繼發(fā)孔型房間隔缺損的體表心電圖改變及與肺動(dòng)脈高壓的關(guān)系

朱韻 吳葉順 徐敏

房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)是成人最常見的先天性心臟病之一，發(fā)病率占先天性心臟病的10%～17%，從發(fā)生學(xué)上可分原發(fā)孔型和繼發(fā)孔型兩大類，而后者最常見，約占ASD總數(shù)的75%[1]。早期診斷和及時(shí)干預(yù)有助于ASD的治療和預(yù)后。然而由于疾病前期癥狀不明顯，許多ASD病例直到晚期發(fā)生心律失常、肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery hypertension, PAH)或艾森曼格綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才得以診斷，因此影響了外科治療或介入封堵的有效性，并降低了患者生活質(zhì)量，增加了死亡率。雖然目前超聲心動(dòng)圖是ASD診斷的最重要手段，但心電圖作為一種高效、低成本的普查方法仍具有重要價(jià)值。既往研究報(bào)道繼發(fā)孔型ASD具有特征性心電圖改變，心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)?？刹蹲降姐^型R波的發(fā)生，其右束支阻滯的發(fā)生率亦明顯高于健康者[2-3]。本研究通過分析74例繼發(fā)孔型ASD患者相關(guān)資料，探討繼發(fā)孔型ASD患者的心電圖特征及體表心電圖對(duì)其PAH的輔助診斷作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2019年5月在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科及心胸外科住院的繼發(fā)孔型ASD患者74例，其中男21例、女53例，年齡11～81(43.2±16.1)歲，ASD直徑 3～44 mm。獲取患者身體質(zhì)量指數(shù)及利尿劑、正性肌力藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker, ARB)藥物服用史。所有病例均經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖及彩色多普勒血流顯像檢查診斷為單純繼發(fā)孔型ASD。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在嚴(yán)重的心瓣膜病、其他心臟畸形或復(fù)雜先心?。虎?合并肺源性心臟病或高血壓心臟??；③ 其他原因的PAH，如合并特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、遺傳性肺高壓、慢性肺栓塞、結(jié)締組織疾病及伴有左心相關(guān)性疾病致肺動(dòng)脈高壓者；④ 合并病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等；⑤ 左心室射血分?jǐn)?shù)<50%；⑥ 既往曾行房顫導(dǎo)管消融、心血管電子裝置植入等心臟手術(shù)；⑦ 合并其他嚴(yán)重先天性肺、肝、腎疾??；⑧ 合并嚴(yán)重感染或貧血。

1.2 方法

選用Philips公司EPIQ7C超聲心動(dòng)圖儀及X5-1探頭(頻率為50 MHz)，對(duì)所有患者進(jìn)行經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖檢查。觀察心尖切面、胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面、胸骨旁短軸切面、劍突下四腔切面以及胸骨上窩切面，以房間隔回聲消失或中斷作為診斷ASD的直接標(biāo)志，繼發(fā)孔型ASD無回聲通常發(fā)生在房間隔中部，根據(jù)測(cè)量的缺陷最大直徑將房缺分為小型房缺(d<10 mm)、中型房缺(10 mm≤d<20 mm)及大型房缺(d≥20 mm)。測(cè)量并記錄患者的左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)。按照超聲心動(dòng)圖及彩色多普勒血流顯像檢查中檢測(cè)的平均肺動(dòng)脈壓將ASD患者分為正常肺動(dòng)脈壓(normal pulmonary arterial pressure, NPAP)組(<40 mmHg)和PAH組(≥40 mmHg)。

所有患者均使用福田FX7402心電綜合自動(dòng)分析儀進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，儀器靈敏度為10 mm/mV，走紙速度為25 mm/s，平臥記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。觀察所有病例是否具備以下心電圖異常表現(xiàn)：鉤型R波、不完全性右束支阻滯(incomplete right bundle branch block, IRBBB)、完全性右束支阻滯(complete right bundle branch block, CRBBB)、電軸右偏、右心室肥厚、ST-T改變等。各異常心電現(xiàn)象定義如下，① 鉤型R波：R波頂端附近出現(xiàn)“M”切跡或挫折；② IRBBB：QRS波時(shí)限<0.12 s，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR′型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS；③ CRBBB：QRS波時(shí)限≥0.12 s，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR′型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS；④ 電軸右偏：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波為正向波；⑤ 右心室肥厚：V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1，RV1﹢SV5≥1.2 mV(或V1～V5導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r/S<1)，伴電軸右偏；⑥ ST-T改變：ST段壓低≥0.05 mV，T波低平或倒置。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖特點(diǎn)

74例患者心電圖中，50例(67.6%)患者存在鉤型R波，其中1個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在鉤型R波的有9例，2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在鉤型R波的有8例，3個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)存在鉤型R波的有33例，部分患者心電圖胸導(dǎo)聯(lián)上也觀察到鉤型R波(圖1)；IRBBB有43例(58.1%)，CRBBB有13例(17.6%)；右心室肥厚有12例(16.2%)；電軸右偏有33例(44.6%)；有42例(56.8%)出現(xiàn)ST-T改變。

圖1 同時(shí)發(fā)生在肢體導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)的鉤型R波

2.2 Logistic回歸分析繼發(fā)孔型房間隔缺損患者各異常心電現(xiàn)象發(fā)生的影響因素

Logistic二元回歸分析顯示，年齡是發(fā)生IRBBB的影響因素(OR=1.044，95%CI=1.009～1.080，P=0.012)，性別是發(fā)生ST-T改變的影響因素(OR=0.321，95%CI=0.103～1.001，P=0.050)，ASD大小是發(fā)生鉤型R波和ST-T改變的影響因素(分別OR=0.139，95%CI=0.011～1.774，P=0.041；OR=0.221，95%CI=0.073～0.666，P=0.027)。見表1。

表1 繼發(fā)孔型房間隔缺損患者發(fā)生異常心電現(xiàn)象的影響因素

2.3 正常肺動(dòng)脈壓組與肺動(dòng)脈高壓組基線資料及心電圖結(jié)果比較

PAH組患者年齡及左房?jī)?nèi)徑均明顯大于NPAP組(P均<0.01)，左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于NPAP組(P<0.05)；PAH組患者服用利尿劑比率更高(P<0.05)，兩組性別、身體質(zhì)量指數(shù)、正性肌力藥服用史、ACEI/ARB服用史、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑及ASD大小間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。PAH組心電圖鉤型R波、IRBBB、CRBBB、電軸右偏、右心室肥厚、ST-T改變發(fā)生率均高于NPAP組，其中CRBBB和ST-T改變的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，圖2)。此外，PAH組心電圖存在≥3個(gè)導(dǎo)聯(lián)鉤型R波的例數(shù)較NPAP組顯著增多(P<0.05，表2)。

圖2 正常肺動(dòng)脈壓組(NPAH)與肺動(dòng)脈高壓組(PAH)心電圖指標(biāo)檢查結(jié)果比較

表2 正常肺動(dòng)脈壓組與肺動(dòng)脈高壓組一般資料比較

ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑

3 討論

本研究結(jié)果顯示，繼發(fā)孔型ASD患者心電圖鉤型R波發(fā)生率為67.6%，IRBBB發(fā)生率為58.1%，電軸右偏發(fā)生率為44.6%，ST-T改變發(fā)生率為56.8%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡是發(fā)生IRBBB的影響因素，ASD大小是發(fā)生鉤型R波和ST-T改變的影響因素，此外，PAH組患者心電圖CRBBB和ST-T改變的發(fā)生率較NPAP組明顯增高。

體表心電圖是一種低成本、高效的ASD普查方法，但其診斷的特異性仍有爭(zhēng)議。ASD患者的心電圖可能是正常的或者表現(xiàn)為延長(zhǎng)的PR間期、右束支阻滯、右室增大、電軸右偏或房性心律失常等異常心電，并且，心電圖改變可能與ASD的類型及疾病進(jìn)程相關(guān)[4-5]。Heller等[2]于1996年提出了“鉤型R波可能是ASD心電圖的一種特征性改變”的觀點(diǎn)，他們將532例ASD患者的心電圖與健康對(duì)照組的心電圖進(jìn)行了比較，當(dāng)下肢導(dǎo)聯(lián)中至少1個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鉤型R波時(shí)，其診斷ASD的敏感性和特異性分別為73.1%和92.6%，而當(dāng)3個(gè)下肢導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)鉤型R波時(shí)，其特異性達(dá)到100%。值得注意的是，在心電圖判讀中，鉤型R波需與碎裂QRS波相鑒別。碎裂QRS波常與心肌梗死發(fā)生相關(guān)，表現(xiàn)為不同形態(tài)的QRS波三相波(RSR’型、R波/S波切跡)或多相波，時(shí)限<120 ms，并需排除完全性或不完全性束支阻滯，是心肌瘢痕的標(biāo)記[6]。本研究分析了74例單純繼發(fā)孔型ASD患者的心電圖鉤型R波，發(fā)現(xiàn)至少存在1個(gè)導(dǎo)聯(lián)鉤型R波的發(fā)生率為67.6%，并且與既往研究報(bào)道不同的是，除了肢導(dǎo)聯(lián)以外，在胸導(dǎo)聯(lián)上也觀察到鉤型R波的發(fā)生(圖1)。這些結(jié)果表明，鉤型R波可被作為繼發(fā)孔型ASD的一個(gè)特異性診斷標(biāo)志。

進(jìn)一步分析顯示，鉤型R波和ASD大小之間存在相關(guān)性。ASD越大，鉤型R波發(fā)生率越高，這一結(jié)論與既往研究結(jié)果一致[2-4]。鉤型R波產(chǎn)生的確切機(jī)制尚不明確，可能與ASD左向右分流的嚴(yán)重程度有關(guān)，解剖缺陷越大，左向右分流越多，發(fā)生鉤型R波的概率越高[4-5,7]。此外，Heller等[2]的隨訪研究表明，與術(shù)前相比，術(shù)后35.1%的ASD患者鉤型R波早期消失，而心電圖IRBBB仍持續(xù)存在，并且鉤型R波可能與PAH或心電傳導(dǎo)異常等功能障礙之間存在相關(guān)性，對(duì)鉤型R波的研究有利于深入了解ASD和其他心臟相關(guān)缺陷的潛在機(jī)制。

大部分繼發(fā)孔型ASD患者的心電圖均伴有右束支阻滯，這被認(rèn)為是心室最后去極化部分右心室流出道不對(duì)稱性增厚所致[8]。在Sung等[9]的電生理學(xué)研究中，ASD患者與健康人的希氏束至右心室尖部傳導(dǎo)時(shí)間無明顯差異，ASD患者心電圖的右束支阻滯表現(xiàn)可能與右心室超載有關(guān)，而不是真正的傳導(dǎo)延遲。當(dāng)ASD長(zhǎng)期未得到干預(yù)時(shí)，早期的舒張期超負(fù)荷漸漸合并發(fā)生收縮期超負(fù)荷，此時(shí)IRBBB可向右心室肥厚轉(zhuǎn)變，這是心電圖演變的病理生理基礎(chǔ)[10]。Schiller等[11]的一項(xiàng)分析1363例兒童心電圖及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)的研究顯示，IRBBB在年齡較大的ASD患兒中更為常見，這與右心室容積超負(fù)荷的疾病發(fā)展過程是相一致的，并且IRBBB用于診斷ASD的陰性預(yù)測(cè)值明顯高于其陽性預(yù)測(cè)值(92.9%vs. 14.7%)。本研究經(jīng)Logistic二元回歸分析，顯示年齡是IRBBB發(fā)生的影響因素，這與Schiller等[11]的研究結(jié)果一致。

隨著ASD病程的延長(zhǎng)，較大面積的左向右分流缺損可導(dǎo)致右室過載，肺血流量增多、負(fù)荷增加，導(dǎo)致血管病理性重構(gòu)增厚及肺動(dòng)脈狹窄，從而引起PAH；此外，肺動(dòng)脈分支擴(kuò)張，繼發(fā)局部血栓形成亦是發(fā)生PAH的重要機(jī)制之一[12-13]。合并重度肺動(dòng)脈高壓是ASD手術(shù)的禁忌證，長(zhǎng)期的右心室負(fù)荷過重可以導(dǎo)致心臟功能衰竭，而心力衰竭是成人繼發(fā)孔型ASD最常見的死因[14-15]。本研究結(jié)果顯示，PAH患者左房?jī)?nèi)徑明顯增大，且利尿劑服用比率更高，這可能與左向右分流及右心室負(fù)荷過重相關(guān)，但后續(xù)并未觀察到ASD大小在PAH組及NPAP組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]?？赡艿脑颍孩?房間隔較薄，且有相當(dāng)數(shù)量的房間隔不是一個(gè)完整的平面，超聲側(cè)向分辨率較差，常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量ASD大小存在一定誤差；② ASD缺損面積不能真實(shí)反映分流量大小，ASD形狀不規(guī)則或殘存邊緣薄弱、擺動(dòng)等均對(duì)分流量有影響；③ 分流量大小并非是ASD PAH形成的唯一因素。此外，本研究結(jié)果首次發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)孔型ASD患者中，合并PAH者的心電圖CRBBB和ST-T改變的發(fā)生率較正常肺動(dòng)脈壓者顯著增高?？紤]肺動(dòng)脈高壓患者心電圖的CRBBB表現(xiàn)可能與持續(xù)的右心室超載導(dǎo)致的右心室流出道不對(duì)稱性增厚有關(guān)，而心室肥大、束支阻滯等可引起心電圖繼發(fā)性ST-T改變。以上結(jié)果表明，心電圖在ASD繼發(fā)PAH患者中可出現(xiàn)特征性改變，關(guān)注及對(duì)比ASD患者心電圖改變有利于判斷疾病進(jìn)展、把握治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，體表心電圖對(duì)繼發(fā)孔型ASD及其合并PAH的診斷具有指導(dǎo)意義。早期心電圖檢查可作為ASD的篩查方法之一，并指導(dǎo)完善后續(xù)相關(guān)檢查，從而幫助患者接受積極的治療干預(yù)，改善疾病預(yù)后。本研究未能進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查術(shù)，而是以超聲心動(dòng)圖及彩色多普勒血流顯像評(píng)估肺動(dòng)脈壓力，具有一定局限性。此外，上述特征性心電圖改變對(duì)ASD診斷的影響及其確切發(fā)生機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。