醫(yī)聯(lián)體對分級診療制度的影響：全科醫(yī)生視角*

蔣青青 陳 帆 盧祖洵 曹世義

近年來，各省市對醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)的形式和具體實施辦法進(jìn)行了卓有成效的探索與實踐，但仍然存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、基層人才短缺等問題[1]。全科醫(yī)生對于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的認(rèn)知與評價可以側(cè)面反映醫(yī)聯(lián)體基層建設(shè)和分級診療的現(xiàn)狀及存在的問題。本研究旨在了解湖北省全科醫(yī)生關(guān)于醫(yī)聯(lián)體對分級診療制度影響的認(rèn)知情況，為分級診療制度的有效推進(jìn)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取湖北省2017年4月～6月參加全科醫(yī)生培訓(xùn)的764名全科醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)習(xí)了培訓(xùn)要求的所有課程并服從培訓(xùn)管理，且完成培訓(xùn)考試的全科醫(yī)生。

1.2 方法

本課題組參閱相關(guān)文獻(xiàn)與專家訪談意見，選取與全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知情況相關(guān)的指標(biāo)，編制調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括全科醫(yī)生的基本情況，對醫(yī)聯(lián)體的支持程度和總體認(rèn)知，與上級醫(yī)院業(yè)務(wù)往來情況及其所在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的情況等。調(diào)查時間為湖北省全科醫(yī)生培訓(xùn)考試期間(2017年4月～6月)，在全科醫(yī)生培訓(xùn)考試后，課題組成員發(fā)放問卷，全科醫(yī)生當(dāng)場自行填寫，設(shè)定問卷填寫時間為30分鐘。共發(fā)放問卷764份，回收有效問卷749份，問卷有效回收率為98.0%。

1.3 統(tǒng)計分析

本研究采用 EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，并按問卷編號順序進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，經(jīng)過缺失值的篩查和邏輯核查無誤后運用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩個獨立樣本的單向等級資料的非參數(shù)檢驗運用Wilcoxon秩和檢驗，等級資料的相關(guān)性和線性趨勢檢驗分別運用Spearman等級相關(guān)和Jonckheere-Terpstra檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生的基本情況

749名全科醫(yī)生中，男性占62.8%；年齡主要集中在30歲～50歲，約占全部參與人員的82.7%；文化程度為中專及以下、大專、本科、碩士、博士的醫(yī)生比例分別為7.2%、41.4%、47.8%、3.3%及 0.3%；調(diào)查對象中，醫(yī)療工作年限大于10年者占77.5%，月平均收入主要集中于5 000元以下，約占92.2%。調(diào)查對象中有41.3%處于初級職稱，處于中級職稱的占43.5%。見表1。

2.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對基層醫(yī)療機構(gòu)的影響

參加調(diào)查的749名全科醫(yī)生中，71.0%的調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作量；69.1%的調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的病源；44.9%的調(diào)查對象認(rèn)為增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收入；分別有1.5%、3.3%和3.8%的全科醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作量、病源和收入的減少。見表2。

2.3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對分級診療制度的影響

對于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，67.0%的調(diào)查對象表示完全可以或基本可以促進(jìn)分級診療制度的實現(xiàn)，25.7%的調(diào)查對象認(rèn)為有部分促進(jìn)作用，2.7%的調(diào)查對象認(rèn)為完全沒有促進(jìn)作用。66.9%的調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)完全可以或基本可以促進(jìn)社區(qū)首診制度的實現(xiàn),同時50.2%的調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)完全可以或基本可以緩解看病難、看病貴的問題，見表3。運用Spearman等級相關(guān)分析，得出相關(guān)系數(shù)γs=-1.21，P=0.002,總體相關(guān)系數(shù)具有統(tǒng)計學(xué)意義，即全科醫(yī)生的職稱與其對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療制度實現(xiàn)的認(rèn)知情況是顯著相關(guān)的, 然后通過Jonckheere-Terpstra檢驗，J-T統(tǒng)計量為60 866，近似P值為0.013,再次驗證了不同職稱的全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療制度實現(xiàn)的認(rèn)知存在顯著差異，該結(jié)果也說明了全科醫(yī)生的職稱與其對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療制度實現(xiàn)的認(rèn)知情況之間存在線性趨勢，即隨著職稱的升高，全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的認(rèn)可程度也相應(yīng)提高，見表4。

表1 參與調(diào)查的全科醫(yī)生的基本情況

表2醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的影響[n(%)]

項目明顯增加略有增加無影響減少不知道合計工作量是否增加132(18.0)390(53.0)153(20.8)11(1.5)49(6.7)735(100.0)病源是否增加123(16.7)386(52.4)142(19.3)24(3.3)61(8.3)736(100.0)收入是否增加63(8.6)266(36.3)232(31.7)28(3.8)143(19.6)732(100.0)

注：因存在部分缺失項，各分類數(shù)據(jù)的合計數(shù)不盡相同。

表3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對診療制度的影響[n(%)]

注：因存在部分缺失項，各分類數(shù)據(jù)的合計數(shù)不盡相同。

表4 不同職稱的全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療制度實現(xiàn)的認(rèn)知情況[n(%)]

注：因存在部分缺失項，各分類數(shù)據(jù)的合計數(shù)不盡相同。

2.4 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對雙向轉(zhuǎn)診的影響

統(tǒng)計結(jié)果顯示，67.4%的全科醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)完全可以或基本可以提高轉(zhuǎn)診效率，僅1.8%的全科醫(yī)生認(rèn)為對轉(zhuǎn)診效率完全沒用。65.4%的調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體在積極引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生上轉(zhuǎn)病人方面有一定作用，僅1.1%認(rèn)為完全沒用；而對于積極引導(dǎo)上級醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)病人來說，22.3%的全科醫(yī)生認(rèn)為作用很小，甚至4.3%的調(diào)查對象認(rèn)為完全沒有作用。同時，有少部分的調(diào)查對象不知道醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對轉(zhuǎn)診效率是否有提高作用。運用Wilcoxon秩和檢驗得出的結(jié)論是，從全科醫(yī)生角度出發(fā)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對于社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人和上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的作用程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對于上轉(zhuǎn)病人的促進(jìn)作用高于下轉(zhuǎn)病人，見表5。

表5醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對雙向轉(zhuǎn)診的作用[n(%)]

項目作用很大有一定作用作用很小完全沒用合計社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人174(24.6)462(65.4)62(8.9)8(1.1)706(100.0)上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人113(16.1)402(57.3)157(22.3)30(4.3)702(100.0)μ值-17.679P值 0.000

注：因存在部分缺失項，各分類數(shù)據(jù)的合計數(shù)不盡相同。

2.5 關(guān)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的舉措

對于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的舉措，調(diào)查對象表示支持上級醫(yī)院定期安排醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的占91.3%；支持明確轉(zhuǎn)診指征，按指征確定是否需要上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)的占80.6%；支持上轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院的病人，康復(fù)期如有必要，必須下轉(zhuǎn)回原來的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的占77.4%；支持確定定點的上轉(zhuǎn)醫(yī)院的占61.5%，見表6。

表6 全科醫(yī)生支持的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的舉措

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對分級診療制度的推動作用有待提高

接近一半的全科醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)基本可以促進(jìn)分級診療制度的實現(xiàn)，但也有近三分之一的“守門人”對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的促進(jìn)作用持有保留或者否定態(tài)度。全科醫(yī)生的不同反饋在一定程度上也顯示了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有效推進(jìn)的必要性。以湖南省湘陰縣為例的一項關(guān)于推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實踐與思考的研究顯示，基層衛(wèi)生院服務(wù)能力弱化，稍顯復(fù)雜的病人就轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院治療；縣級醫(yī)院各臨床科室發(fā)展不均衡，對較為常見的疑難危重病人救治缺乏必要的診治手段[2]。推行醫(yī)聯(lián)體以來，基層醫(yī)療機構(gòu)的工作量、病源和收入都得到不同程度的增長。因此，基層的全科醫(yī)生也希望政府相關(guān)調(diào)控部門可以定期安排醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，以期進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的診療能力。但是，一項關(guān)于重慶市某三甲醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體發(fā)展?fàn)顩r的調(diào)查研究顯示，醫(yī)聯(lián)體建成后，當(dāng)?shù)卣袝r會出現(xiàn)“甩包袱”現(xiàn)象，不重視對被托管醫(yī)院的投入、管理等，以及醫(yī)聯(lián)體龍頭單位面臨著自身發(fā)展與對外幫扶之間如何權(quán)衡的矛盾[3]。因此，政府要發(fā)揮宏觀調(diào)控的作用，在政策上給予更多引導(dǎo)，逐步改變居民的就醫(yī)習(xí)慣，使醫(yī)聯(lián)體真正發(fā)揮促進(jìn)分級診療與合理配置資源的作用。同時，一項關(guān)于我國醫(yī)聯(lián)體的利益相關(guān)者分析顯示，應(yīng)借助核心醫(yī)院的品牌效應(yīng)，增強二級醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭優(yōu)勢和市場吸引力，從而吸引患者到二級醫(yī)院就醫(yī)，提高資源的利用率，扭轉(zhuǎn)資源處于閑置狀態(tài)的格局[4]。

3.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對解決“看病難、看病貴”無明顯優(yōu)勢

大部分的調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)完全可以或基本可以促進(jìn)社區(qū)首診制度和緩解看病難、看病貴的問題。國務(wù)院關(guān)于《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(以下簡稱《綱要》)中指出：省辦醫(yī)院主要向省級區(qū)域內(nèi)若干個地市提供急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，縣辦醫(yī)院主要承擔(dān)縣級區(qū)域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病治療[5]。湖北省關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與《綱要》宗旨吻合，是規(guī)劃綱要精神的具體落實與體現(xiàn)，有效促進(jìn)了社區(qū)首診、分級診療制度的實現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療費用更低，有利于緩解患者就診的經(jīng)濟壓力，一定程度上緩解了看病難、看病貴的問題，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務(wù)模式。建議注重疑難危重患者的診療質(zhì)量和安全，此外，還需配套基層醫(yī)院首診優(yōu)惠政策，切勿讓基層首診淪為形式，避免因為無序就醫(yī)形勢造成醫(yī)療資源的浪費和過度使用。加強醫(yī)保宣傳和政策導(dǎo)向，實現(xiàn)首診在基層，全方位推進(jìn)分級診療。

3.3 提升內(nèi)部驅(qū)動力，推動雙向轉(zhuǎn)診制度的良性運轉(zhuǎn)

大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難，雙向轉(zhuǎn)診機制并未獲得預(yù)期時效。通過Wilcoxon秩和檢驗，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對于社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人和上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的促進(jìn)作用相比較，其對于上轉(zhuǎn)病人的促進(jìn)作用高于下轉(zhuǎn)病人。寧波市的一項醫(yī)聯(lián)體研究結(jié)果也顯示，雙向轉(zhuǎn)診的不通暢是全國各地分級診療推進(jìn)中的普遍性問題，突出表現(xiàn)在“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”[6]。縣(區(qū))域醫(yī)療中心醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的意愿也受多種因素影響[7]。一方面原因是群眾對基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平的不信任，擔(dān)心轉(zhuǎn)診會影響治療的連貫性。更重要的是當(dāng)前體制下的利益分配原因?qū)е孪录夅t(yī)院上轉(zhuǎn)動力不足，上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)意識不強。因病源不足、資金緊缺的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不愿意將患者主動轉(zhuǎn)向大醫(yī)院，大醫(yī)院在病床沒有飽和的情況下，也不會把康復(fù)期治療的患者分流到基層醫(yī)療機構(gòu)[8]。與此同時。受我國分級財政的限制，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相互轉(zhuǎn)診時，在醫(yī)保政策、藥物價格、支付制度等方面存在諸多問題[9]。對此，筆者建議建立轉(zhuǎn)診患者綠色通道，使患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理流動，完善雙向轉(zhuǎn)診的質(zhì)量控制監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，確保雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范、有效運行。同時，相關(guān)行政部門必須做好頂層設(shè)計，制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)具體的收費標(biāo)準(zhǔn)，完善落實對牽頭單位的補償措施。

3.4 醫(yī)療機構(gòu)間的交流不夠緊密，需加強指導(dǎo)與合作

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實施過程中，上級醫(yī)院定期安排醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的舉措是最受歡迎和支持的。醫(yī)療機構(gòu)間的合作與交流有利于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平的提升，增強社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力，使患者與社區(qū)服務(wù)中心建立長期的良好診療關(guān)系[10-12]。醫(yī)聯(lián)體是一個多部門參與的醫(yī)療聯(lián)合體，應(yīng)堅持以人為本，同時建立利益共享機制，調(diào)動醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。全科醫(yī)生對建立相對緊密型醫(yī)聯(lián)體和緊密型醫(yī)聯(lián)體的傾向幾乎各占一半。醫(yī)聯(lián)體是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，并盤活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效利器，但在執(zhí)行過程中應(yīng)根據(jù)具體情況選定模式。通過Spearman等級相關(guān)和Jonckheere-Terpstra檢驗分析，不同職稱的全科醫(yī)生對于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)促進(jìn)分級診療制度實現(xiàn)的認(rèn)知情況比較具有顯著差異，職稱較高的全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的作用更加認(rèn)同。因此，應(yīng)鼓勵上級醫(yī)院高級醫(yī)療人才到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展形式多樣的技術(shù)指導(dǎo)和經(jīng)驗交流以及全科醫(yī)生到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強區(qū)域衛(wèi)生信息化的互聯(lián)網(wǎng)互通及數(shù)據(jù)共享，切實提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體是推動當(dāng)前分級診療實施的主要途徑。本研究通過調(diào)查全科醫(yī)生關(guān)于醫(yī)聯(lián)體對分級診療制度的影響認(rèn)知情況，發(fā)現(xiàn)湖北省全科醫(yī)生對于醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況整體較好，同時存在下轉(zhuǎn)率較低的問題。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)繼續(xù)加強頂層設(shè)計和醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的宣傳，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的合作與資源共享。同時，明確全科醫(yī)生的需求，加強上級醫(yī)院醫(yī)生對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力。調(diào)查結(jié)果可以為分級診療制度的有效推進(jìn)提供參考依據(jù)。