老齡背景下敘事醫(yī)學(xué)在外科的探索*

鄭 琛 張習(xí)祿

當(dāng)代社會(huì)背景之下，老齡化已是不可阻擋的全球化趨勢。根據(jù)我國人口學(xué)家的預(yù)測，我國60歲及以上老年人口規(guī)模將于2053年左右攀升至整個(gè)21世紀(jì)的峰值，約4.82億人[1]。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，居民健康意識(shí)的不斷提高，21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)必然會(huì)有所改變，無論視角還是焦點(diǎn)，人們的目的不再是對抗疾病，而是可以有選擇生活形態(tài)的富裕，強(qiáng)化身體，進(jìn)一步延長壽命[2]168。作為醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要組成部分，以手術(shù)治療為主的外科醫(yī)學(xué)在面對當(dāng)下越來越多的老年患者時(shí)，如何降低老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如何減輕患者及其家屬對疾病和死亡的恐懼、如何緩解“醫(yī)學(xué)質(zhì)量向上提升后，患者主觀感受卻向下沉淪”的時(shí)代病，這些都將成為外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)。

2001年，由美國哥倫比亞大學(xué)長老會(huì)醫(yī)學(xué)院的麗塔·卡倫教授(Rita Charon)提出的敘事醫(yī)學(xué)，極大地填補(bǔ)了人文醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐方面的空白，并迅速在全美國，乃至全球范圍內(nèi)引起極大的反響。而我國的敘事醫(yī)學(xué)研究始于2006年，由于研究機(jī)構(gòu)是以科研院所和高校教師為主，缺少臨床醫(yī)護(hù)人員的參與，所以相關(guān)研究一直停留在理論的闡釋和梳理[3-5]、初步的實(shí)踐和研究層面[6-8]，基于本土的敘事醫(yī)學(xué)教育和臨床應(yīng)用體系架構(gòu)還比較少，應(yīng)用后的實(shí)證研究更少且缺乏影響力，總體處于一種“強(qiáng)理論、弱應(yīng)用”的境地[9]。

本文以某市三甲醫(yī)院普通外科近五年的患者入院數(shù)據(jù)為研究基礎(chǔ)，旨在發(fā)現(xiàn)人口老齡化趨勢對我國外科醫(yī)學(xué)的主要影響，并嘗試將敘事醫(yī)學(xué)的理念和方法引入外科治療的臨床實(shí)踐之中，通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的敘事能力，提高其臨床決策的質(zhì)量；同時(shí)，通過平行病歷的撰寫呈現(xiàn)他們對于自我職業(yè)精神的反思，強(qiáng)化外科醫(yī)務(wù)工作團(tuán)隊(duì)的有效性，以此為臨床推廣應(yīng)用提供相關(guān)的實(shí)踐依據(jù)。

1 老齡化背景下外科醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)療照護(hù)的質(zhì)量降低

有學(xué)者認(rèn)為，未來社會(huì)中人們癌癥的發(fā)病率會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過外科醫(yī)生勞動(dòng)力的增長比率，這將會(huì)給醫(yī)生的臨床工作帶來極大的壓力和負(fù)擔(dān)[10]。同時(shí)，診斷醫(yī)學(xué)和外科手術(shù)的種種發(fā)展與進(jìn)步，不斷提升著醫(yī)院在一般大眾心中的地位，導(dǎo)致人們對醫(yī)學(xué)治療的心理預(yù)期過于不切實(shí)際。因此最近幾十年來，醫(yī)院經(jīng)營策略的重心，不再是擴(kuò)充病床數(shù)量，而是提升患者的周轉(zhuǎn)率，即在成本效益的壓力下，將患者的住院時(shí)間縮短。如此一來，使得醫(yī)院不斷受到批評(píng)與指責(zé)：沒有靈魂，缺乏人性，浪費(fèi)又無效率；醫(yī)院只為醫(yī)學(xué)服務(wù)，而不是為人服務(wù)[2]167。

作為本文數(shù)據(jù)來源的某市三甲醫(yī)院是當(dāng)?shù)丶?jí)別最高的綜合性醫(yī)院，其數(shù)據(jù)具有較高的真實(shí)性和可分析性。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料顯示，2014年～2018年，該醫(yī)院普通外科所接收入院治療的患者人數(shù)呈上升趨勢，而其中老年患者(60歲及以上)所占的比重亦在穩(wěn)步緩慢提高，并于剛剛過去的2018年有了一個(gè)明顯的較大增長，見表1。

表1 老年住院治療人數(shù)及其所占比重

這些老年患者大多是一些慢性病患者，他們的入院治療既是一種普遍現(xiàn)象，也是一種無奈的重復(fù)性行為，對于患者自身和他們的家人何嘗不是一種沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和漫長的心理煎熬，而對于醫(yī)護(hù)人員來說，更是一種不容忽視的臨床負(fù)擔(dān)?；颊邤?shù)量的增多，年齡偏大，缺乏健康意識(shí)，這些都從客觀上增加了外科醫(yī)生的臨床負(fù)擔(dān)，使得他們在繁重的工作壓力下無法維持更具人性化的醫(yī)療關(guān)懷，最終導(dǎo)致照護(hù)質(zhì)量逐步下降，患者滿意度降低，醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)峻。

1.2 “老年住院治療社會(huì)化”的現(xiàn)象擴(kuò)大

“老年住院治療社會(huì)化”(socialization of elderly hospitalization)指的是老年人“住在”醫(yī)院而不是專業(yè)的照護(hù)機(jī)構(gòu)，從而獲得長期照護(hù)的社會(huì)現(xiàn)象?，F(xiàn)如今，中國約有1億的老年人口(60歲及以上)患有慢性疾病，這在世界上都是一個(gè)史無前例的數(shù)字。而我國當(dāng)下并沒有一個(gè)較為成熟的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療照護(hù)系統(tǒng)，對于這些患有慢性疾病的老年人來說，唯一的解決辦法便是通過不斷的住院，甚至是“占據(jù)床位”來獲得健康護(hù)理或是醫(yī)療照護(hù)[11]。

該醫(yī)院2014年～2018年收入院的老年患者中，年齡最小為60歲，最大為102歲，其中60歲～70歲年齡段的比重最大，見表2。

表2 外科老年住院患者各年齡段分布情況(n)

可以看到，老年患者人數(shù)在近五年一直呈現(xiàn)穩(wěn)步增長的趨勢，其中尤以60歲年齡段的老年人增長最為顯著，在2018年已經(jīng)占據(jù)了老年入院治療人數(shù)的一半以上(57.2%)。老年人因年老衰弱而患有各種不同類型的慢性或急性疾病，并由此形成一個(gè)新的龐大患者群體已經(jīng)成為當(dāng)代無法忽視的一個(gè)重大社會(huì)問題，對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)尤其是需要借助手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)的外科醫(yī)學(xué)的影響不可謂不大。

1.3 是否手術(shù)干預(yù)的難度增大

除了慢性疾病之外，筆者根據(jù)這五年的老年患者入院記錄分析，約有1/6的老年患者患有惡性腫瘤，他們來到醫(yī)院或是進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，或是進(jìn)行術(shù)后放化療，其后的生活質(zhì)量、心理狀況、家庭關(guān)系令人堪憂。而是否需要對這些身患惡性疾病的老年患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)也已成為當(dāng)今臨床醫(yī)生的一個(gè)兩難選擇。

其一，從手術(shù)的必要性，即科學(xué)性視角來看，任何符合手術(shù)指征的患者都有權(quán)利接受相應(yīng)的手術(shù)治療，恢復(fù)健康的體魄；然而，老年患者的各項(xiàng)身體機(jī)能都處于一個(gè)日漸衰弱的狀況，任何一種手術(shù)的干預(yù)無疑都會(huì)加重他們原本的身體負(fù)擔(dān)，影響他們術(shù)后的生活質(zhì)量和身心幸福。畢竟從老年心理學(xué)的角度看，老年人并不是以永保身體健康為目標(biāo)，而是要如何做才能在健康衰退時(shí)仍保有幸福感。當(dāng)健康有所損害時(shí)，要如何處理，如何補(bǔ)救才是重點(diǎn)[12]。其二，從手術(shù)的價(jià)值性，即社會(huì)性視角來看，社會(huì)學(xué)家認(rèn)為每一個(gè)社會(huì)成員的自致地位(即由個(gè)人努力而取得的社會(huì)身份)都不相同，并且由此創(chuàng)造的社會(huì)價(jià)值也不盡相同[13]。此外，一臺(tái)手術(shù)不僅會(huì)影響到患者本人術(shù)后的身心狀況、生活質(zhì)量，還會(huì)牽連到整個(gè)家庭結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定與否。有研究證明，照護(hù)患者對照護(hù)者的生理、心理和經(jīng)濟(jì)都是極大的挑戰(zhàn)，所以已有相關(guān)學(xué)者呼吁醫(yī)務(wù)工作者在為患者提供治療時(shí)，需要關(guān)心并幫助包括患者兄弟姐妹等家人在內(nèi)的所有照護(hù)者的需求[14]。然而，“若有疾厄來求救者，不得問其貧賤貴富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想，亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命”這一懸壺濟(jì)世、普救眾生的行醫(yī)信念早已成為醫(yī)務(wù)工作者最大的職業(yè)原則和底線，無法侵犯，也不得侵犯。因此，是否還需要對一位身患重癥、臨近人生終點(diǎn)的老年患者實(shí)施手術(shù)干預(yù)進(jìn)行救治，對于外科醫(yī)務(wù)人員來說將會(huì)成為一個(gè)十分棘手的倫理難題。

2 敘事醫(yī)學(xué)對外科醫(yī)學(xué)的重要實(shí)踐意義

醫(yī)學(xué)是一種回應(yīng)他人痛苦的努力[15]iii。在經(jīng)歷了幾個(gè)世紀(jì)的黃金時(shí)代發(fā)展之后，如今的醫(yī)學(xué)事實(shí)上并不能很好地解決慢性病和老齡化所帶來的一系列問題。如何安撫大眾憂慮不安的靈魂，也許這才是考驗(yàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的首要命題。

麗塔·卡倫教授于2001年在《敘事醫(yī)學(xué)：形式、功能和倫理》一文中首次提出了敘事醫(yī)學(xué)這一理念，并于隨后的文章《敘事醫(yī)學(xué)：共情、反思、職業(yè)和信任的模型》中詳細(xì)展開了對其的相關(guān)闡釋，強(qiáng)調(diào)了敘事醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容是共情與反思，具體的實(shí)踐方法是細(xì)讀和反思性寫作(即平行病歷的撰寫)[16]。在當(dāng)今老齡社會(huì)背景之下，唯有強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的敘事能力，培養(yǎng)平行病歷的撰寫習(xí)慣，才能彌合醫(yī)生與患者、醫(yī)生與自我、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與社會(huì)之間日益擴(kuò)大的分歧，從而為我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來真正的尊敬與公正。

2.1 敘事能力提高了外科醫(yī)生的臨床決策質(zhì)量

所謂臨床決策，是指當(dāng)面對每一位患者，臨床醫(yī)生必須對所采取(或不采取)的診療做出抉擇，運(yùn)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)盡最大的可能為每一位患者選擇最有效、最安全、最經(jīng)濟(jì)的治療方案過程[17]。研究顯示，在醫(yī)患共同決策的情況下，臨床決策的質(zhì)量更高，患者的依從性更好，醫(yī)患關(guān)系也更為和諧[3]。然而一次成功的醫(yī)患共同決策，不僅需要患者及其家屬對于醫(yī)生的全面信任，更需要醫(yī)生深入了解、體察患者的心理-社會(huì)因素，重視患者的疾病敘事，而在中國國情的背景之下，還需要關(guān)注家屬的敘事。

根據(jù)卡倫教授對于敘事能力的實(shí)踐研究，當(dāng)今醫(yī)務(wù)人員敘事能力的提升依然存在兩大問題，其一是對于醫(yī)患焦點(diǎn)分歧的模糊性，其二是醫(yī)務(wù)人員“細(xì)讀”能力(即溝通能力)的欠缺性。

2.1.1 明確醫(yī)患焦點(diǎn)的分歧所在

卡倫教授[15]27總結(jié)了四種導(dǎo)致醫(yī)生和患者分歧的差別，分別是對死亡的認(rèn)識(shí)，疾病的困境，對病因的認(rèn)識(shí)，羞恥、責(zé)備和恐懼等情感。她認(rèn)為，在所有的差別當(dāng)中，這四種是最亟需認(rèn)識(shí)的，每一種都反映了不健康的患者和健康的醫(yī)生之間特有的差別。當(dāng)疾病敘事發(fā)生的時(shí)候，醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)往往聚焦于患者身上的生物學(xué)信息，尤其是病理學(xué)信息，譬如若干項(xiàng)目的臨床數(shù)據(jù)，因?yàn)樵卺t(yī)生看來，只要收集夠了相關(guān)的生物學(xué)信息，便可以制定出相對準(zhǔn)確的臨床決策，完成治療任務(wù)，而事實(shí)上最終的診療結(jié)果卻常常事與愿違，甚至有可能激化醫(yī)患矛盾。

筆者在該醫(yī)院普通外科進(jìn)行調(diào)研的過程中，曾有幸參與觀察過數(shù)十例醫(yī)患之間的談話交流，雖然大多仍是以醫(yī)生為主導(dǎo)的“權(quán)威式談話”，但患者及其家屬已經(jīng)開始有意識(shí)地提出自己的建議或想法，醫(yī)患溝通模式由“醫(yī)生說了算”的單一診療模式慢慢轉(zhuǎn)向醫(yī)生和患者或家屬“共同商議決策”的復(fù)合模式。

案例1：有一位罹患晚期直腸癌的60歲女性患者，從根治效果上來看最適合她的手術(shù)方式就是給腸管做造瘺，于外科醫(yī)生而言，這只是一種常規(guī)診療和原則，但對于患者及家屬而言，情緒意志上卻是十分的抗拒，認(rèn)為“(這樣的話)門都出不了了，以后的生活肯定會(huì)受到影響”，很顯然，對于他們而言，造瘺本身帶來的身心傷害會(huì)比腫瘤切除更為恐懼。這位女性老齡患者的主管醫(yī)生也表示，“其實(shí)，每當(dāng)臨床上我們和患者談話時(shí)，這類腸癌患者及家屬最關(guān)心的一點(diǎn)或者說對于手術(shù)最大的期盼就是不做腸管造瘺”。數(shù)天后，主管醫(yī)生為這位老年患者成功地實(shí)施了腫瘤根治性手術(shù)，在保障患者安全的前提下并未給患者做腸管造瘺，而患者清醒過來后詢問的第一句話居然就是：“有沒有給我做造瘺？”在得到了醫(yī)生的否定答案之后，患者難掩欣喜之色地感慨說：“太好了，真是謝天謝地！謝謝大夫！真的謝謝您！”

由此可以看出，患者的這種“希望不做腸管造瘺”的要求從某種程度上就是患者自身的一種情感敘事?；颊呒凹覍僭诩膊≡\治過程當(dāng)中加入了自己的建議和思考，不再是之前“家長型”醫(yī)患關(guān)系中那種任由醫(yī)生“擺布”的單一角色[18]183，而臨床醫(yī)生也認(rèn)真聆聽了患者的情感敘事，了解了她的治療目標(biāo)，明了了她的生命期望，進(jìn)而在確保患者安全健康的前提下權(quán)衡并制定出最為符合患者利益的決定，如此才是真正提高了臨床決策的質(zhì)量，彌合了醫(yī)患之間的鴻溝與分歧。同時(shí)，也正是患者自身參與意識(shí)的強(qiáng)化對于外科手術(shù)方式的革新起到了巨大的促進(jìn)作用：腹腔鏡手術(shù)器械的出現(xiàn)。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的高精準(zhǔn)性，使得超低位的直腸癌根治得以實(shí)現(xiàn)，從而將直腸癌切除術(shù)后腸管Ⅰ期吻合的成功率提高了很多，正是這種微創(chuàng)手術(shù)方式的出現(xiàn)，使得很多患者實(shí)現(xiàn)了不做造瘺的夢想，維護(hù)了自身的尊嚴(yán)。

2.1.2 提高醫(yī)務(wù)人員的“細(xì)讀”能力

簡單來說，“細(xì)讀”能力意味著臨床醫(yī)生的溝通能力。這一技巧的學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，因?yàn)檎嬲軌驅(qū)⑨t(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)與患者的切身體驗(yàn)聯(lián)系起來的正是臨床醫(yī)生的溝通技巧[19]。

根據(jù)筆者所參與觀察的醫(yī)患溝通中，大部分臨床醫(yī)生的溝通能力都有了很大程度的提升，在與患者溝通交流的過程中，他們會(huì)根據(jù)患者及家屬的具體情況(年齡、性別、文化程度等社會(huì)背景因素)來調(diào)整溝通模式，盡量用樸素的非專業(yè)性語言來闡述病情、手術(shù)目的或是可能會(huì)出現(xiàn)的臨床并發(fā)癥，有時(shí)還會(huì)使用生動(dòng)形象的溝通道具(如立體手術(shù)圖譜)，盡力在患者及家屬充分理解的基礎(chǔ)上雙方達(dá)成一致。然而，對于患者完整敘事的聆聽，部分臨床醫(yī)生仍舊存在一些不足，這主要是源于患者的疾痛經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)生對疾病的注重是有差異的。凱博文[20]認(rèn)為，疾病(disease)，指的是具體的病癥，是醫(yī)生分析病理及臨床癥狀時(shí)所面對的客觀現(xiàn)象，疾痛(illness)指的是患者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，是患者及家屬在理解和處理疾痛過程中所經(jīng)歷的生理、文化、心理等一系列的經(jīng)驗(yàn)歷程。臨床醫(yī)生所關(guān)注的是當(dāng)下的客觀敘事，如手術(shù)的成功與否(包括如何避免手術(shù)并發(fā)癥及合并癥的出現(xiàn)、如何維持機(jī)體正常的功能、如何快速解除患者就診的痛苦、如何處理手術(shù)后的預(yù)后問題等)以及治療過程中患者及家屬是否配合，是直白的、理性的醫(yī)學(xué)敘事?；颊呒捌浼覍俚臄⑹聟s是主觀的、感性的個(gè)人敘事。長期嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練使得臨床醫(yī)生很難走出自己原有的職業(yè)角色，去身臨其境地感受患者的苦難敘事，但是關(guān)于這一點(diǎn)的學(xué)習(xí)和提升對于醫(yī)患溝通，尤其是對思考和行為能力都較為緩慢的老年患者來說卻是至關(guān)重要的。

臨床醫(yī)生的良好溝通必然能使患者受益無窮，對于醫(yī)生自己也會(huì)有諸多的受益。醫(yī)生的工作是協(xié)助患者對抗疾病的痛苦，有時(shí)還會(huì)面對死亡。這份工作在給這個(gè)職業(yè)群體帶來榮譽(yù)和利益的同時(shí)，也會(huì)給他們帶來常人難以承受的精神壓力和情感透支，而良好的溝通能力不僅可以改善患者的健康狀況，也可以為醫(yī)生帶來極高的成就感，并由此獲得一種生活的正能量，彌補(bǔ)因沉重的工作負(fù)擔(dān)所造成的壓力和沮喪之情，進(jìn)而也能夠促進(jìn)醫(yī)生與醫(yī)生之間的團(tuán)結(jié)與合作，醫(yī)生與社會(huì)之間的互動(dòng)與互助。

2.2 平行病歷呈現(xiàn)了外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐反思

“平行病歷”原本是卡倫教授[15]217于1993年自創(chuàng)的一種教學(xué)工具，目的是讓學(xué)生們懂得患者的真實(shí)遭遇，以及清晰地審視自己在臨床實(shí)踐中的心路歷程。作為存在于傳統(tǒng)病歷之外，卻又與傳統(tǒng)病歷相伴相隨的平行病歷，給予了臨床醫(yī)生進(jìn)行自我敘事的渠道，在這份嶄新的病歷之中，醫(yī)生可以采用自我的語言習(xí)慣記錄自己在診療過程中的所見、所思、所想，是一段不容忽視的自我反思體驗(yàn)。以下筆者將截取該醫(yī)院普通外科一位住院醫(yī)師的平行病歷的部分內(nèi)容進(jìn)行文本分析(此前筆者已經(jīng)征得了該醫(yī)生的引用同意，并且隱去了患者的個(gè)人基本信息)。

案例2：XX，女，77歲，這是一個(gè)“膽源性胰腺炎”的患者，既往患有高血壓病史5年，腦梗死病史3年，準(zhǔn)備第二天就要做手術(shù)的。我快步走向患者所在的病房，縱然我已經(jīng)做了將近4年的臨床大夫，然而眼前的一幕還是讓我驚呆了：患者趴在病床上已經(jīng)沒有了意識(shí)，我急忙抱起她，也不知從哪來的力量一下子將一個(gè)體重70多公斤的人由俯臥位抱起來放成平臥位，我一邊喊患者的名字，一邊去摸患者的頸動(dòng)脈，還好大動(dòng)脈搏動(dòng)還在；順勢又交代患者家屬把枕頭墊在患者肩部，這樣以保證呼吸道成一條直線，整個(gè)過程不到10秒鐘，這么迅速的判斷讓我得知患者的呼吸和心跳都還在。我一邊掐患者的人中穴，一邊繼續(xù)喊患者的名字，說實(shí)話，我能聽到我的聲音在顫抖。在呼喊患者的過程中我的同事也趕到病房，據(jù)說當(dāng)時(shí)整個(gè)病區(qū)都是我的聲音，他們也是聽到我喊患者名字的聲音過來的。隨之，患者的心電監(jiān)護(hù)、氧氣、靜脈通道、搶救車等在我同事的配合下都已給患者建立起來，雖然心電監(jiān)護(hù)上的數(shù)值未見特殊異常，但患者依舊沒有意識(shí)，所以拍肩呼喊、掐人中穴、按合谷穴等這些急救措施1秒鐘都沒停。終于15分鐘后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，然而對于剛剛發(fā)生的一切她都渾然不知。

從搶救到患者轉(zhuǎn)科到此刻已經(jīng)過去6個(gè)小時(shí)了，但我內(nèi)心的那種“恐懼”感仍然沒有釋懷，尤其是臨床老年人的救治更是讓我心有余悸：首先，老年人是一個(gè)特殊的群體，疾病的出現(xiàn)真的可以用“猝不及防”來形容，所以對待這種特殊患者應(yīng)該做到正確的預(yù)判，尤其是對既往病史的重視，人是一個(gè)整體，雖然國內(nèi)外的三甲醫(yī)院都更?？苹w觀念的設(shè)定依舊是臨床醫(yī)生必須重視的，因?yàn)橐粋€(gè)很小的疾病就會(huì)誘發(fā)全身臟器的衰竭，在給老年人看病時(shí)我經(jīng)常用這樣的一個(gè)比喻：老年人的體質(zhì)就像冬天的樹枝，他不敢碰，一碰直接就會(huì)折斷。其次，與患者家屬的溝通方面，作為醫(yī)生要真正做到“共情”，急患者之所急，只有這樣才能和家屬做到良好的溝通，家屬也會(huì)真正地將生命托付于你，從而避免醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)……

這段簡短的平行病歷雖然篇幅不長，卻與印象中的充滿了專業(yè)術(shù)語的醫(yī)院病歷截然不同，它不再是一份公式化的僅僅描寫患者生物性疾病的病歷書寫，而是清晰地再現(xiàn)了一位臨床醫(yī)生爭分奪秒搶救患者的生動(dòng)過程。同時(shí)，在老年患者急劇增長的背景下，這位醫(yī)生也敏銳地反映出了自己對于老年患者這個(gè)特殊群體的反思和探索，指出了“正確的預(yù)判”和“真正的共情”兩個(gè)理念。

“年輕就是資本”，這句話同樣適用于以手術(shù)干預(yù)為主的外科醫(yī)學(xué)之中，因?yàn)闊o論多么昂貴稀有的藥物也無法促使一位老年患者的術(shù)后愈合速度能與一位患有同樣病癥的年輕人一樣的迅速。針對于老年患者無法改變的體能衰退的現(xiàn)狀，當(dāng)代醫(yī)學(xué)能做的也只能做到正確的預(yù)判以及盡量的預(yù)防。共情，是人類最為美好的天性之一，對于臨床醫(yī)生而言，它更應(yīng)是一種決定性的技能，因?yàn)樗軌虼_保醫(yī)生以一種更為完整的方式完成對患者的照護(hù)，并且能夠使醫(yī)生與患者在面臨的獨(dú)一無二的環(huán)境中融合在一起，最終幫助臨床工作者重新建構(gòu)患者之前的健康狀態(tài)[21]。面對越來越多的老年患者，臨床醫(yī)生的共情主要體現(xiàn)在幫助他們應(yīng)對各種洶涌而來的晚年焦慮——對于臨終死亡的焦慮，對于疾病痛苦的焦慮，對所愛的親人們的焦慮，對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的焦慮，以及幫助他們接受個(gè)人的必死性，接受醫(yī)學(xué)對于死亡和衰老的局限性。因?yàn)榘凑杖祟惐緛淼臉幼訉Υ颊?，這正是從醫(yī)者的責(zé)任所在[18]169。

這些看似非理性的思索和考量雖然有悖于醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，卻使得醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷能夠真正地落于實(shí)處。正如同100年前，霍普金斯醫(yī)院醫(yī)學(xué)教授兼醫(yī)學(xué)教育家威廉·奧斯勒所預(yù)言的：“醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端在于歷史洞察的貧乏，科學(xué)與人文的斷裂，技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離?！盵7]唯有如此，經(jīng)過人文關(guān)懷鍛造過的外科醫(yī)生才能夠促進(jìn)良好的醫(yī)患溝通，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，真正達(dá)到醫(yī)患圓融的境地。

3 結(jié)語

醫(yī)學(xué)是科學(xué)，更是人學(xué)。敘事醫(yī)學(xué)正是人文醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，在因急劇老齡化帶來的各種問題和挑戰(zhàn)的面前，它為生物醫(yī)學(xué)提供了一種新的臨床框架，為深陷疾病的患者和健康的醫(yī)護(hù)人員之間架起了一座理解的橋梁，使他們能夠共同對抗醫(yī)學(xué)中的未知和無常，尊重生命的故事，理解疾病的意義，攜手走過一段共同的旅程。