基于IPA分析法提升住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度

鄔巧玲 尹 琳 喻 薇 劉麗平 金 彩 劉翔宇 王惠平

患者滿意度是衡量醫(yī)院治療效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要尺度，是促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的重要手段，患者滿意度測(cè)評(píng)日益受到衛(wèi)生管理人員和專業(yè)人員的重視[1]?；颊邼M意度調(diào)查可以客觀地反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，是衡量護(hù)理質(zhì)量管理工作的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。重要性-滿意度分析法（importance performance analysis，IPA）最早主要用于評(píng)價(jià)市場(chǎng)營(yíng)銷項(xiàng)目的有效性，后來(lái)推廣演化為通過(guò)各服務(wù)要素屬性相對(duì)位置的評(píng)估而進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量測(cè)量的有效技術(shù)[3]。該模型通過(guò)重要性和滿意度來(lái)分析顧客感知與服務(wù)提供方認(rèn)知之間的差距，幫助管理者認(rèn)識(shí)到當(dāng)前一些服務(wù)要素項(xiàng)目的不足和缺陷，并獲取服務(wù)改進(jìn)的相關(guān)信息，從而發(fā)現(xiàn)有效提升服務(wù)質(zhì)量的方法和途徑[4-5]。作者基于IPA構(gòu)建了第三方護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果提升策略，并應(yīng)用于護(hù)理管理實(shí)踐。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

分別在2017年4月、2018年2月以橫斷面調(diào)查的方法選取某三級(jí)醫(yī)院該段時(shí)間全部住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚；②年齡18歲及以上；③住院7天及以上；④能夠進(jìn)行正常語(yǔ)言交流；⑤自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕參與調(diào)查；②患者由于病情變化或其他原因退出調(diào)查。2017年4月發(fā)放住院患者問(wèn)卷1356份，2018年2月發(fā)放住院患者問(wèn)卷為1510份，2次調(diào)查對(duì)象年齡、性別、付費(fèi)方式、文化程度、住居地等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

采用類試驗(yàn)研究。2017年4月進(jìn)行基線調(diào)查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行滿意度感知因子IPA分析，了解滿意度現(xiàn)狀，分析患者感知與護(hù)理人員認(rèn)知之間的差距，制定滿意度提升策略。此后，每3個(gè)月進(jìn)行一次患者滿意度度調(diào)查，持續(xù)改進(jìn)滿意度提升策略。以2018年2月的終末調(diào)查結(jié)果與2017年4月的基線調(diào)查結(jié)果作對(duì)比分析，評(píng)價(jià)改善效果。

1.2.1 患者滿意度測(cè)評(píng)量表。采用原衛(wèi)生部《中國(guó)醫(yī)院住院患者體驗(yàn)和滿意監(jiān)測(cè)量表》（CHPESM量表）中護(hù)理維度的全部8個(gè)條目作為本次研究的測(cè)評(píng)指標(biāo)。該指標(biāo)體系內(nèi)容效度較好，廣泛應(yīng)用于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者滿意度調(diào)查。在基線調(diào)查過(guò)程中三方機(jī)構(gòu)在調(diào)查滿意度的同時(shí)調(diào)查患者對(duì)于該指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)，問(wèn)卷計(jì)分方法采用李克特（Likert）5級(jí)標(biāo)度法，選項(xiàng)從1分(很不認(rèn)同)到5分(非常認(rèn)同)5個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)同度越高[4]。

1.2.2 滿意度感知因子IPA分析課題組成員進(jìn)行IPA因子分析。采用CHPESM量表中護(hù)理維度的全部條目作為評(píng)價(jià)工具，IPA方法建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型。模型架構(gòu)：以指標(biāo)的重要性為橫軸，指標(biāo)的滿意度得分為縱軸建立坐標(biāo)系，分別以二者的均值作為分界線將坐標(biāo)系分為4個(gè)區(qū)域（圖1），構(gòu)成4類不同的服務(wù)要素歸屬區(qū)：A優(yōu)勢(shì)區(qū)、B維持區(qū)、C次要改善區(qū)和D重點(diǎn)改善區(qū)區(qū)。A優(yōu)勢(shì)區(qū)是重要性高和滿意度高區(qū)域，需要在原有的基礎(chǔ)上保持或創(chuàng)新，指標(biāo)屬性為“繼續(xù)保持”；B維持區(qū)是重要性低和滿意度高區(qū)域，需要調(diào)整戰(zhàn)略合理配置資源，指標(biāo)屬性為“過(guò)猶不及”；C次要改善區(qū)是重要性低和滿意度低區(qū)域，指標(biāo)屬性為“低優(yōu)先級(jí)”；D重點(diǎn)改善區(qū)是重要性高和滿意度低區(qū)域，需要集中優(yōu)勢(shì)改善指標(biāo)發(fā)展?fàn)顩r，指標(biāo)屬性為“急需改進(jìn)”[6-7]。

圖1 服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型架構(gòu)

1.2.3 滿意度提升策略。依據(jù)IPA分析結(jié)果，針對(duì)不同屬性指標(biāo)制定改進(jìn)措施。A區(qū)優(yōu)勢(shì)區(qū)、B區(qū)維持區(qū)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，不列為改進(jìn)條目；C區(qū)次要改善區(qū)和D區(qū)重點(diǎn)改善區(qū)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，同時(shí)列入改進(jìn)條目。C區(qū)由護(hù)理部組織原因分析，對(duì)得分低于85分的科室分析指標(biāo)下滑原因，形成改進(jìn)方案，進(jìn)行科室培訓(xùn)，不影響績(jī)效考評(píng)；D區(qū)由護(hù)理部分組織原因分析，形成改進(jìn)方案，進(jìn)行全員培訓(xùn)，指標(biāo)排名未上升之前，對(duì)排名前10的科室進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，評(píng)分低于平均分的科室按照低于一個(gè)百分點(diǎn)，扣績(jī)效0.5%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4 質(zhì)量控制

研究小組成員將CHPESM量表中護(hù)理維度的全部8個(gè)條目滿意度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，滿意度得分≥85分的條目視為高滿意度指標(biāo)，滿意度=比較滿意數(shù)量/調(diào)查數(shù)+非常滿意數(shù)量/調(diào)查數(shù)[4]。

由第三方機(jī)構(gòu)的工作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。第三方機(jī)構(gòu)向患者說(shuō)明調(diào)查的目的，在獲得研究對(duì)象口頭同意的基礎(chǔ)上，由研究對(duì)象自行填寫。對(duì)于視力障礙或不能書寫的患者，由資料收集者將每個(gè)條目讀給研究對(duì)象，將結(jié)果記錄在問(wèn)卷上。為減少患者的顧慮心理對(duì)研究結(jié)果的影響，調(diào)查時(shí)避免醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。在實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，調(diào)查員做好原始記錄的檢查工作，以免出現(xiàn)缺項(xiàng)漏項(xiàng)的情況，保證項(xiàng)目應(yīng)答率，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，保證問(wèn)卷回收率。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷；計(jì)數(shù)資料以率和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

基線調(diào)查（2017年4月）發(fā)放住院患者問(wèn)卷1356份，有效回收1320份，回收率97.35%?；颊咝詣e女性50.3%，男性49.7%；年齡：40 60歲占40.2%，25 39歲占31.6%，60歲以上占14.4%，小于24歲占13.8%；文化程度：高中及以上54%，初中32%，小學(xué)及以下14.0%。城鎮(zhèn)居民44.6%，農(nóng)村55.4%；付費(fèi)方式：農(nóng)村合作醫(yī)療41%，城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)22%，其余37%；職業(yè)：農(nóng)民40%，工人18%，其他49%。終末調(diào)查（2018年2月）發(fā)放住院患者問(wèn)卷為1510份，有效回收1450份，回收率96.03%?；颊咝詣e女性49.9%，男性50.1%；年齡：40 60歲占43.5%，25 39歲占30.4%，60歲以上占12.3%，小于24歲占13.8%；文化程度：高中及以上55%，初中31.1%，小學(xué)及以下13.9%。城鎮(zhèn)居民46.6%，農(nóng)村53.4%；付費(fèi)方式：農(nóng)村合作醫(yī)療43%，城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)24%，其余33%；職業(yè)：農(nóng)民39%，工人20%，其他41%?；€調(diào)查和干預(yù)后調(diào)查的年齡、性別、付費(fèi)方式、文化程度、住居地差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 基線調(diào)查資料的IPA分析

2.2.1 IPA因子分析結(jié)果?；€調(diào)查中1320例住院患者對(duì)于8項(xiàng)護(hù)理服務(wù)滿意度和重要性見表1。

表1 護(hù)理服務(wù)滿意度和重要性

研究小組將護(hù)理服務(wù)水平因子的8個(gè)變量的重要性和滿意度均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并計(jì)算出劃分象限的橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)刻度分別為4.38和4.03(重要性與滿意度的均值)，以此刻度把均值分為4個(gè)象限，詳見圖2。

圖2 IPA結(jié)果分析

由圖2可以看出，落在A區(qū)優(yōu)勢(shì)區(qū)的是護(hù)理服務(wù)態(tài)度（4.65，4.56）和護(hù)士技術(shù)水平（4.59，4.53）；B區(qū)維持區(qū)的是病區(qū)入院介紹（4.29，4.09）和病區(qū)呼叫幫助（4.38，4.20）；C區(qū)次要改善區(qū)的是病區(qū)生活護(hù)理（4.25，3.73）、健康教育指導(dǎo)（4.19，3.78）、隱私保護(hù)（4.26，3.69）；D區(qū)重點(diǎn)改善區(qū)的是病區(qū)護(hù)士責(zé)任心（4.45，3.68）。

表2 住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果比較（±s）

表2 住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果比較（±s）

護(hù)理滿意度指標(biāo) 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值護(hù)士責(zé)任心 3.67±1.01 3.86±1.03 -3.453 0.01病區(qū)生活護(hù)理 3.72±0.78 4.44±0.75 -13.045 0.00健康教育指導(dǎo) 3.78±0.81 3.83±0.80 -1.852 0.64隱私保護(hù) 3.68±0.89 4.67±0.58 -36.489 0.00

2.2.2 干預(yù)措施。根據(jù)IPA分析結(jié)構(gòu)圖，需要對(duì)C區(qū)次要改善區(qū)（病區(qū)生活護(hù)理、健康教育指導(dǎo)、隱私保護(hù)）及D區(qū)重點(diǎn)改善區(qū)（病區(qū)護(hù)士責(zé)任心）進(jìn)行分析和改進(jìn)。

護(hù)理人員不足是護(hù)理滿意度不高的共同原因。護(hù)理部適當(dāng)增加不同層級(jí)的護(hù)理人員，指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)合理排班。對(duì)患者周轉(zhuǎn)快、護(hù)理操作多、健康教育任務(wù)重的科室如普外科等，增加護(hù)理人員數(shù)量；生活護(hù)理任務(wù)重的科室增加護(hù)理員，如重癥監(jiān)護(hù)室等；對(duì)人員相對(duì)不足或護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)不足的科室，指導(dǎo)臨床科室調(diào)整班次結(jié)構(gòu)、合理排班。

C區(qū)中的生活護(hù)理和隱私保護(hù)與護(hù)士的意識(shí)有關(guān)系，通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行職業(yè)素養(yǎng)教育，隱私保護(hù)教育等，改善護(hù)士的意識(shí)行為。C區(qū)的健康指導(dǎo)滿意度與護(hù)士的意識(shí)和健康教育能力有關(guān)：年輕護(hù)士理論水平欠缺，溝通能力欠缺；護(hù)理工作量大，人力資源緊張，護(hù)士忙于治療而導(dǎo)致健康教育不到位。針對(duì)年輕護(hù)士理論水平，科室應(yīng)制定具有本科室特色的理論培訓(xùn)系統(tǒng)，根據(jù)健康教育路徑指導(dǎo)護(hù)士針對(duì)性進(jìn)行健康教育；針對(duì)溝通能力護(hù)士長(zhǎng)和骨干護(hù)士采用一對(duì)一模擬患者形式給年輕護(hù)士示教，并一一考核過(guò)關(guān)。住院期間，實(shí)行全程可控的健康教育，包括各種操作前的解釋工作，檢查、手術(shù)、治療前后的注意事項(xiàng)、飲食、用藥、鍛煉等方面的指導(dǎo)，才能滿足患者的需求，提高護(hù)士在患者心目中的地位，從而提升護(hù)理服務(wù)滿意度。

針對(duì)D區(qū)病區(qū)護(hù)士責(zé)任心滿意度不高，護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理骨干職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)方面的培訓(xùn)?？剖易o(hù)士長(zhǎng)針對(duì)科室不同層級(jí)的護(hù)士對(duì)護(hù)理職業(yè)進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)和督查，加強(qiáng)職業(yè)道德教育。同時(shí)將該指標(biāo)與護(hù)理績(jī)效掛鉤。

2.2.3 干預(yù)后結(jié)果分析對(duì)比。表2顯示：本研究實(shí)施后全院40個(gè)科室住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度總體評(píng)價(jià)得分為92.74±7.8，處于高滿意度水平（大于85分），與第1次得分比較（80.66±6.8）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。全部指標(biāo)實(shí)施前后有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。40個(gè)病區(qū)有32個(gè)病區(qū)處于高滿意度水平，與第1次23個(gè)病區(qū)的高滿意度水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 結(jié)論

3.1 培訓(xùn)護(hù)理人員和建立績(jī)效激勵(lì)機(jī)制能提升住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度

影響患者滿意度的護(hù)士行為因素中，護(hù)士的情商占第一位、知識(shí)因子排第二、操作因子占第三位[8]。在實(shí)施改善策略時(shí)，首先應(yīng)該重視員工滿意度。切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境和勞動(dòng)強(qiáng)度，適當(dāng)提高工作回報(bào)，提供更多發(fā)展機(jī)會(huì)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳、教育和培訓(xùn)也非常重要，因?yàn)樗麄冎苯訛榛颊咛峁┓?wù)，在此過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員會(huì)把自身的情緒和感受無(wú)形地傳遞給患者[9]。陳華蓉等[10]指出規(guī)范醫(yī)院服務(wù)語(yǔ)言能夠提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者滿意度。本研究通過(guò)適當(dāng)增加護(hù)理人員，指導(dǎo)臨床科室調(diào)整班次結(jié)構(gòu)，對(duì)護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)、護(hù)理技能、溝通能力以及心理護(hù)理技巧進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)將重點(diǎn)改善區(qū)指標(biāo)列入績(jī)效指標(biāo)[11]有效提升了護(hù)理服務(wù)滿意度。

3.2 針對(duì)不同背景的患者制定針對(duì)性改進(jìn)措施能有效提高護(hù)理服務(wù)的滿意度

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用是影響患者滿意度的重要因素，自付比例越高患者滿意度越低[12-13]。本研究中，農(nóng)村合作醫(yī)療患者占40%以上，護(hù)理人員對(duì)于這部分患者及時(shí)溝通護(hù)理/治療方案的調(diào)整，取得了比較好的溝通效果。外科病區(qū)手術(shù)工作量大，醫(yī)護(hù)人員工作任務(wù)重，術(shù)后再次評(píng)估與確定后續(xù)治療方案貫徹落實(shí)不夠，致使患者及其家屬的滿意度較低[14]，護(hù)理部針對(duì)外科科室人員相對(duì)不足適當(dāng)增加護(hù)理人員，規(guī)范術(shù)后評(píng)估、健康教育和增加生活護(hù)理，改進(jìn)效果明顯?；颊邔W(xué)歷水平是影響其對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)的一個(gè)因素[15]，本研究中初中以下學(xué)歷占40%以上，該條目的滿意度提升不明顯。

3.3 將護(hù)理服務(wù)滿意度指標(biāo)進(jìn)行分區(qū)，便于對(duì)滿意度最低的指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)

本次研究，通過(guò)基線調(diào)查將護(hù)理滿意度指標(biāo)分區(qū)，依據(jù)不同的指標(biāo)屬性，整改的負(fù)責(zé)部門以及干預(yù)措施都不同。集中時(shí)間和精力對(duì)患者需求高、滿意度低的條目進(jìn)行集中改進(jìn)。護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)重點(diǎn)改善區(qū)的改進(jìn)，通過(guò)原因分析、人員培訓(xùn)、持續(xù)監(jiān)測(cè)、納入績(jī)效等措施，指標(biāo)改善明顯?？剖邑?fù)責(zé)對(duì)次要改善區(qū)進(jìn)行改進(jìn)，其中生活護(hù)理、隱私保護(hù)等2項(xiàng)指標(biāo)改善明顯；優(yōu)勢(shì)區(qū)和維持區(qū)只進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，不進(jìn)行改進(jìn)。通過(guò)IPA分析將護(hù)理滿意度進(jìn)行分區(qū)，以便集中有限的人力和物力對(duì)患者最為關(guān)注但是滿意度最低的指標(biāo)（護(hù)士責(zé)任心）進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對(duì)重點(diǎn)改善區(qū)、次要改善區(qū)的培訓(xùn)和改進(jìn)措施，提高了護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)、護(hù)理技能、溝通能力等，也能夠促進(jìn)其他指標(biāo)的提升。

本次研究中，次要改善區(qū)中護(hù)理健康教育指導(dǎo)滿意度沒有顯著提高，健康教育效果與護(hù)士的教育技巧、溝通交流水平以及患者的文化層次有關(guān)。本次研究中，患者的文化水平不高，其中初中及以下文化水平的患者占40%，在后續(xù)的研究中探討使用圖文并茂的教育資料，口語(yǔ)化的教學(xué)方法在患者健康教育中的效果。