平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在老年冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

陳曉改

冠心病為臨床常見的心血管疾病，是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為主的各種病變導(dǎo)致的暫時(shí)或持續(xù)性供血障礙[1]。隨著現(xiàn)階段人口老齡化進(jìn)程的加快以及不良生活方式的影響，中國(guó)冠心病發(fā)病率逐年升高，占人口死亡原因的第一位[2]。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢查費(fèi)用相對(duì)較高，且對(duì)人員和設(shè)備的要求均較高，故其在臨床上的廣泛應(yīng)用受限。許多冠心病患者在靜息狀態(tài)時(shí)，冠脈供血仍然能夠滿足心肌需求量，無(wú)明顯的臨床癥狀[3]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過(guò)增加患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方式，增加心肌耗氧量，使患者心肌供血不能得到滿足，引起心電圖的變化和相關(guān)癥狀和體征的改變，是目前臨床用于冠心病診斷的常用無(wú)創(chuàng)檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)和操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)[4]。本研究通過(guò)分析平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影的一致性，闡述平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在診斷老年冠心病中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2018年11月本院收治的擬診為冠心病的80例患者的臨床資料，所有患者均有不同程度的胸悶、胸痛癥狀，其中男47例、女33例；年齡60～79(67.38±4.76)歲；合并疾病類型：高血壓病31例，糖尿病19例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 具有胸悶、胸痛癥狀，意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言功能障礙，于本院擬診為冠心病者；② 年齡60～80歲；③ 先后通過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影檢查；④ 臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 合并心肌梗死；② 合并高危不穩(wěn)定型心絞痛；③ 合并未控制的伴有臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常；④ 合并肺栓塞或肺梗死；⑤ 合并心肌炎或心包炎；⑥ 合并主動(dòng)脈夾層分離、高度房室阻滯、完全性左束支阻滯或瓣膜性心臟??；⑦ 合并預(yù)激綜合征；⑧ 合并血電解質(zhì)異常；⑨ 近一個(gè)月內(nèi)服用過(guò)可能影響研究相關(guān)檢查結(jié)果的藥物。

1.4 方法

1.4.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用GE公司CASE V6.61型運(yùn)動(dòng)平板儀，通過(guò)Bruce方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。需要測(cè)量指標(biāo)為① ST段壓低：運(yùn)動(dòng)及恢復(fù)期R波為主的導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后在80 ms處ST段呈現(xiàn)水平或壓低幅度≥0.1 mV、持續(xù)時(shí)間≥2 min則判定為陽(yáng)性；② 微伏級(jí)T波電交替(MTWA)：記錄不同心率狀態(tài)下T波變化情況以及噪音取樣圖，取所有導(dǎo)聯(lián)中最大值，以≥60 μV為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)；③ ST/HR斜率：記錄導(dǎo)聯(lián)基線以及運(yùn)動(dòng)中每級(jí)運(yùn)動(dòng)峰值和高峰時(shí)ST段壓低值所對(duì)應(yīng)的心率，以心率作為自變量，以ST段壓低值作為因變量，建立回歸曲線，導(dǎo)聯(lián)ST/HR斜率即為斜率中數(shù)值最大者，以≥2.4 μV/(次·min)作為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)；④ ST/HR指數(shù)：(運(yùn)動(dòng)高峰ST段壓低值-基線ST段壓低值)/(運(yùn)動(dòng)高峰心率-基線心率)≥1.6 μV/(次·min)作為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)；⑤ ST/HR 滯后：以縱軸向上代表ST段的壓低值，以縱軸向下代表ST段抬高值，計(jì)算運(yùn)動(dòng)曲線與恢復(fù)曲線通過(guò)運(yùn)動(dòng)中最大心率與恢復(fù)期最小心率連接起來(lái)的網(wǎng)狀面積，再除以最大心率和最小心率之間的差值即為該導(dǎo)聯(lián)的ST/HR滯后，當(dāng)網(wǎng)狀面積全部或大部分位于運(yùn)動(dòng)曲線上方時(shí)代表冠心病的發(fā)生。

1.4.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查 采用數(shù)字減影X線機(jī)，于患者的橈動(dòng)脈處插入動(dòng)脈鞘管，置入單根多功能造影管，注入3～5 mL非離子造影劑，顯影患者冠狀動(dòng)脈的情況。分析血管三個(gè)體位投影。通過(guò)直徑法評(píng)估血管狹窄的程度，若左前降支與右冠狀動(dòng)脈的狹窄程度>50%則為陽(yáng)性；若狹窄程度≤50%則為陰性。若只有一支血管出現(xiàn)病變則表示為單支血管病變；若兩支或兩支以上血管均發(fā)生病變則代表多支病變。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不同指標(biāo)判斷老年冠心病的效能分析 以冠狀動(dòng)脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)老年冠心病的診斷效能，確定其與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。診斷效能計(jì)算[5]：準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%；敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%；特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。

1.5.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變及病變程度的價(jià)值 以冠狀動(dòng)脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，將確診為冠心病的患者分為多支病變組與單支病變組，比較兩組患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的下列運(yùn)動(dòng)參數(shù)：總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、峰值心率、出現(xiàn)時(shí)間、下移幅度與持續(xù)時(shí)間，分析上述各參數(shù)單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)不同程度病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算判斷老年冠心病的診斷效能，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)判斷老年冠心病的診斷效能

冠狀動(dòng)脈造影共檢測(cè)出陽(yáng)性病例38例，陰性病例42例，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)共檢測(cè)出陽(yáng)性病例42例，陰性病例38例，診斷靈敏性為92.10%、特異性為83.33%、準(zhǔn)確度為87.50%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.33%、陰性預(yù)測(cè)值為92.11%、Kappa一致性為0.751。診斷結(jié)果見表1。

2.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不同指標(biāo)判斷老年冠心病的結(jié)果

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段壓低陽(yáng)性46例，陰性34例；MTWA陽(yáng)性28例，陰性52例；ST/HR斜率陽(yáng)性37例，陰性43例；ST/HR指數(shù)陽(yáng)性44例，陰性36例；ST/HR滯后陽(yáng)性68例，陰性12例。見表2。

2.3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不同指標(biāo)判斷老年冠心病的診斷效能

各項(xiàng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不同指標(biāo)中，ST/HR滯后敏感性明顯高于ST段壓低、MTWA、ST/HR斜率以及ST/HR指數(shù)(76.32%)；ST/HR斜率診斷特異性顯著高于ST段壓低、MTWA、ST/HR指數(shù)以及ST/HR滯后(21.43%)；ST/HR斜率判斷老年冠心病的準(zhǔn)確度顯著高于ST段壓低、MTWA、ST/HR指數(shù)和ST/HR滯后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)各指標(biāo)判斷老年冠心病的診斷效能

2.4 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)參數(shù)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變程度的價(jià)值

冠狀動(dòng)脈造影共檢測(cè)出單支病變16例，多支病變22例，單支病變平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、峰值心率、出現(xiàn)時(shí)間明顯高于多支病變，下移幅度與持續(xù)時(shí)間明顯低于多支病變(P均<0.05)；各項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)病變程度ROC曲線下AUC=0.889，高于單獨(dú)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間AUC=0.722、峰值心率AUC=0.730、下移幅度AUC=0.685、出現(xiàn)時(shí)間AUC=0.733、持續(xù)時(shí)間AUC=0.622(P<0.05)。見表4、表5和圖1。

表4 單支病變與多支病變平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較

表5 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)參數(shù)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變及病變程度的價(jià)值

Tab.5 Value of TET motor parameters in predicting coronary artery lesion and lesion severity

指標(biāo)AUCP值標(biāo)準(zhǔn)誤差95%置信區(qū)間總運(yùn)動(dòng)時(shí)間0.7220.0210.0850.556,0.888峰值心率 0.7300.0170.0880.557,0.903下移幅度 0.6850.0550.0860.515,0.854出現(xiàn)時(shí)間 0.7330.0150.0850.567,0.899持續(xù)時(shí)間 0.6220.2040.0930.441,0.804聯(lián)合診斷 0.8890.0000.0530.785,0.994

3 討論

冠心病已成為老年人的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響老年人的身心健康，早期診斷是冠心病患者治療的關(guān)鍵。冠狀動(dòng)脈造影是目前臨床上診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)性檢查。老年人生理功能減退，較易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，在一定程度上限制了冠狀動(dòng)脈造影在老年冠心病檢查中的應(yīng)用。尋找有效的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法是廣大臨床工作者努力的目標(biāo)[6-7]。

圖1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)各運(yùn)動(dòng)參數(shù)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變及病變程度的ROC曲線

Fig.1 ROC curves of TET motor parameters in predicting coronary artery lesion and lesion severity

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)由于操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉在臨床上應(yīng)用較為廣泛。正常人的心臟排血量以及冠狀動(dòng)脈血流量均具有一定的潛在代償能力，因此，部分冠心病患者在處于靜息狀態(tài)時(shí)，即使冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄，若冠狀動(dòng)脈血流量可維持正常生理需求，未發(fā)生心肌缺血，其心電圖可表現(xiàn)為正常或基本正常[8-9]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)給予患者一定的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，增加患者的心肌耗氧量，此時(shí)患者由于冠狀動(dòng)脈狹窄，血流量不能隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加而相應(yīng)增加，病變部位發(fā)生心肌缺血或損傷，同步描記的12導(dǎo)聯(lián)心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的ST段改變，依據(jù)ST段改變的部位、程度、持續(xù)時(shí)間，可推斷出心肌缺血的嚴(yán)重程度[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)共檢測(cè)出陽(yáng)性病例42例，陰性病例38例，診斷靈敏性為92.10%、特異性為83.33%、準(zhǔn)確度為87.50%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.33%、陰性預(yù)測(cè)值為92.11%，略高于王慧清[12]的研究結(jié)果。這可能是由于本研究平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)從ST段壓低、MTWA、ST/HR斜率、ST/HR指數(shù)、ST/HR滯后幾個(gè)不同指標(biāo)全面進(jìn)行分析和判斷，提高了診斷效能。本研究中平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè)Kappa一致性為0.751，一致性程度較高。ST/HR斜率表示運(yùn)動(dòng)過(guò)程中ST段壓低值和心率變化的相關(guān)性，反映了心肌缺血程度以及心肌對(duì)氧需求與供應(yīng)的不平衡關(guān)系。ST/HR指數(shù)理論運(yùn)算簡(jiǎn)單，可廣泛運(yùn)用于高危人群的篩選[13]。本研究觀察到ST/HR 斜率及ST/HR 指數(shù)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度均高于傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)，其中ST/HR斜率的特異性為83.33%，準(zhǔn)確度為81.25%，在所有指標(biāo)中最高，可明顯降低誤診率。對(duì)于部分中度狹窄、體力不支以及頭暈胸悶癥狀限制的患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的缺血程度較為輕微，其ST段壓低程度并不明顯，診斷的敏感性較差，而ST/HR斜率以及ST/HR指數(shù)消除了心率的影響，提高了診斷的敏感性與特異性[14]。

冠脈病變程度越重，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率則越高，說(shuō)明隨著病變累及冠脈支數(shù)的增加，患者心肌缺血的范圍越廣泛，心功能越差，且病情嚴(yán)重程度越高。錢劍峰等[15]認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)為冠心病患者預(yù)后判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨著病變加重，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、峰值心率、出現(xiàn)時(shí)間逐漸降低，下移幅度與持續(xù)時(shí)間逐漸升高。各項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)病變程度ROC曲線下AUC=0.889，高于各項(xiàng)參數(shù)單獨(dú)預(yù)測(cè)，因此，聯(lián)合應(yīng)用可用于判斷冠脈病變程度，從而推測(cè)患者的預(yù)后。

綜上所述，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)老年冠心病的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈造影具有較高的一致性，ST/HR斜率、ST/HR指數(shù)預(yù)測(cè)的敏感性、特異性高于傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)參數(shù)聯(lián)合可用于冠脈病變程度的判斷。