社區(qū)護(hù)士與聽(tīng)力損失老年人溝通體驗(yàn)的現(xiàn)象學(xué)研究*

周 雪 馮吉波 趙 敏

聽(tīng)力損失在老年人中發(fā)病率較高，有研究對(duì)300例60歲以上老年人進(jìn)行聽(tīng)閾值的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)存在聽(tīng)力損失的受試者占33.3%，其中輕中度聽(tīng)力損失占56.0%，重度占44.0%[1]。國(guó)內(nèi)關(guān)于老年人聽(tīng)力損失的研究多為量性研究，且研究對(duì)象多為老年人，研究?jī)?nèi)容主要集中在老年人聽(tīng)力損失的現(xiàn)況調(diào)查[2]、影響因素分析[3]和應(yīng)對(duì)措施[4]，較少關(guān)注社區(qū)護(hù)士的內(nèi)心體驗(yàn)。有研究顯示，護(hù)士得不到情感支持會(huì)影響其職業(yè)認(rèn)同并導(dǎo)致崗位流失，如何幫助護(hù)士釋放情感壓力，維護(hù)并促進(jìn)護(hù)士的心理健康值得關(guān)注[5-6]。

國(guó)內(nèi)外研究均顯示，聽(tīng)力損失可增加老年人失能的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，還可引起各種心理反應(yīng)[9-10]，如多疑、抑郁、人際交往障礙、認(rèn)知障礙等，這些因素勢(shì)必會(huì)對(duì)護(hù)士的心理造成影響，進(jìn)而影響護(hù)患溝通質(zhì)量。本研究旨在深入了解與聽(tīng)力損失老年人溝通時(shí)社區(qū)護(hù)士的內(nèi)心體驗(yàn)，針對(duì)問(wèn)題提出相應(yīng)的解決方法，以期為改善護(hù)士工作體驗(yàn)提供一定的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2019年3月～5月，采用目的抽樣法選取某市6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式聘用；(2)工作1年及以上的注冊(cè)護(hù)士；(3)自愿參與本研究；(4)允許對(duì)訪談內(nèi)容錄音。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2個(gè)月不在崗者；(2)有行政職務(wù)，不在臨床工作者。樣本量確定以訪談信息飽和、資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。最終訪談12名社區(qū)護(hù)士，均為女性，年齡21歲～36歲，平均(27.25±4.68)歲；工作年限1年～16年，平均(5.17±5.12)年。見(jiàn)表1。

1.2 方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法。此方法用于描述研究對(duì)象的親身經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，并用歸納、描述的方法來(lái)理解研究對(duì)象對(duì)此經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)的反應(yīng)，最終明確現(xiàn)象的本質(zhì)和含義[11]。

1.2.1 資料收集方法

采用面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談法。訪談前告知受訪者本次訪談僅用于科學(xué)研究，且護(hù)士姓名均以編碼替代，嚴(yán)格遵循保密原則，以取得護(hù)士的信任和配合。根據(jù)研究目的和既往文獻(xiàn)，初步設(shè)計(jì)訪談提綱。正式訪談前先對(duì)3名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，以判斷提出的問(wèn)題是否合理，調(diào)整提綱的問(wèn)題設(shè)置。最終確定訪談主要按照以下思路展開(kāi)：(1)在您工作中，與聽(tīng)力損失老年人溝通的情況常見(jiàn)嗎？溝通是否順暢？(2)若溝通順暢，追問(wèn)受訪者：您是如何做的，并舉例說(shuō)明；您認(rèn)為跟聽(tīng)力損失老年人溝通時(shí)需注意什么，他們有何需求？(3)若溝通不暢，詢(xún)問(wèn)受訪者：溝通不暢時(shí)，您有何感受，您認(rèn)為老年人會(huì)有何感受；您認(rèn)為目前最大的困難是什么，有沒(méi)有嘗試過(guò)一些方法來(lái)改變這種現(xiàn)狀，效果如何？(4)您認(rèn)為聽(tīng)力損失老年人對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解程度如何？(5)訪談接近尾聲時(shí)，主動(dòng)提出問(wèn)題：“您對(duì)此次訪談?dòng)泻蜗敕ɑ蚪ㄗh，還有需要補(bǔ)充或與我分享的嗎？”盡可能獲取額外信息。訪談中研究者不采取任何誘導(dǎo)或干預(yù)，不予評(píng)判受訪者的任何語(yǔ)言；對(duì)有宗教信仰者，適當(dāng)追問(wèn)宗教的影響。訪談全程錄音，每次訪談?dòng)脮r(shí)25分鐘～45分鐘。

表1受訪者一般資料

編號(hào)年齡(歲)工作年限學(xué)歷職稱(chēng)婚姻狀態(tài)有無(wú)子女是否為獨(dú)生子女有無(wú)宗教信仰N1211專(zhuān)科護(hù)士未婚無(wú)否無(wú)N2283本科護(hù)士未婚無(wú)是無(wú)N33413專(zhuān)科主管護(hù)師已婚有否有N4251本科護(hù)士未婚無(wú)是無(wú)N5275專(zhuān)科護(hù)師已婚無(wú)否無(wú)N6316本科護(hù)師已婚有是無(wú)N7222中專(zhuān)護(hù)士未婚無(wú)是無(wú)N8297專(zhuān)科護(hù)師已婚有是無(wú)N9242專(zhuān)科護(hù)士已婚有否有N10254專(zhuān)科護(hù)士已婚有是無(wú)N113616中專(zhuān)護(hù)師已婚有否無(wú)N12252本科護(hù)士未婚無(wú)否無(wú)

1.2.2 資料分析方法

資料分析與資料收集同時(shí)進(jìn)行。在訪談結(jié)束24小時(shí)內(nèi)，研究者A將錄音資料逐字轉(zhuǎn)錄為文字，并結(jié)合訪談中受訪者的語(yǔ)氣、表情、情緒等進(jìn)行匯總；交由研究者B二次核對(duì)，以確保轉(zhuǎn)錄的真實(shí)性。采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法對(duì)資料進(jìn)行分析[12]。同一份資料由研究者A與B分別分析，并將結(jié)果進(jìn)行比較，討論后歸納得出主題。

2 結(jié)果

社區(qū)護(hù)士與聽(tīng)力損失老年人溝通時(shí)的心理體驗(yàn)可歸納為2個(gè)類(lèi)屬6個(gè)主題，類(lèi)屬一：情緒情感體驗(yàn)，包括負(fù)性情緒、正性體驗(yàn)、同情心疲乏；類(lèi)屬二：認(rèn)知體驗(yàn)，包括人文關(guān)懷的力量、患者依從性差、期望得到心理支持與知識(shí)培訓(xùn)。

2.1 情緒情感體驗(yàn)

2.1.1 負(fù)性情緒

有7名護(hù)士表示自己會(huì)受負(fù)性情緒干擾，主要包括無(wú)奈、焦躁、失望、沒(méi)有耐心、壓抑等。

N5：“我也知道老年人有聽(tīng)力障礙，我要耐心，但每當(dāng)自己提高音量說(shuō)了好幾遍，老人還是不配合或者亂打岔時(shí)，就會(huì)很焦躁，沒(méi)有耐心，只想趕快結(jié)束。”N4、N2：“我在體檢科上班，每次打電話(huà)給老爺爺、老奶奶讓他們來(lái)體檢都是一項(xiàng)浩大的工程，需要花大量的時(shí)間做解釋工作，感覺(jué)自己的工作沒(méi)什么價(jià)值?！盢10：“我是外地人，有口音，老人耳朵又背，經(jīng)常是一個(gè)回答重復(fù)說(shuō)三四遍，很無(wú)奈?！盢11：“經(jīng)常是快下班了，著急接孩子放學(xué)，老人才過(guò)來(lái)，問(wèn)這問(wèn)那，那時(shí)真的特別煩躁，有時(shí)就草草了事。”

2.1.2 正性體驗(yàn)

非獨(dú)生、低年資和有宗教信仰的護(hù)士與聽(tīng)力損失老年人溝通時(shí)相對(duì)順暢，表現(xiàn)出自信、樂(lè)觀等正性體驗(yàn)。

N1：“我家孩子多，我是老大，可能有照顧人的經(jīng)歷，我還挺喜歡和老人溝通的，老人聽(tīng)不到，我多說(shuō)幾次就行了?！盢7：“我這個(gè)人愛(ài)交朋友，也是個(gè)新人，干啥都挺有激情的?！盢3：“工作久了，跟社區(qū)里的老人都成了朋友，而且自從信了佛教，對(duì)事物的看法也有很大的改觀，我相信一切都是最好的安排。”N9：“我也會(huì)有無(wú)奈的時(shí)候，但我知道，主一直在注視著我，他會(huì)幫助我，我要把善良分享給周?chē)娜?。?/p>

2.1.3 同情心疲乏

隨著工作年限的增長(zhǎng)，護(hù)士會(huì)不同程度地出現(xiàn)同情心下降，往往表現(xiàn)出工作熱情減退、冷漠、易怒、自我懷疑等。

N8：“剛上班那會(huì)，渾身有使不完的勁，還會(huì)寫(xiě)日記記錄印象深刻的事，現(xiàn)在就想著怎么省事怎么來(lái)，能讓老人用筆寫(xiě)的絕不自己動(dòng)嘴說(shuō)。”N10：“說(shuō)實(shí)話(huà)，剛工作那會(huì)，覺(jué)得聽(tīng)力損失的老年人特別可憐，好像被世界拋棄了一樣，慢慢地，見(jiàn)得多了，就覺(jué)得跟他們說(shuō)話(huà)特麻煩，但又得忍著，回到家就把氣都撒到孩子身上了?！盢6：“有些同事都說(shuō)我是老油條，我有時(shí)也自我反省，懷疑自己是不是變得沒(méi)愛(ài)心了，感覺(jué)自己不是原來(lái)那個(gè)善良的自己了?！?/p>

2.2 認(rèn)知體驗(yàn)

2.2.1 人文關(guān)懷的力量

N3：“有位獨(dú)居的大媽?zhuān)鸪醺静蛔屛覀冞M(jìn)門(mén)，態(tài)度特別差，我們想了各種辦法，打電話(huà)、做卡片，后來(lái)才知道她因?yàn)樽约郝?tīng)力下降得厲害，覺(jué)得自己不中用了，刻意避免去公共場(chǎng)所，也不經(jīng)常聯(lián)系子女，造成社交恐懼。有時(shí)越是不配合的老人，內(nèi)心其實(shí)越脆弱，背后都有一個(gè)令人震驚的故事，我們只有走進(jìn)他們的內(nèi)心，才能從根本上提供幫助。”N2也有類(lèi)似的經(jīng)歷；N12：“我主動(dòng)要求和一位前輩去家訪，因?yàn)槔夏耆硕继貏e喜歡她。我發(fā)現(xiàn)她在跟聽(tīng)力損傷老年人溝通時(shí)并不是提高嗓門(mén)，而是說(shuō)得很慢很簡(jiǎn)短，而且手勢(shì)、眼神、面部表情特別豐富，比如詢(xún)問(wèn)糖尿病老人血糖監(jiān)測(cè)時(shí)，她會(huì)邊說(shuō)邊做扎手指的動(dòng)作，老人一下就明白了。這個(gè)對(duì)我很有啟發(fā)，我也慢慢學(xué)著做，確實(shí)很有效?！?/p>

2.2.2 患者依從性差

有7名護(hù)士提及聽(tīng)力損失老年人或家屬不重視聽(tīng)力改變且相關(guān)知識(shí)缺乏。

N1：“我碰到好多老年人都不把這當(dāng)回事，覺(jué)得老了都耳朵背，也沒(méi)多大影響，你解釋給他聽(tīng)，他還覺(jué)得你危言聳聽(tīng)?！盢11：“我2年前發(fā)現(xiàn)有位老人有時(shí)聽(tīng)不懂我說(shuō)的話(huà)，經(jīng)常是我手舞足蹈一陣子他才明白，建議家屬帶著老人去醫(yī)院看看，結(jié)果家屬說(shuō)忙，一直沒(méi)去，后來(lái)聽(tīng)同事說(shuō)那位老人診斷為老年性癡呆了?！盢10：“有位老大爺聽(tīng)力損失嚴(yán)重，我建議他去醫(yī)院配戴助聽(tīng)器，他說(shuō)死也不戴助聽(tīng)器，還說(shuō)我們是騙子?！盢3和N8也有類(lèi)似的經(jīng)歷。

2.2.3 期望得到心理支持與知識(shí)培訓(xùn)

有9名護(hù)士希望自己能夠得到心理輔導(dǎo)及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

N1：“在學(xué)校那會(huì)兒沒(méi)好好學(xué)習(xí)，現(xiàn)在工作了，要為老年人健康宣教，才臨時(shí)抱佛腳，希望能多給我們一些學(xué)習(xí)和進(jìn)修的機(jī)會(huì)?！盢7：“我是獨(dú)生子女，沒(méi)受過(guò)啥委屈，現(xiàn)在工作了，處處碰壁，感覺(jué)壓力好大，也不想跟父母說(shuō)，怕他們擔(dān)心，要是能有個(gè)傾訴的地方，接受些專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)就好了。”

有5位護(hù)士建議領(lǐng)導(dǎo)排班時(shí)要考慮到老人的特殊情況，配備充足的護(hù)理人員，保證能夠按時(shí)下班。

N9：“我最怕家庭訪視，萬(wàn)一碰上兩個(gè)聽(tīng)力損失的老年人，幾乎是不能按時(shí)下班。領(lǐng)導(dǎo)得考慮實(shí)際情況，要么減少訪視個(gè)數(shù)，要么增加人手，都是女護(hù)士，大家還有家庭需要照顧。”

3 討論

3.1 改善護(hù)士溝通體驗(yàn)的理論基礎(chǔ)

知信行模式認(rèn)為，人類(lèi)行為的改變是獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念、付諸行動(dòng)的連續(xù)過(guò)程[13]，其中獲取知識(shí)是基礎(chǔ)，信念的轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵，將知識(shí)付諸于行動(dòng)是目標(biāo)。本研究共提煉出情緒情感體驗(yàn)和認(rèn)知體驗(yàn)2大類(lèi)屬共6個(gè)主題，其中護(hù)士的消極情緒體驗(yàn)和同情心疲乏，體現(xiàn)出護(hù)士信念的缺乏；根據(jù)知信行模式，當(dāng)個(gè)體的知識(shí)積累達(dá)到某一水平，信念或態(tài)度的改變會(huì)隨之發(fā)生；在認(rèn)知體驗(yàn)類(lèi)屬中，護(hù)士已經(jīng)意識(shí)到人文關(guān)懷的力量，渴望得到此方面的相關(guān)培訓(xùn)和心理支持。因此，要改善護(hù)士與聽(tīng)力損失老年人的溝通體驗(yàn)，應(yīng)從如何培養(yǎng)護(hù)士的共情能力及人文關(guān)懷能力等方面分析。國(guó)內(nèi)外研究均顯示，敘事護(hù)理能夠使護(hù)士更好地體察患者的需求與感受，利于改善護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理工作效率[14-15]。

3.2 引入敘事護(hù)理，提高護(hù)士人文關(guān)懷能力

3.2.1 關(guān)注并傾聽(tīng)患者的敘述

敘事醫(yī)學(xué)的提出者Rita Charon教授[16]指出：敘事醫(yī)學(xué)的核心是“關(guān)注”，即關(guān)注患者，也就是說(shuō)當(dāng)我們遇到一位患者，不僅關(guān)注她患了什么病，更要關(guān)注到她所處的整個(gè)社會(huì)、倫理、宗教、文化等各面的背景。以上文中N3為例，面對(duì)態(tài)度惡劣的患者，N3并沒(méi)有放棄，她通過(guò)給予對(duì)方足夠的關(guān)注與耐心，使得患者漸漸敞開(kāi)心扉，告訴其冷漠背后的真正原因是社交恐懼。透過(guò)患者的話(huà)語(yǔ)，我們能夠感受到患者所遭受的痛苦與無(wú)助，能夠想象患者所面臨的挑戰(zhàn)，從而達(dá)到真正的共情。

3.2.2 書(shū)寫(xiě)護(hù)士日志

護(hù)士日志包括兩部分，即平行護(hù)理記錄和自我反思。平行護(hù)理記錄要求護(hù)士用自己的語(yǔ)言講述患者的故事[17]，包括患者及家屬的困惑、態(tài)度和意愿等，從而更深入地了解患者的內(nèi)心活動(dòng)，感受患者的不易，產(chǎn)生共情與關(guān)愛(ài)，從而降低同情心疲乏的發(fā)生率；自我反思實(shí)質(zhì)是自我關(guān)注和自我審視的過(guò)程，指護(hù)士在護(hù)理、觀察、傾聽(tīng)患者敘事的過(guò)程中，反思自己的行為及對(duì)患者產(chǎn)生的影響[18]，在反思中宣泄內(nèi)心的壓抑，利于護(hù)士負(fù)性情緒的排遣。

3.2.3 構(gòu)建網(wǎng)上敘事交流平臺(tái)

在醫(yī)院層面開(kāi)展網(wǎng)上醫(yī)護(hù)敘事交流平臺(tái)，拓展交流的體裁和空間。醫(yī)生和護(hù)士既可以講述自己的敘事故事，并分享行之有效的溝通方法，又能在網(wǎng)上吐露自己的困惑與問(wèn)題，求助于他人，又能為其他醫(yī)護(hù)人員提供參考和借鑒。值得注意的是，醫(yī)院需加強(qiáng)相應(yīng)的管理規(guī)則[19]，確保大家緊密?chē)@“敘事護(hù)理”這一主題，否則容易引起網(wǎng)絡(luò)暴力和紛亂；交流平臺(tái)可定期舉辦敘事文學(xué)作品的鑒賞，鼓勵(lì)大家書(shū)寫(xiě)讀后感，增強(qiáng)護(hù)士的共情能力，以提高護(hù)士的人文素質(zhì)。

3.3 重視家屬健康教育，開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐

健康教育的實(shí)施應(yīng)建立在充分評(píng)估患者及其家庭情況的基礎(chǔ)上，為患者制定個(gè)性化的健康教育。本研究中有7位護(hù)士提及聽(tīng)力損失老年人及家屬相關(guān)知識(shí)缺乏，為此，護(hù)士應(yīng)注重提高家屬對(duì)聽(tīng)力損失不良影響的知曉率，使得聽(tīng)力損失的老年人能夠得到及時(shí)有效的治療。另外，護(hù)士應(yīng)有循證的理念，尋找臨床最佳證據(jù)，進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐，例如，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有很多研究指出耳保健操可作為防治或延緩老年人聽(tīng)力下降的有效護(hù)理措施[20-21],護(hù)士可將其制成健康教育卡片，并和老人一起學(xué)習(xí)，既能促進(jìn)溝通，又能預(yù)防聽(tīng)力下降。

3.4 調(diào)整管理策略，維護(hù)護(hù)士心理健康

根據(jù)訪談過(guò)程中護(hù)士的建議，管理者應(yīng)調(diào)整工作策略。人員配置方面，關(guān)注護(hù)士心理發(fā)展需求，根據(jù)不同特質(zhì)合理安排崗位，以提高護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同；實(shí)施社區(qū)護(hù)士輪崗制，避免長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)工作造成的職業(yè)倦怠；針對(duì)護(hù)士提及的自我懷疑，可采取高年資與低年資護(hù)士搭配工作，互相學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。工作環(huán)境與待遇方面，根據(jù)護(hù)士的工作總量及質(zhì)量，管理者應(yīng)給予一定的績(jī)效考核系數(shù)傾斜，以充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性；另外，要保證護(hù)士工作期間的人身安全并提供必要的職業(yè)防護(hù)，提高工作保障、工資待遇等以滿(mǎn)足護(hù)士的現(xiàn)實(shí)需求[22]。

綜上所述，情緒情感體驗(yàn)方面，社區(qū)護(hù)士存在消極情緒及同情心疲乏；認(rèn)知體驗(yàn)方面，護(hù)士認(rèn)為與聽(tīng)力損失的老年人溝通中要重視人文關(guān)懷，注重家屬的健康教育并期望得到相應(yīng)的指導(dǎo)與培訓(xùn)。為此，可引入敘事護(hù)理，通過(guò)關(guān)注與傾聽(tīng)患者敘事、書(shū)寫(xiě)護(hù)士日志、建立敘事交流平臺(tái)等方式提高護(hù)士的共情能力與人文關(guān)懷能力，從而改善護(hù)士的內(nèi)心體驗(yàn)。下一步可將量性和質(zhì)性相結(jié)合，研究敘事護(hù)理對(duì)聽(tīng)力損失老年人的身心狀況的影響，使得研究更為深入、更有說(shuō)服力。