藥師兒科處方審核能力培訓(xùn)的探索*

田懷平，姚慧娟，王 斌，周 佳，李 方

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 藥學(xué)部，上海 200092

兒科調(diào)劑藥師的藥學(xué)服務(wù)包括處方審核和用藥交代等內(nèi)容。2018年7月，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局等部門聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，明確藥師為處方審核第一責(zé)任人，所有處方經(jīng)過審核才能進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織對(duì)從事處方審核的藥師進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核[1]。目前基層藥師審核處方的能力與崗位要求有一定差距，亟需通過集中培訓(xùn)和繼續(xù)教育相結(jié)合的方式，提高處方審核能力[2]。

兒童患者屬于特殊人群，用藥范圍廣，劑量計(jì)算復(fù)雜，且大多數(shù)藥品缺乏兒童劑型。兒童用藥因年齡、適應(yīng)癥、劑量和給藥方式不當(dāng)?shù)确矫娴陌l(fā)生頻率分別為36.3%、97.0%[3]。兒科診療范圍包括成人所有專科以及新生兒、兒童發(fā)育保健等特有?？?。審核處方應(yīng)掌握各科兒童用藥的相關(guān)信息，通過集中培訓(xùn)提高審方能力尤為重要。本院在藥師兒科處方審核能力培訓(xùn)中，實(shí)施了理論課和案例教學(xué)（case-based learning，CBL）相結(jié)合的方法，通過真實(shí)病例帶來生動(dòng)的教學(xué)情境，探索藥師兒科處方審核培訓(xùn)的新模式，收到了良好的效果。

1 兒科處方審核的內(nèi)容

藥師審核兒科處方的內(nèi)容和審核成人處方一致，應(yīng)對(duì)處方的合法性、規(guī)范性、適宜性等項(xiàng)目進(jìn)行審核[1]。

處方合法性審核包括：處方開具人的醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)注冊(cè)和處方權(quán)；特殊管理藥品處方應(yīng)由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具等。

處方規(guī)范性審核包括：處方文字表述、格式、專用簽章以及條目的規(guī)范。隨著醫(yī)院信息化的推進(jìn)，處方合法性和規(guī)范性審核等可由醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)則設(shè)定，且由系統(tǒng)攔截不合格的處方。

用藥適宜性審核是處方審核工作的主要內(nèi)容。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》要求，處方適宜性審核的內(nèi)容包括：①處方用藥與診斷是否相符；②規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；③處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規(guī)定；④選用劑型與給藥途徑是否適宜；⑤是否有重復(fù)用藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復(fù)用藥和有臨床意義的相互作用；⑥是否存在配伍禁忌；⑦是否有用藥禁忌：重點(diǎn)關(guān)注兒童患者、臟器功能不全患者是否有禁忌藥物，是否有食物及藥物過敏史禁忌癥、診斷禁忌癥、疾病史禁忌癥與性別禁忌癥等；⑧溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜；⑨是否存在其他用藥不適宜情況。除此之外，是否還有中藥飲片處方另有適宜性相關(guān)審核項(xiàng)目。藥師收到處方時(shí)，應(yīng)對(duì)上述適宜性情況進(jìn)行逐一審核，全部合格之后進(jìn)入藥品調(diào)配步驟。

2 藥師兒科處方審核培訓(xùn)的課程設(shè)置

根據(jù)藥師處方審核工作的內(nèi)容，結(jié)合兒科調(diào)劑工作的特點(diǎn)，集中培訓(xùn)課程的重點(diǎn)放在用藥適宜性審核能力的提高上。在課程設(shè)計(jì)中，首先應(yīng)覆蓋審核兒科處方基本的知識(shí)面；其次利用在實(shí)際工作中遇到的真實(shí)案例和有爭議的問題，采用理論授課加案例輔助的教學(xué)方式，在課后以復(fù)習(xí)題強(qiáng)化練習(xí)。案例分析能夠加強(qiáng)培訓(xùn)者的主觀能動(dòng)性，特別是一些不合理處方和干預(yù)失敗案例，能夠提高解決實(shí)際問題的能力[4]。

課程的具體內(nèi)容分四個(gè)模塊，分別是：法規(guī)和規(guī)章制度以及實(shí)踐學(xué)習(xí)；各年齡段兒童生理特點(diǎn)及處方適宜性審核培訓(xùn)；兒童各科通用的藥物處方適宜性審核培訓(xùn)；兒童常見專科用藥處方適宜性審核培訓(xùn)。各模塊內(nèi)容見表1。

表1 藥師兒科處方審核培訓(xùn)的課程設(shè)計(jì)

2.1 相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及實(shí)踐教學(xué)培訓(xùn)

藥師應(yīng)掌握的國家藥事管理法規(guī)主要有：《中華人民共和國藥品管理法》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》；《國家基本藥物目錄管理辦法》；《處方管理辦法》；《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》；《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。同時(shí)應(yīng)及時(shí)掌握地方性藥事管理規(guī)定及本院相關(guān)規(guī)章制度等。集中培訓(xùn)的重點(diǎn)在于法規(guī)相關(guān)的處方審核要點(diǎn)。另外，這部分培訓(xùn)的內(nèi)容還包括兒科調(diào)劑工作中高風(fēng)險(xiǎn)用藥，如高警示藥品和超說明書用藥的處方審核要點(diǎn)等。

2.2 各年齡段兒童生理特點(diǎn)、常見疾病及處方適宜性審核培訓(xùn)

兒童并不是縮小版的成人，兒童對(duì)藥物反應(yīng)的個(gè)體差異大，各年齡段兒童生理特點(diǎn)、疾病和用藥均有其不同的特點(diǎn)。培訓(xùn)模塊包括了0～2 歲幼兒期、2～6 歲學(xué)齡前、6～12 歲學(xué)齡期以及12～18 歲青春期兒童的生理特點(diǎn)，常見疾病以及處方適宜性審核要點(diǎn)的培訓(xùn)，如各年齡段藥品的適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、禁用和慎用范圍等。

2.3 各科通用的兒童常用藥物處方適宜性審核培訓(xùn)

培訓(xùn)模塊針對(duì)各科都可能開具的兒科處方或醫(yī)囑的藥物，如抗菌藥物、營養(yǎng)性藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、特殊管理藥品（含麻醉藥品、第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品）和中藥等，均納入處方適宜性審核培訓(xùn)。另外，還包括靜脈輸液藥物常見處方問題、審方中應(yīng)注意的藥劑學(xué)問題等。

2.4 常見?？苾和盟幍奶幏竭m宜性審核培訓(xùn)

呼吸系統(tǒng)疾病處方在所有兒童處方中占比50%以上。皮膚科、眼科和耳鼻喉科等科室不分出兒科，但兒童處方也達(dá)到50%左右。兒童的消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病處方也較為多見。因此，培訓(xùn)模塊按照兒科常見疾病的分類，設(shè)置了呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚科、眼科和耳鼻喉科常見疾病處方審核要點(diǎn)的培訓(xùn)課程。對(duì)于兒童多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，又設(shè)置上呼吸道感染、下呼吸道感染和哮喘等3 次課程。

3 藥師審核兒科處方與前置審方軟件系統(tǒng)的相輔相成

目前，國內(nèi)各大醫(yī)院正在逐步推行前置審方軟件系統(tǒng)，對(duì)不合理處方起到了較好地?cái)r截作用[5]。前置審方軟件系統(tǒng)包括通用規(guī)則和自有規(guī)則的設(shè)定。通用規(guī)則為常用藥品適應(yīng)癥、用法用量和禁忌癥等；自有規(guī)則需要根據(jù)本醫(yī)院用藥特點(diǎn)、超說明書用藥的備案情況等。前置審方軟件可以減輕藥師審方的工作量，但軟件不能取代藥師的專業(yè)工作，部分處方仍然需要人工審核。要做到前置審方軟件和藥師審核處方兩相配合，相輔相成、相得益彰。藥師應(yīng)通過規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)方式，掌握處方審核的所有規(guī)則。

4 討論

藥師審核處方有利于減少不規(guī)范處方和用藥安全隱患。研究顯示，兒童發(fā)生用藥差錯(cuò)的概率是成人的3 倍以上，藥師參與兒科藥物治療能夠阻止81%的用藥錯(cuò)誤的發(fā)生[6]。

面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的兒童用藥，在高強(qiáng)度的工作壓力下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要探索在職培養(yǎng)的創(chuàng)新模式，建立標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化、規(guī)范化的培訓(xùn)體系，以點(diǎn)帶面，培養(yǎng)高素質(zhì)的藥師，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

藥師兒科處方審核培訓(xùn)，應(yīng)從綜合性醫(yī)院或大型兒童?？漆t(yī)院起步，建立長效穩(wěn)定的培訓(xùn)體系。但目前在崗的藥師大多未接受過正規(guī)的審核處方訓(xùn)練，此類課程設(shè)計(jì)也是空白的。因此，本培訓(xùn)體系是面向兒科的首次藥師專項(xiàng)規(guī)范化訓(xùn)練。在今后藥學(xué)繼續(xù)教育中，應(yīng)補(bǔ)充與此相關(guān)的新理論、新知識(shí)。

本院在藥師專項(xiàng)培訓(xùn)過程中，根據(jù)法規(guī)要求和兒科處方特點(diǎn)進(jìn)行了培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)置。由兒科資深臨床醫(yī)、藥師和高級(jí)職稱藥師擔(dān)任授課。培訓(xùn)前期對(duì)師資人員進(jìn)行集中備課。在教學(xué)方法上，考慮到成人教育和在職學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，培訓(xùn)中注重過程管理，采用理論講授結(jié)合案例教學(xué)的方式，并進(jìn)行了嚴(yán)格的課后練習(xí)和考核，此舉效果頗好。

本院進(jìn)行的藥師兒科處方審核能力的培訓(xùn)值得推廣，但如何判斷參訓(xùn)人員達(dá)到了預(yù)期的處方審核能力，這是值得探索的。審核處方能力是藥學(xué)服務(wù)的入門門檻，也是藥師的根本技能，對(duì)于藥事管理來講，仍需要進(jìn)行長期的質(zhì)量控制管理。在今后的培訓(xùn)工作中，需要考慮更為客觀和全面的方式，評(píng)估學(xué)員的工作能力和培訓(xùn)效果，優(yōu)化培訓(xùn)模式，以利于建立標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化、規(guī)范化的藥師培訓(xùn)體系。