甲狀腺手術中Zuckerkandl結節(jié)定位喉返神經(jīng)的解剖學研究

劉冬強，陳勝，李金成，李艷偉

(邵陽學院 基礎醫(yī)學院，湖南 邵陽，422000)

近年來，雖然甲狀腺相關手術的技術不斷提高，但手術對甲狀腺的血管仍然有很大的損害，也可因手術過程中的失誤而造成喉返神經(jīng)損傷，導致術后不良后果的出現(xiàn)。根據(jù)一些相關的統(tǒng)計結果，甲狀腺手術引起的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.4%～13.3%[1]。而喉返神經(jīng)損傷的后果是患者術后出現(xiàn)聲音改變、呼吸不暢，重者出現(xiàn)窒息，對患者的生存質(zhì)量造成了很大的影響，為了避免上述不良后果的出現(xiàn)，最主要的措施就是防止喉返神經(jīng)受到損傷。自從Zuckerkandl結節(jié)(Zuckerkandl’s tubercle,ZT)作為一個新的喉返神經(jīng)定位標志，受到了許多學者的關注。ZT與喉返神經(jīng)存在復雜解剖位置最早于1938年由GILMOUR[2]首次報道，但ZT與喉返神經(jīng)的相關臨床應用方面的研究較少，近幾年才開始重視起來。吳路楊等[3]和彭友等[4]指出ZT存在于大多數(shù)甲狀腺葉中,ZT與喉返神經(jīng)有著確切且穩(wěn)定的解剖位置關系,可以成為甲狀腺手術中暴露喉返神經(jīng)的一個新的解剖標志；有學者指出，暴露喉返神經(jīng)這一解剖結構是防止喉返神經(jīng)損害的一個重要步驟，由此可見，ZT在甲狀腺手術中有著舉足輕重的地位[5-6]。但是手術中通過ZT顯露喉返神經(jīng)也是一個難點，通過尸體解剖，對其解剖特點和辨識方法進行了探討，現(xiàn)匯報如下。

1 材料和方法

1.1 材料

隨機選取邵陽學院基礎醫(yī)學院解剖學實驗室的50具(共100側)成人尸體進行觀測,男35具、女15具，測量工具為精確度 0.2 mm游標卡尺。本研究已獲得邵陽學院醫(yī)學院倫理委員會的審批及同意。

1.2 方法

按照常規(guī)的解剖方法，依次切開標本的頸部皮膚、皮下組織、深層筋膜和各層肌肉組織，充分暴露重要的解剖結構：(1)甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)。在氣管與食管之間找出喉返神經(jīng)，在甲狀腺下極的周圍找出甲狀腺下動脈，密切觀察它們之間的解剖關系。(2)ZT。在已經(jīng)解剖好的標本上找出ZT，并觀察ZT與喉返神經(jīng)的解剖位置關系，并進行相應測量，做好記錄，進行相關統(tǒng)計處理。

2 結果

2.1 ZT的大小與分布情況

50具尸體(100側)中左側ZT占56.0%，右側ZT占66.0%。按照Pelizzo等[7]的分級系統(tǒng)分為0級，不能識別；1級，<5 mm；2級，6～10 mm；3級，>10 mm。通過游標卡尺測量，具體結果見表1。

表1 ZT的Pelizzo分級Table 1 ZT’s Pelizzo classification [例(%)]

2.2 ZT與喉返神經(jīng)的解剖位置關系

在ZT所在的范圍內(nèi)，依據(jù)YUN等[8]報道，喉返神經(jīng)的行徑可以分為四種類型：A型,ZT的后方;B型,ZT的前方;C型,穿過ZT的實質(zhì);D型,ZT的外側(見圖1)。通過對ZT所在的范圍進行觀察，4種類型的比例見表2。

表2 ZT與喉返神經(jīng)的位置關系Table 2 Location relationship between ZT and recurrent laryngeal nerve [例(%)]

A型-RLN位于ZT的深面；C型-RLN位于ZT的實質(zhì)中；D型-RLN位于ZT的外側圖1 ZT與喉返神經(jīng)的解剖位置關系Fig.1 Anatomical location relationship between ZT and recurrent laryngeal nerve

3 討論

臨床實踐中，甲狀腺的疾病是比其他疾病要多一些，當出現(xiàn)甲狀腺疾病時，往往需要給予手術，手術的方式一般是甲狀腺全切除術或次全切除術，但是手術過程中可能會損傷喉返神經(jīng)。導致手術失敗的原因往往在于手術過程中切斷、縫扎、夾持、牽拉或出現(xiàn)血腫，從而導致神經(jīng)損傷，損傷到神經(jīng)后可以導致聲音嘶啞，這種后果可能是永久的，也可能是暫時性的，嚴重者還有可能出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息[9]。因此，在甲狀腺手術過程中，必須要理清手術區(qū)域的解剖層次，了解并掌握甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)的伴行關系及其變異情況[10-12]，在手術中快速找出并辨認喉返神經(jīng)等重要結構，是甲狀腺手術成功的關鍵，也是術中的一個難點。

在常規(guī)的甲狀腺手術中，常常通過一些常用的解剖標志來識別喉返神經(jīng)，如氣管食管溝、甲狀軟骨下角尖、甲狀腺下極、甲狀腺懸韌帶等[13]。這些解剖標志都有其獨特的優(yōu)點，但往往存在一些不足的地方，例如，甲狀腺下動脈變異較大，術中不好辨認，所以，通過上述結構識別喉返神經(jīng)比較困難。ZT作為一個新的解剖定位標志，其出現(xiàn)概率比較高，經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，左側ZT占56.0%，右側ZT占66.0%。在研究中發(fā)現(xiàn)ZT有3種位置，分別位于甲狀腺側緣的上部、中部、下部，與有關文獻的觀察結果基本一致[14]。

ZT與喉返神經(jīng)的解剖位置關系比較恒定，有學者認為，甲狀腺中部的ZT可以成為一個識別喉返神經(jīng)或其分支的重要標志，ZT的尖端往往正對著喉返神經(jīng)，很容易在進入深部組織之前識別出喉返神經(jīng)[15]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)絕大多數(shù)位于ZT的深面(91.8%),僅有少數(shù)位于ZT的實質(zhì)中或者外側，因此在術中要細致地辨認，方能夠防止損傷喉返神經(jīng)。

綜上所述，根據(jù)統(tǒng)計結果我們發(fā)現(xiàn)，ZT的出現(xiàn)概率比較高，且位置也比較固定，大多數(shù)位于甲狀腺側緣的中部。在手術中，通過ZT，可以迅速找到喉返神經(jīng)，從而有利于防止術中損傷喉返神經(jīng)，因此，ZT可以作為一個新的解剖定位標志，可以被廣泛應用于甲狀腺的手術中。