伊立替康在小細(xì)胞肺癌化療中所致重度不良反應(yīng)的相關(guān)因素分析*

張 亮，周秋云**，張 宇，王 潔，丁紅梓

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院 1 藥學(xué)部；2 呼吸內(nèi)科，南京 210029

伊立替康（CPT-11）是一種拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑，它在復(fù)制過程中與DNA/DNA 拓?fù)洚悩?gòu)酶復(fù)合物I相結(jié)合，阻止了單鏈斷裂后的修復(fù)，引起雙鏈的斷裂，造成細(xì)胞的死亡。該藥最早被用于直腸癌的治療，后來研究顯示，其對于肺癌、胃癌等實(shí)體瘤均有較好的療效[1]。伊立替康聯(lián)合順鉑是美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）“指南”推薦的廣泛期小細(xì)胞肺癌（SCLC）的化療方案之一，但是其嚴(yán)重的不良反應(yīng)（ADR）特別給血液系統(tǒng)和消化系統(tǒng)產(chǎn)生危害，在很大程度上制約了臨床的應(yīng)用[2]。

CPT-11 的體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝過程有著明顯的個(gè)體差異，已知其活性物質(zhì)SN-38 的轉(zhuǎn)運(yùn)與UGT1A1*28、UGT1A1*6 有關(guān)[3]。有研究顯示，編碼有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白OATP1B1 的基因SCLO1B1 與SN-38 體內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。而亞洲學(xué)者的研究表明，SCLO1B1 在亞裔人群中的突變率遠(yuǎn)高于歐美人群[4]。其中，研究最多的是兩個(gè)非同義突變：388A＞G 和521T＞C。還有研究發(fā)現(xiàn)，在中國人群中388A＞G 的突變率高于521T＞C。所以在亞洲人中研究高突變率的SCLO1B1（388A＞G）與伊立替康所致ADR 的關(guān)系是極具針對性和指導(dǎo)意義的。然而，SCLO1B1（388A＞G）能否作為伊立替康化療毒性預(yù)測基因還有待進(jìn)一步研究。本研究應(yīng)用伊立替康治療91 例晚期肺癌患者，檢測SLCO1B1（388A>G）基因多態(tài)性，探討其與嚴(yán)重ADR 的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月至2018年11月于本院使用伊立替康化療的漢族進(jìn)展期SCLC 患者91 例，其中男63 例、女28 例，平均年齡53 歲（中位年齡56歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)病理和細(xì)胞學(xué)檢測確證為SCLC，預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月；②無嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病，無黃疸及消化道梗阻，無急性感染；③Zubrod-ECOG-WHO 評分＜3 分；④患者均為廣泛期肺癌，且經(jīng)歷過一線化療后發(fā)生進(jìn)展的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原發(fā)性腫瘤者；②伴有嚴(yán)重感染者。

1.2 治療方案

所有患者均采用鉑類聯(lián)合伊立替康的治療方案，用藥方案：順鉑30 mg·m-2，第1 天，第8 天給藥；伊立替康65 mg·m-2，第1 天，第8 天給藥；每21 天為一周期，最多治療4～6 個(gè)周期。

1.3 基因多態(tài)性檢測

1.3.1 檢測方法 非擴(kuò)增熒光原位雜交。

1.3.2 檢測儀器 全自動熒光檢測儀（TL998A）。

1.3.3 檢測方法 取200 μL 全血加入1 mL NH4Cl溶液中，靜止5 min 后3 000 r·min-1離心5 min。棄去上清液，保留離心管底部沉淀下的白細(xì)胞。加入50μL耀金保試劑混勻，再吸取1.5 μL 加入對應(yīng)的耀金分試劑中上機(jī)檢測。

1.4 不良反應(yīng)

觀察每一化療周期中患者出現(xiàn)的中性粒細(xì)胞減少和腹瀉的不良反應(yīng)，根據(jù)不良反應(yīng)常用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（Common Terminology Criteria for Adverse Event，CTCAE）4.0 版對不良反應(yīng)進(jìn)行分級。Ⅰ級：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×109～3.9×109，血小板計(jì)數(shù)75.0×109～300×109，血紅蛋白95～109 g·L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.5×109～1.9×109；每天排便次數(shù)增加4 次以下；有惡心。Ⅱ級：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0×109～2.9×109，血小板計(jì)數(shù)50.0×109～74.9×109，血紅蛋白80～94 g·L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.0×109～1.4×109；每天排便次數(shù)增加4～6次，有夜便；有暫時(shí)性嘔吐。Ⅲ級：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0×109～1.9×109，血小板計(jì)數(shù)25.0×109～49.9×109，血紅蛋白65～79 g·L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.5×109～0.9×109；每天排便次數(shù)增加7 次以上，排便失禁，需要對脫水嚴(yán)重者行腸道外支持治療；有嘔吐需要治療。Ⅳ級：白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于1.0×109，血小板計(jì)數(shù)＜25.0×109，血紅蛋白＜65 g·L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109；需重癥護(hù)理，血液動力學(xué)危象；有難以控制的嘔吐。

分為2 組：0～Ⅱ度（輕中度）；Ⅲ～Ⅳ度（重度）。記錄不同基因型患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況；同時(shí)記錄重度不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間。

1.5 臨床特征因素

收集91 例患者的臨床特征，包括年齡、性別、體重、身高、Zubrod-ECOG-WHO 評分、既往化療次數(shù)，是否接受過放療，既往化療有無嚴(yán)重ADR 等，分析可能導(dǎo)致嚴(yán)重ADR 的因素及它們與ADR 發(fā)生之間的關(guān)系。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 20.0 軟件作統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 精確概率法，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間采用Kaplan-Meier法和Log rank 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)

觀察顯示：Ⅲ度以上中性粒細(xì)胞減少、Ⅲ度腹瀉的發(fā)生率分別為2.2%（2 例）、4.4%（4 例），其他發(fā)生率較高的Ⅲ度以上嚴(yán)重ADR 是嘔吐（4 例）、白細(xì)胞減少（3 例）、血紅蛋白減少（3 例）和血小板減少（4 例）。

2.2 基因型與重度不良反應(yīng)的關(guān)系

在91 例患者中，野生基因型（AA）11 例，雜合突變型（AG）39 例，純合突變型（GG）41 例。3 組基因型發(fā)生嚴(yán)重ADR 見表1。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，SLCO1B1（388A>G）發(fā)生基因突變沒有增加Ⅲ度以上ADR 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于發(fā)生嚴(yán)重ADR 的患者準(zhǔn)確記錄其從開始用藥至發(fā)生嚴(yán)重ADR 的時(shí)間（天），采用Kaplen-Meier 法和Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，見圖1。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3 組基因發(fā)生嚴(yán)重毒性的中位時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.557），表明基因突變與患者嚴(yán)重毒性的發(fā)生時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。

表1 不同基因型與Ⅲ度以上不良反應(yīng)的關(guān)系

圖1 用藥至發(fā)生嚴(yán)重毒性時(shí)間的分析曲線

2.3 相關(guān)因素與重度中性粒細(xì)胞減少之間的關(guān)系

在單因素分析中，沒有發(fā)現(xiàn)Ⅲ度以上中性粒細(xì)胞減少與患者的年齡、性別、體重、身高、Zubrod-ECOG-WHO 評分和基因型有關(guān)；但與接受過放療、既往化療次數(shù)和嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生史有關(guān)（P＜0.05）。將是否發(fā)生重度中性粒細(xì)胞減少作為因變量、所有調(diào)查因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic 回歸逐步法。結(jié)果顯示，有放療史和既往接收多次化療是發(fā)生嚴(yán)重ADR 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.4 相關(guān)因素與重度腹瀉之間的關(guān)系

在單因素分析中，沒有發(fā)現(xiàn)Ⅲ度以上腹瀉與患者的年齡、性別、體重、身高、Zubrod-ECOG-WHO 評分、嚴(yán)重ADR 發(fā)生史和基因型有關(guān)；但與接受放療和化療次數(shù)有關(guān)（P＜0.05）。將發(fā)生重度腹瀉作為因變量、所有考察因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic 回歸逐步法。結(jié)果顯示，有放療史和接收多次化療是發(fā)生嚴(yán)重ADR 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

2.5 相關(guān)因素與白細(xì)胞嚴(yán)重減少之間的關(guān)系

在單因素分析中，沒有發(fā)現(xiàn)Ⅲ度以上白細(xì)胞減少與患者的年齡、性別、體重、身高、Zubrod-ECOGWHO 評分、嚴(yán)重ADR 發(fā)生史和基因型有關(guān)；但與接受過放療和既往化療次數(shù)有關(guān)（P＜0.05）。將發(fā)生Ⅲ度以上白細(xì)胞減少作為因變量、所有考察因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic 回歸逐步法。結(jié)果同樣顯示，有放療史和接收多次化療是發(fā)生Ⅲ度以上白細(xì)胞減少的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表2 伊立替康治療時(shí)發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度中性粒細(xì)胞減少的因素分析

表3 伊立替康治療時(shí)發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度腹瀉的因素分析

2.6 相關(guān)因素與血紅蛋白嚴(yán)重減少之間的關(guān)系

在單因素分析中，沒有發(fā)現(xiàn)Ⅲ度以上血紅蛋白減少與上述任何相關(guān)因素有關(guān)。將發(fā)生Ⅲ度以上血紅蛋白減少作為因變量、所有考察因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic 回歸逐步法，沒有存在相關(guān)的危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。

表4 伊立替康治療時(shí)發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度白細(xì)胞減少的因素分析

2.7 相關(guān)因素與重度血小板減少之間的關(guān)系

在單因素分析中，沒有發(fā)現(xiàn)Ⅲ度以上血小板減少與上述任何因素有關(guān)。將發(fā)生Ⅲ度以上血小板減少作為因變量、所有考察因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic 回歸逐步法，沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。

2.8 相關(guān)因素與嚴(yán)重嘔吐之間的關(guān)系

在單因素分析中，沒有發(fā)現(xiàn)Ⅲ度以上嘔吐與上述任何因素有關(guān)。將發(fā)生Ⅲ度以上嘔吐作為因變量、所有考察因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic回歸逐步法，沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。

2.9 重度不良反應(yīng)的危險(xiǎn)度分析

將所有考察因素做為自變量，發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度不良反應(yīng)的患者作為因變量進(jìn)行分析。單因素分析提示與接受過放療、既往化療次數(shù)和嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生史有關(guān)（P＜0.05）；Logistic 逐步回歸分析顯示與接受過放療、既往化療次數(shù)有關(guān)（P＜0.05）。見表5。

3 討論

伊立替康屬于半合成喜樹堿類衍生物，特異性作用于細(xì)胞周期S 期，在體內(nèi)主要由羧酸酯酶代謝為7-乙基-10-羥基喜樹堿（7-ethyl-10-hydroxycamptothecin，SN-38）而發(fā)揮抗腫瘤作用[5]。但是其嚴(yán)重ADR，導(dǎo)致在臨床使用上受到了很大限制[6]，而且不同個(gè)體之間發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的差異較大。長期以來，國內(nèi)外進(jìn)行了很多研究，其目的就是要尋找到伊立替康不良反應(yīng)的預(yù)測因素來提高它的用藥安全性。

表5 重度不良反應(yīng)患者的危險(xiǎn)因素分析

3.1 伊立替康與藥物基因組學(xué)的關(guān)系

以往不少研究證實(shí)，尿苷二磷酸葡苷酸轉(zhuǎn)移酶1A1（UDP glucuronosyl transferase1 A1，UGT1A1）主要負(fù)責(zé)將SN-38 轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔疭N-38（SN-38G），使其在體內(nèi)失活，而SN-38 是導(dǎo)致毒副反應(yīng)的主要物質(zhì)。因此，UGT1A1 酶的功能及其基因多態(tài)性（SNP）與伊立替康的毒性有密切關(guān)系[4，5]?；诙囗?xiàng)臨床研究結(jié)果，UGT1A1*28 基因純合子突變患者易發(fā)生中性粒細(xì)胞減少，2005年美國FDA 警告攜帶UGT1A1*28 突變基因的患者在應(yīng)用CPT-11 化療后有可能發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制，并將其寫進(jìn)藥品說明書，同時(shí)推薦檢測該基因的突變情況[7]。但結(jié)論存在爭議，Stewart CF 等[8]認(rèn)為，UGT1A1*28 并不能很好地預(yù)測伊立替康治療實(shí)體瘤患兒發(fā)生的嚴(yán)重毒性。

值得注意的是，一部分東亞學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，在亞裔人群中SLCO1B1（388A>G）基因突變的意義可能更大，因其突變率非常高，大約在90%[9]。SLCO1B1（388A>G）基因編碼的OATP1B1 是負(fù)責(zé)將SN-38 轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)肝臟細(xì)胞。SLCO1B1（388A>G）突變可導(dǎo)致有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白OATP1B1 的表達(dá)量下降，使其轉(zhuǎn)運(yùn)功能降低[10]，影響SN-38 轉(zhuǎn)運(yùn)入肝臟代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究中SLCO1B1（388A>G）的突變率是87.91%，與已有報(bào)道基本一致。但無論是單因素分析還是多元線性回歸建模均沒有發(fā)現(xiàn)SLCO1B1（388A>G）突變情況與Ⅲ級以上嚴(yán)重ADR 有關(guān)。這可能是由于突變率過高而野生型樣本過少，現(xiàn)有樣本不足以發(fā)現(xiàn)兩種基因型之間的差異；故以SLCO1B1（388A>G）來預(yù)測伊立替康相關(guān)不良反應(yīng)還需要更多的研究。

3.2 既往放療和化療對伊立替康相關(guān)毒性的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，既往接受過放療和接受多次化療是發(fā)生Ⅲ～Ⅳ中性粒細(xì)胞減少、腹瀉和白細(xì)胞減少的危險(xiǎn)因素，這在單因素和多因素回歸分析中都得出了一致的結(jié)論。將Ⅲ度以上不良反應(yīng)數(shù)據(jù)合并計(jì)算得出的RR 值分別為3.306 和7.626，說明接收放療和多次化療（3 次以上）的人群發(fā)生ADR 風(fēng)險(xiǎn)極大。分析原因可能是由于經(jīng)歷過多次化療后，已經(jīng)對正常組織產(chǎn)生了毒性而造成患者消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)致對藥物的耐受性降低。而放療由于放射線的作用，加重了相關(guān)的不良反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，同步放化療的患者消化道炎癥和潰瘍的發(fā)生率原本就會明顯增高[11]。這些不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度的增高可能與肺癌患者使用伊立替康導(dǎo)致嚴(yán)重嘔吐有關(guān)。嚴(yán)重的惡心、嘔吐、食欲不振不但可引起患者脫水、電解質(zhì)失衡、體質(zhì)量下降和感染等不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量和腫瘤控制率，還會降低血細(xì)胞恢復(fù)的能力。這類患者在既往的治療中血液系統(tǒng)已經(jīng)受到過嚴(yán)重抑制，恢復(fù)能力不如初治患者，所以伊立替康的血液毒副反應(yīng)會表現(xiàn)得很明顯。

3.3 其它因素

值得注意的是，在Ⅲ～Ⅳ度中性粒細(xì)胞減少的單因素分析中，既往發(fā)生過ADR 是再次發(fā)生伊立替康嚴(yán)重毒性的危險(xiǎn)因素；但在多元線性回歸分析中卻未被證實(shí)。原因可能是由于嚴(yán)重ADR 發(fā)生史大多是在既往多次放化療過程中出現(xiàn)的，兩種因素有其內(nèi)在聯(lián)系，并非獨(dú)立因素，所以單因素分析顯示嚴(yán)重ADR 發(fā)生史是危險(xiǎn)因素，而在多元線性回歸分析中未能得出同樣的結(jié)論。故對于臨床工作者來說，應(yīng)該更為關(guān)注的是患者的既往治療史。

3.4 研究的局限性

本研究選取的91 例廣泛期SCLC 患者，應(yīng)用伊立替康治療后，Ⅲ級以上ADR 的發(fā)生率低于在結(jié)直腸癌應(yīng)用中的研究報(bào)道[12]。其可能原因：①由于病例選擇為SCLC 患者，病灶在肺部，其腸道功能基本正常；②Stewart CF 等[8]研究已經(jīng)表明，在接受伊立替康化療的實(shí)體瘤患兒中，小劑量伊立替康能夠安全應(yīng)用，進(jìn)一步證明了伊立替康引起的毒性與劑量密切相關(guān)。目前國內(nèi)外伊立替康的大部分研究都是針對結(jié)直腸癌樣本，而結(jié)直腸癌的治療劑量較大，一般采用250～350 mg·m-2。在肺癌的治療中推薦的使用劑量是65 mg·m-2，比結(jié)直腸癌的劑量小得多；③鑒于伊立替康在臨床的廣泛應(yīng)用，在臨床藥師的幫助下，相關(guān)醫(yī)師已經(jīng)掌握很好的預(yù)防、治療其相關(guān)ADR 如腹瀉、中性粒細(xì)胞減少的策略，如洛哌丁胺、重組粒細(xì)胞生長刺激因子等能及時(shí)正確應(yīng)用，大大降低了ADR 的嚴(yán)重程度。

另外，還可能是由于采集的樣本量過少所致。SLCO1B1（388A>G）的野生型患者數(shù)量偏少，未能得出基因差異與ADR 有相關(guān)性的結(jié)論。本研究僅檢測了SLCO1B1（388A>G）的基因型，沒有檢測SLCO1B1（521T>C）的信息。有文獻(xiàn)報(bào)道，SLCO1B1（521T>C）雖然突變頻率相對較低，但與中性粒細(xì)胞減少密切相關(guān)[9]。因此，還需擴(kuò)大樣本量作深入研究。

綜上所述，在肺癌治療劑量下，SLCO1B1（388A＞G）的基因多態(tài)性與Ⅲ度以上ADR 并無相關(guān)性，可能與使用劑量、合用藥物、人種等有關(guān)。本研究為今后臨床合理選擇用藥提供幫助，治療時(shí)可能更應(yīng)綜合考慮選擇藥物。同時(shí)關(guān)注患者既往有無放療史，注意病情變化，發(fā)生ADR 時(shí)盡快對癥處理。