二期進行。一期主要對病灶進行徹底清創(chuàng)，如果患肢骨折生物力學不穩(wěn)定則選用外固定架固定，使用抗生素骨水泥植入骨缺損部位并誘導形成一層白色的骨假膜，最后無張力縫合創(chuàng)面，必要時可行皮瓣或肌皮瓣移植。二期一般在清創(chuàng)6～8周后，并且創(chuàng)面已完全愈合。此時小心顯露并切開誘導膜，完全去除占位的抗生素骨水泥，然后進行自體松質(zhì)骨植骨。

Masquelet技術(shù)中一期假膜誘導技術(shù)仍是在抗菌藥物骨水泥填充占位感染病灶的基礎(chǔ)上實施的。在骨缺損部位植入抗生素骨水泥占位。局部會在4～6周內(nèi)誘導生成骨假膜，該膜通常具有以下特征：① 屏障特性，該膜可將占位體與周圍環(huán)境隔離，排除了局部不利因素的影響，如炎癥反應(yīng)、感染等，可防止骨吸收，為骨再生創(chuàng)造了一個相對獨立的成骨環(huán)境；② 組織學特性，誘導膜厚度為1～2 mm，是一種非炎癥性組織，分為兩層，外層為纖維細胞層，內(nèi)含有豐富膠原纖維和微血管，有時可見少量巨噬細胞。內(nèi)層為滑膜樣上皮細胞層，內(nèi)有大量上皮細胞和微血管，膜內(nèi)豐富的血管可以為骨移植體提供豐富的營養(yǎng)和生長因子。另外這層膜具有良好的成血管性，并含有大量成骨細胞，加快骨修復(fù)［7］。

第一階段感染獲得控制后骨重建是骨不連治療的核心問題。完整將誘導膜內(nèi)骨水泥去除并在殘留缺損處填充移植骨，將移植骨完全包裹在誘導膜內(nèi)，有利于誘導移植骨重新形成新血管，加快骨修復(fù)，整合并恢復(fù)骨的連續(xù)性以及肢體的功能［8］。

經(jīng)過本組病例的研究，作者認為在術(shù)中操作時應(yīng)做到徹底清創(chuàng)，患肢固定穩(wěn)固，血運良好的軟組織覆蓋創(chuàng)面，植入抗生素骨水泥的范圍應(yīng)超過兩側(cè)骨折斷端，閉合創(chuàng)口時應(yīng)做到無張力縫合等。在一期控制骨折端感染后，二期重建取出骨水泥時應(yīng)特別注意保護誘導膜的完整性。本組研究中應(yīng)用Masquelet膜誘導技術(shù)治療的11例脛腓骨感染性骨不連患者在二期骨重建缺損、恢復(fù)肢體功能方面均獲得了滿意的結(jié)果。該技術(shù)的主要并發(fā)癥是清創(chuàng)不徹底所導致的感染復(fù)發(fā)［9］，其他還包括取髂骨后發(fā)生疼痛、感染等并發(fā)癥。膜誘導技術(shù)的另一個潛在的并發(fā)癥是出現(xiàn)遲發(fā)應(yīng)力性骨折。

本研究的主要不足在于研究病例數(shù)較少，隨訪時間相對較短，并且未設(shè)置有效的對照組。盡管如此，本研究現(xiàn)有的結(jié)果仍表明Masquelet技術(shù)可以有效地治療感染性骨不連，具有操作簡便、并發(fā)癥少、治療時間短、患者花費少等特點。