室性心動過速的導(dǎo)管消融進(jìn)展

張璇 王勁風(fēng) 湯圣興

室性心動過速(室速)起源于心室肌的異常電沖動或折返環(huán)路，體表心電圖上通常表現(xiàn)為寬大畸形QRS波群的快速性心律失常，臨床上患者可能會出現(xiàn)頭暈、暈厥甚至心源性猝死等后果。室速的管理需要評估心律失常引起猝死的風(fēng)險，評估基礎(chǔ)心臟病的存在和程度，并權(quán)衡現(xiàn)有治療的風(fēng)險和獲益。室速可使器質(zhì)性心臟病患者心源性猝死風(fēng)險增加[1-2]，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable car-dioverter defibrillator,ICD)已成為預(yù)防此類患者猝死的明確手段。然而，ICD不能預(yù)防室速，當(dāng)室速負(fù)荷較高時，可導(dǎo)致多次ICD放電或抗心動過速起搏，需追加治療。無器質(zhì)性心臟病的室速患者猝死風(fēng)險較低，通常采用藥物治療來控制癥狀,一線藥物為β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑[1-2]。研究顯示切除心肌瘢痕可控制室速發(fā)作，受此啟發(fā)，近年來導(dǎo)管消融治療室速技術(shù)得到不斷發(fā)展且應(yīng)用不斷增加，當(dāng)藥物治療無效或其副反應(yīng)不可耐受時，通?？紤]采用導(dǎo)管消融治療室速[3-4]。

1 病理生理學(xué)

1.1 非器質(zhì)性心臟病的室性心動過速

在結(jié)構(gòu)正常的心臟中，室速可以是特發(fā)性的或由遺傳性心律失常綜合征導(dǎo)致[5]。特發(fā)性室速是最常見的類型，典型的單形性室速心電圖上QRS波均為單形性，表明其起源于單個病灶，病灶最常位于心室流出道區(qū)域，但也可位于心室肌位置[6]。特發(fā)性室速通常由離散的單個心肌病灶引起，在心臟正常動作電位期間或之后，該病灶形成異常脈沖(即異常脈沖觸發(fā)心律失常)。消融導(dǎo)管可逆行通過主動脈瓣進(jìn)入左心室，在消融過程中，使用體表心電圖以及消融導(dǎo)管本身的記錄來獲得心電圖，雙極消融導(dǎo)管的兩個電極分別位于導(dǎo)管的近端和遠(yuǎn)端，用于獲得局部化的信號；單極記錄利用遠(yuǎn)端電極獲得導(dǎo)管頭端和遠(yuǎn)端電極之間的信號[1-2，6],以此尋找室速起源病灶。一般情況下，針對特發(fā)性室速，應(yīng)用較低射頻能量即可消融至心律失常的起源部位。由遺傳性心律失常綜合征引起的室速(通常由離子通道功能紊亂引起)并非起源于單個病灶，在心電圖上往往表現(xiàn)為多形性，通常不適合導(dǎo)管消融。

1.2 器質(zhì)性心臟病的室性心動過速

在有器質(zhì)性心臟病的情況下，如室速呈典型的單形性，通常是由心肌內(nèi)異常電路形成折返所致。既往心肌梗死或外科手術(shù)形成的心肌瘢痕[7]可使心肌電沖動不連續(xù)傳播，從而導(dǎo)致折返形成[8]。這些瘢痕或缺血灶導(dǎo)致的室速可采用導(dǎo)管消融術(shù)治療，但心肌瘢痕也可見于非缺血性心肌病患者[9],這些患者的瘢痕往往呈彌散性或斑片狀，幾乎在任何位置心肌組織均可見到。其他存在異常心肌組織的結(jié)構(gòu)性心臟疾病(如結(jié)節(jié)病[10]和致心律失常性右室心肌病[11])更容易發(fā)生瘢痕性室速。盡管瘢痕組織在結(jié)構(gòu)性心臟病患者室速的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，但還有其他病理生理因素，如自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活、心室肌的延伸、與心室肥大和心力衰竭相關(guān)的分子機(jī)制，也可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[5,12]。

2 管理

2.1 初步評估

處理室速的第一步是評估血流動力學(xué)。如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即行同步電復(fù)律(用于單形室速)或除顫(用于多形室速或室顫)。如有可能，在心律失常開始和結(jié)束時均應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并需要考慮室速的可逆原因，如缺血、電解質(zhì)異常和藥物誘發(fā)的心律失常。

室速的評價：12導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖、ICD檢查和程控、Holter檢查或其他事件記錄儀(評估室性早搏負(fù)荷)、心肌缺血的治療、心力衰竭的治療、磁共振成像(MRI)定位瘢痕、18氟-氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描(18F-FDG-PET)評估炎癥(在適當(dāng)?shù)那闆r下)、治療共存疾病(電解質(zhì)異常，腎功能衰竭)。室速風(fēng)暴的管理：① 在ICU治療護(hù)理，進(jìn)行抗心律失常藥物治療(胺碘酮)；② 插管，深度鎮(zhèn)靜、血流動力學(xué)的機(jī)械支持(主動脈內(nèi)球囊反搏，左心室輔助裝置)；③ 神經(jīng)軸調(diào)節(jié)：胸段硬膜外麻醉，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯射頻導(dǎo)管消融[1-2]。

患者應(yīng)行超聲心動圖檢查以明確是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病。部分患者可能需進(jìn)一步行MRI、冠狀動脈計算機(jī)斷層掃描血管造影(冠脈CTA)或心導(dǎo)管造影檢查，對同時存在的合并癥，如心臟缺血和心臟、呼吸或腎衰竭，均應(yīng)積極治療。

2.2 室速導(dǎo)管消融的適應(yīng)證

消融適應(yīng)證：器質(zhì)性心臟病患者盡管使用了抗心律失常藥物治療但仍有發(fā)作的單形性室速或此類藥物有不可接受的副反應(yīng)或患者不想應(yīng)用藥物治療的單形性室速；無器質(zhì)性心臟病患者的單形性室速引起癥狀或抗心律失常藥物治療無效時。

高負(fù)荷的單形性室性早搏導(dǎo)致心室功能障礙的部分患者可能受益于導(dǎo)管消融[13]。植入心臟再同步化裝置(CRT)的器質(zhì)性心臟病患者也可發(fā)生室性早搏[14]，此類患者可能需要處理室性早搏以提高CRT的療效[15]。易復(fù)發(fā)、難治性的室速(24 h內(nèi)發(fā)作3次或以上，通常被稱為“室速風(fēng)暴”)的患者死亡率非常高，研究證明對此類患者行室速導(dǎo)管消融是有效的[16]，一旦患者病情穩(wěn)定(可能需要插管、深度鎮(zhèn)靜和其他技術(shù))，應(yīng)行消融治療。室速消融的禁忌證包括有活動的左心室血栓和可逆原因(如急性缺血和電解質(zhì)紊亂)導(dǎo)致的室速。

2.3 術(shù)前影像學(xué)檢查

冠心病患者可能需行冠狀動脈造影和功能檢查以確定是否存在缺血(室速的可逆性原因)。如果存在缺血，在導(dǎo)管消融前應(yīng)考慮重建冠狀動脈血運。釓增強(qiáng)MRI有助于在消融前確定心肌組織(基質(zhì))的特征。MRI尤其適用于確定室間隔等特定的瘢痕位置[17]；明確心肌壁深處的瘢痕可能需要專門的靶向技術(shù)[18]。在結(jié)節(jié)病等患者中，活動性心肌炎癥可能在室速的發(fā)病機(jī)制中起作用；18F-FDG-PET也可用于評估持續(xù)性炎癥[19]。

3 導(dǎo)管消融

3.1 鎮(zhèn)靜和麻醉

仔細(xì)關(guān)注患者的舒適度和細(xì)致的氣道管理對于導(dǎo)管消融室速的安全至關(guān)重要[20]。大多數(shù)消融術(shù)可在患者輕度清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行；部分患者可能需要深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉；心力衰竭患者同時需要進(jìn)行術(shù)中血流動力學(xué)管理。

3.2 導(dǎo)管技術(shù)和入徑

射頻導(dǎo)管有一個電極用于輸送射頻波長為350～500 kHz的交流電，從而加熱電阻和永久性消融(破壞)組織，使用冷鹽水灌注沖洗導(dǎo)管[21]，這樣可向組織傳輸更多能量，從而形成更大的消融灶。過去10年，“壓力檢測導(dǎo)管”的實現(xiàn)和應(yīng)用是導(dǎo)管技術(shù)的一大進(jìn)步，可確保與組織充分接觸，從而進(jìn)行有效的射頻消融。

心室內(nèi)導(dǎo)管消融術(shù)常規(guī)采用股靜脈入徑。左心室內(nèi)導(dǎo)管消融術(shù)可通過股動脈和主動脈瓣的逆行入徑或房間隔穿刺入徑。使用單獨的導(dǎo)管進(jìn)行記錄、起搏和消融可能需要多個血管入徑部位。

3.3 標(biāo)測和消融原理

單形性室速發(fā)作期間的12導(dǎo)聯(lián)心電圖可提示心律失常的可能起源部位，對規(guī)劃消融手術(shù)極有價值[22]。室速導(dǎo)管消融術(shù)的第一步是進(jìn)行完整的電生理研究，以確定心律失常的位置和機(jī)制,同樣重要的是要確認(rèn)心律失常確實是室速，而不是心電圖與之類似的其他心律失常，如異常的室上性心動過速(異常傳導(dǎo)導(dǎo)致的寬QRS波群)。

當(dāng)室速確診后，可在電生理檢查期間明確其機(jī)制，以便指導(dǎo)消融策略[23](圖1)。束支折返性室速(由折返環(huán)路累及傳導(dǎo)系統(tǒng)的束支)和束支性室速(也起源于傳導(dǎo)系統(tǒng))是兩種特殊類型的室速，在電生理檢查期間很容易識別，并通過局灶消融進(jìn)行治療[23]。

局灶室速消融的主要方法包括標(biāo)測(定位)室速起源點，在激動標(biāo)測中，可以從體表QRS波群的最早發(fā)作點計時，室速期間定位在心臟中的導(dǎo)管記錄電信號，記錄的信號越早，導(dǎo)管頭端距離室速的起源部位越近。在起搏標(biāo)測中，在特定部位起搏時記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖可與室速時記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行比較。當(dāng)兩種QRS圖形相似時，起搏部位很可能靠近室速的起源部位。一旦確定了室速的起源點，可通過導(dǎo)管輸送射頻電流，從而消融該起源點。這種方法對室性早搏和特發(fā)性室速療效顯著[20]。偶爾在器質(zhì)性心臟病患者中也可遇到此類局灶性室速[24]。

圖1 導(dǎo)管消融室性心動過速的策略[23]

因心肌瘢痕相關(guān)的折返環(huán)路導(dǎo)致的持續(xù)性室速往往會累及大面積心肌，并且有電流從瘢痕部位進(jìn)入其余心肌的明確出口，可以對此部位進(jìn)行標(biāo)測(如果患者血流動力學(xué)穩(wěn)定)以確定合適的消融部位。一個瘢痕可能有多個出口部位，導(dǎo)致具有不同心電圖模式的室速，此時則需行多個部位消融。消融折返性室速需使用拖帶標(biāo)測，涉及使用起搏導(dǎo)管識別折返性室速環(huán)路的區(qū)域。設(shè)置的起搏頻率比心動過速的頻率略快，將起搏導(dǎo)管從點到點移動，直到起搏奪獲室速環(huán)路，確定起搏位置是該回路的一部分，可通過這種方法標(biāo)測，然后通過射頻消融室速回路的關(guān)鍵部位(例如傳導(dǎo)組織的關(guān)鍵峽部)終止室速[25]。一些患者在室速過程中往往會出現(xiàn)顯著的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，從而妨礙進(jìn)行心律失常過程中的激動或拖帶標(biāo)測。可以利用電解剖學(xué)圖像顯示瘢痕位置[26](電壓標(biāo)測或瘢痕標(biāo)測)，從而對室速環(huán)路的潛在部位進(jìn)行消融，使血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速患者進(jìn)行導(dǎo)管消融成為可能[27]。電解剖標(biāo)測是通過移動導(dǎo)管到心室中的各個區(qū)域，使用計算機(jī)系統(tǒng)在心臟的幾何顯示上提供空間電生理數(shù)據(jù)的三維圖像，導(dǎo)管信號用于測量竇性心律時除極波(電描記圖)的局部電壓，通過極低電壓局部電描記圖可在此類顯示器上識別瘢痕。這些標(biāo)測圖還可與手術(shù)前采集的MRI和CT圖像融合，以提高標(biāo)測圖的準(zhǔn)確性。

3.4 心外膜標(biāo)測和消融

在心臟電生理檢查室進(jìn)行的非開胸手術(shù)中，可通過經(jīng)皮劍突下入路進(jìn)入心包間隙[28]。導(dǎo)管在心室前、心尖、心室后和心室外側(cè)心外膜表面自由移動進(jìn)行標(biāo)測和消融，不會引起心包反射。最初，這種方法被用于治療查加斯(Chagas)心臟病患者的室速[29],現(xiàn)在常規(guī)用于致心律失常性右室心肌病和非缺血性心肌病等有心外膜室速的情況[30]。近期一項薈萃分析顯示，針對此類患者室速治療，心外膜聯(lián)合心內(nèi)膜消融較單純心內(nèi)膜消融療效優(yōu)異[31]。對于有心包黏連的患者(最常見于心臟手術(shù)后)，可通過劍突下開窗術(shù)或前外側(cè)開胸術(shù)進(jìn)入心包腔[32]。為了確保開胸手術(shù)中的安全消融，可采取一些諸如獨立肺通氣允許左肺泄氣緊縮從而遠(yuǎn)離術(shù)野等特殊措施[32]。

3.5 抗凝治療

心臟內(nèi)導(dǎo)管操作和消融過程中產(chǎn)生的消融灶可能會導(dǎo)致血栓形成。因此，室速導(dǎo)管消融中，常規(guī)采用抗凝治療[33]。在手術(shù)過程中，通過靜脈給予肝素(按體重50～100 U/kg推注，然后持續(xù)輸注，以維持活化凝血時間在300 s以上)。手術(shù)后，一旦穿刺部位已止血，立即重新啟動肝素治療。器質(zhì)性心臟病患者口服抗凝治療至少4周(如行廣泛消融同樣需抗凝至少4周)[20]。應(yīng)根據(jù)患者具體情況(如房顫或既往卒中史)指導(dǎo)長期抗凝治療的使用。在沒有器質(zhì)性心臟病和僅進(jìn)行右側(cè)消融的情況下，大多數(shù)心臟介入治療中心僅短期應(yīng)用阿司匹林治療，而不使用其他抗凝藥物[33]。

3.6 心室輔助裝置

部分血流動力學(xué)極度不穩(wěn)定的室速患者在導(dǎo)管消融過程中需要使用經(jīng)皮心室輔助裝置，以提供血流動力學(xué)支持，有利于不穩(wěn)定室速的標(biāo)測[34]。這些器械也可用于重度左室功能障礙病例的術(shù)前穩(wěn)定和管理[35]。

3.7 室顫的導(dǎo)管消融

一小部分特發(fā)性室顫患者存在觸發(fā)心律失常的室性早搏,這些室性早搏可作為導(dǎo)管消融的靶點[36]。導(dǎo)管消融還可用于觸發(fā)器質(zhì)性心臟病患者室顫或室顫風(fēng)暴的室性早搏的靶向治療[37]。

4 臨床結(jié)局

無論患者有無器質(zhì)性心臟病，導(dǎo)管消融治療室速均有效[20]。無器質(zhì)性心臟病時持續(xù)性室速和室性早搏導(dǎo)管消融的成功率均超過80%[38-39]。對有器質(zhì)性心臟病并植入ICD且有ICD放電的患者，可通過導(dǎo)管消融減輕室速負(fù)荷[21]，導(dǎo)管消融可挽救室速風(fēng)暴患者的生命[16]。梗死后缺血性心肌病患者消融的總成功率在56%～77%，高于非缺血性心肌病患者(38%～67%)[38-39]。

器質(zhì)性心臟病患者消融后再發(fā)室速可導(dǎo)致患者生存率下降[38-39]。對2061例在專業(yè)導(dǎo)管消融中心行室速導(dǎo)管消融治療患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析顯示，1年無復(fù)發(fā)率為70%(缺血性心肌病患者為72%，非缺血性心肌病患者為68%)[39]。無室速復(fù)發(fā)患者的1年無移植存活率為90%，而復(fù)發(fā)患者則為71%。

治療室速的臨床試驗存在特殊挑戰(zhàn)。由于導(dǎo)管消融是許多患者唯一的治療選擇，而轉(zhuǎn)診消融往往發(fā)生在疾病自然史的相對較晚時期，這使得隨機(jī)分組在倫理上存在問題[39]。竇性心律下基質(zhì)標(biāo)測和消融終止室速(SMASH-VT) 試驗[40]、冠心病室速消融(VTACH) 試驗[41]和消融治療室速與抗心律失常藥物治療室速的對比研究(VANISH)[42]均顯示，導(dǎo)管消融控制缺血性心肌病室速復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于藥物治療(表1)。

4.1 并發(fā)癥

室速消融的并發(fā)癥包括穿刺部位血管損傷、伴或不伴心包填塞的心肌穿孔、手術(shù)相關(guān)血栓栓塞(可能有癥狀或無癥狀)，甚至死亡。在一項美國全國住院患者樣本研究中，4653例患者接受了梗死后室速消融，6.9%的患者有血管并發(fā)癥，4.2%有心臟并發(fā)癥，0.5%有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，1.6%在醫(yī)院死亡[43]。在一項大型、單中心系列研究中，4%的特發(fā)性室速患者有并發(fā)癥，而器質(zhì)性心臟病患者并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)6%[44]。

一些并發(fā)癥如膈神經(jīng)損傷、冠狀動脈損傷、肝裂傷或血腫和右心室損傷,與經(jīng)皮心外膜入路相關(guān)。術(shù)中同時對冠狀動脈進(jìn)行成像可避免冠狀動脈損傷。利用導(dǎo)管技術(shù)，如導(dǎo)管消融過程中插入球囊分離膈神經(jīng)和心臟，則可避免損傷神經(jīng)[28]。

表1 缺血性心肌病室性心動過速消融的臨床隨機(jī)對照試驗

SMASH-VT：竇性心律下基質(zhì)標(biāo)測和消融終止室速；VTACH:冠心病室速消融治療；VANISH:消融治療室速與抗心律失常藥物治療室速的對比研究；主要復(fù)合終點事件包括死亡、室速風(fēng)暴、適當(dāng)?shù)腎CD放電

接受室速消融術(shù)的晚期心力衰竭患者可能會出現(xiàn)進(jìn)行性泵衰竭和低輸出狀態(tài)?；颊唏：墼酱?，手術(shù)時間越長，手術(shù)持續(xù)時間過長可能對結(jié)局和死亡率產(chǎn)生不良影響[45]。

4.2 頑固性室速的處理

導(dǎo)管消融不能有效控制的室速是一個特殊的臨床難題。對起源于壁內(nèi)深部的室速，可采用探針消融和線圈栓塞等專門的壁內(nèi)消融方法[18]。雙極消融(兩根導(dǎo)管位于心室壁的兩側(cè))也已成功用于起源于深部的室速[46]。由于自主神經(jīng)系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)心肌電傳播，當(dāng)射頻消融不成功時，可采取胸段硬膜外麻醉和雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)等神經(jīng)調(diào)節(jié)方法治療室速[47-48]。極端情況下，可考慮植入心室輔助裝置或進(jìn)行心臟移植。一些新療法，如使用酶阻斷瘢痕內(nèi)電傳導(dǎo)的異常路徑使心室瘢痕均勻化、靶向調(diào)節(jié)心臟脈沖傳播的連接蛋白的基因療法等生物學(xué)方法以及立體放射療法[49]，已處于試驗評估階段。

5 小結(jié)

近20年來導(dǎo)管消融術(shù)在室速的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用,消融治療室性早搏患者和特發(fā)性室速患者成功率較高。但對器質(zhì)性心臟病，盡管技術(shù)的進(jìn)步改善了患者預(yù)后，但成功率仍較以上兩類患者低，如果導(dǎo)管消融未能成功控制室速，或消融后復(fù)發(fā)，則患者存活率會降低。目前正在開發(fā)新的方法，試圖提高治療成功率。