基于醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)控體系建設(shè)

楊利謙 李 琪 王天俊

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心要素，建立高效的醫(yī)療質(zhì)量控制體系關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)控體系是提高醫(yī)療質(zhì)量的必備條件，而優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量可以產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。河北省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）近年來(lái)持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療流程信息化改造，并達(dá)到了國(guó)家電子病歷5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為信息化醫(yī)療質(zhì)控體系建設(shè)提供了基礎(chǔ)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)和電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)控要求，我院建立了基于醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量長(zhǎng)效監(jiān)管、持續(xù)改進(jìn)的目的。

1 傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制存在的問(wèn)題

醫(yī)療質(zhì)量控制是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的工作，傳統(tǒng)質(zhì)控模式存在投入高、效率低、誤差大的缺陷，同時(shí)容易出現(xiàn)突擊檢查后勁不足、缺乏長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制的弊端。

1.1 人力資源投入高

醫(yī)院傳統(tǒng)的質(zhì)控方式是采用專項(xiàng)檢查、隨機(jī)抽查等方式進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，通過(guò)紙質(zhì)反饋單反饋各臨床、醫(yī)技科室，科室根據(jù)反饋的問(wèn)題每月召開(kāi)專題質(zhì)控會(huì)，問(wèn)題分析、整改措施、改進(jìn)效果等討論結(jié)果記錄在《科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄本》上，職能處室每月對(duì)《科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄本》及整改措施實(shí)施情況和改進(jìn)效果進(jìn)行檢查。由于醫(yī)院科室多、面積大，通常需要安排大量的人力完成上述質(zhì)控工作[1]。管理人員的主要精力集中在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題上，在利用管理知識(shí)協(xié)助科室解決問(wèn)題上的投入稍顯不足。

1.2 持續(xù)改進(jìn)效率低

傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)控模式采用醫(yī)院、科室兩級(jí)質(zhì)控體系，相對(duì)分離，經(jīng)常出現(xiàn)溝通不暢，申訴、反饋不及時(shí)的情況。職能處室發(fā)現(xiàn)和提出的問(wèn)題存在不符合臨床工作實(shí)際的現(xiàn)象，而科室的核心任務(wù)是醫(yī)療工作，管理知識(shí)和管理工具應(yīng)用能力不足，常存在問(wèn)題分析難以發(fā)現(xiàn)根本原因，整改措施缺乏可行性的情況，院科兩級(jí)質(zhì)控缺乏互動(dòng)機(jī)制[2]。如何建立長(zhǎng)效機(jī)制，在不影響臨床醫(yī)療工作的前提下，提高科室、醫(yī)師的質(zhì)控積極性和管理效率是當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量控制普遍面臨的問(wèn)題。

1.3 取樣抽查誤差大

醫(yī)療工作是一個(gè)整體，需要臨床、醫(yī)技、后勤各科室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，無(wú)論哪一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞都會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量造成影響。由于管理人員有限，傳統(tǒng)模式下病歷質(zhì)控、圍術(shù)期檢查、核心制度督導(dǎo)等醫(yī)療質(zhì)量檢查一般采用隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行，覆蓋面小，存在一定的抽樣誤差[3-4]。同時(shí)，在人工檢查的過(guò)程中難以避免存在人為干擾因素。這就造成檢查結(jié)果不準(zhǔn)確，影響后續(xù)的根因分析和持續(xù)改進(jìn)。

2 基于信息化的三級(jí)質(zhì)控體系建設(shè)

資質(zhì)授權(quán)管理、核心制度落實(shí)和醫(yī)療指標(biāo)完成情況是醫(yī)療質(zhì)控的核心內(nèi)容。鑒于傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制模式存在的上述問(wèn)題，基于醫(yī)院醫(yī)療信息化建設(shè)的基礎(chǔ)，我院根據(jù)國(guó)家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)建立了基于醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)控體系。

2.1 院級(jí)長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院將國(guó)家衛(wèi)生健康委規(guī)定的核心制度和質(zhì)控要點(diǎn)分為3類進(jìn)行長(zhǎng)效監(jiān)管。第一類是可以進(jìn)行醫(yī)療信息化流程限制的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，將具體質(zhì)控要求融入醫(yī)師業(yè)務(wù)系統(tǒng)醫(yī)療流程閉環(huán)，達(dá)到必須完成質(zhì)控要求才能進(jìn)行下一步業(yè)務(wù)操作的目的，從根源上避免違反醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)性事件發(fā)生，通過(guò)過(guò)程質(zhì)控降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。以手術(shù)分級(jí)管理制度和抗菌藥物分級(jí)管理制度為例，經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)處授權(quán)的醫(yī)師才能預(yù)約本專業(yè)相應(yīng)級(jí)別手術(shù)，開(kāi)具相應(yīng)級(jí)別抗菌藥物。第二類是難以進(jìn)行流程限制但可以量化的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，將定量指標(biāo)通過(guò)數(shù)據(jù)平臺(tái)和醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)采集到醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)處可以通過(guò)信息系統(tǒng)定期查看質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)完成情況并進(jìn)行分析利用。以危急值制度為例，通過(guò)將危急值報(bào)送和回復(fù)流程進(jìn)行信息化改造，醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)可以提取超時(shí)未回復(fù)危急值明細(xì)和超時(shí)未回復(fù)病例醫(yī)技科室電話通知情況，達(dá)到監(jiān)管臨床科室回復(fù)時(shí)限和醫(yī)技科室超時(shí)電話通知的目的。第三類是難以進(jìn)行量化監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵醫(yī)療環(huán)節(jié)，由管理人員深入臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行監(jiān)管，或通過(guò)查房競(jìng)賽、技能培訓(xùn)等方式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括三級(jí)查房流程、術(shù)前討論過(guò)程、手術(shù)標(biāo)識(shí)標(biāo)記情況等。

第一類質(zhì)控要求可以通過(guò)建立與各醫(yī)療信息系統(tǒng)高度集成，具備警告、提醒、阻斷功能的高級(jí)臨床決策知識(shí)庫(kù)[5]和信息化醫(yī)療流程閉環(huán)[6]，提高醫(yī)療信息利用效率，最大程度發(fā)揮信息系統(tǒng)過(guò)程質(zhì)控的優(yōu)勢(shì)，有效避免醫(yī)療質(zhì)量控制的滯后性，將醫(yī)療隱患消滅于萌芽狀態(tài)，有效改善醫(yī)療質(zhì)量。第二類和第三類質(zhì)控要求需要進(jìn)行深入整理和分析，通過(guò)信息系統(tǒng)及時(shí)反饋科室，并將質(zhì)控結(jié)果納入績(jī)效管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的長(zhǎng)效監(jiān)管。

2.2 優(yōu)化科室質(zhì)控模式

第二類質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)情況由信息系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)取，第三類質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)情況由管理部門(mén)導(dǎo)入信息系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)將上述兩類質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行匯總并反饋各臨床科室，臨床科室根據(jù)系統(tǒng)梳理需要反饋的問(wèn)題，并可以使用系統(tǒng)中植入的柏拉圖、魚(yú)骨圖、構(gòu)成圖、趨勢(shì)圖、雷達(dá)圖等專業(yè)管理工具進(jìn)行問(wèn)題分析。醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)將《科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄本》進(jìn)行了電子化，并與科室醫(yī)療質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了集成，科室可以通過(guò)專題質(zhì)控會(huì)對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，問(wèn)題反饋和整改措施記錄于電子質(zhì)控本上。

職能處室可以通過(guò)電子質(zhì)控本對(duì)科室質(zhì)控會(huì)開(kāi)展情況進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)科室反饋的問(wèn)題進(jìn)行解釋，對(duì)科室質(zhì)控會(huì)制定的整改措施從醫(yī)院層面提出意見(jiàn)，加深了院科兩級(jí)質(zhì)控間的溝通。

2.3 建立醫(yī)師質(zhì)控檔案

醫(yī)療質(zhì)量管理的最佳方式是發(fā)揮醫(yī)師的自覺(jué)性、積極性和主觀能動(dòng)性，但往往醫(yī)師注重于醫(yī)療工作和診療技術(shù)，容易忽略各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)療流程和質(zhì)控要求。我院為本院醫(yī)師建立了個(gè)人質(zhì)控檔案，包括基本信息、工作狀態(tài)、工作檔案、執(zhí)業(yè)檔案、進(jìn)修檔案、考核檔案和技術(shù)授權(quán)檔案等7部分，基本涵蓋了醫(yī)師自入職醫(yī)院至退休離院的整個(gè)執(zhí)業(yè)生涯。其中，工作檔案專欄通過(guò)信息系統(tǒng)自動(dòng)涵蓋3部分內(nèi)容：一是醫(yī)師每年手術(shù)量、主管患者量等工作量信息；二是醫(yī)師平均住院日、三四級(jí)手術(shù)占比等醫(yī)療指標(biāo)信息；三是醫(yī)師每月違反醫(yī)療核心制度和醫(yī)療流程情況等醫(yī)療制度信息。工作檔案專欄分年度將上述3部分信息計(jì)入醫(yī)師電子檔案，作為每月績(jī)效考核、年終評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升、技術(shù)評(píng)級(jí)的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，大大提高了醫(yī)師參與質(zhì)控工作的積極性。醫(yī)師、所在科室科主任以及醫(yī)務(wù)處可以根據(jù)權(quán)限不同，登錄醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)查看不同范圍醫(yī)師質(zhì)控檔案。醫(yī)師通過(guò)個(gè)人電子質(zhì)控檔案可以清楚了解到本人在醫(yī)療質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題，并通過(guò)下挖問(wèn)題明細(xì)，詳細(xì)了解問(wèn)題原因所在，避免再次發(fā)生違反質(zhì)控要求的負(fù)性事件。

表1 實(shí)施信息化質(zhì)控體系效果評(píng)價(jià)

3 實(shí)施效果分析

為檢查信息化質(zhì)控體系的實(shí)施效果，本研究將醫(yī)院實(shí)施該質(zhì)控體系一段時(shí)間后（2019年4月）部分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)完成情況與首次普查情況進(jìn)行對(duì)比，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，實(shí)施基于醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)控體系后，部分可以量化的質(zhì)控指標(biāo)合格率均顯著增加（表1）。

通過(guò)建設(shè)基于醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)控體系，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)控由人工抽查向信息化全面普查的飛躍，醫(yī)療質(zhì)控檢查量由每月數(shù)百躍增至數(shù)萬(wàn)，單純質(zhì)控檢查投入的管理人員人次由每月數(shù)百人次下降至數(shù)十人次，在避免了人力資源浪費(fèi)的同時(shí)，檢查結(jié)果更全面，更具備真實(shí)性。醫(yī)務(wù)管理人員將工作重心由醫(yī)療質(zhì)量檢查和數(shù)據(jù)收集轉(zhuǎn)移到問(wèn)題分析和深入臨床、醫(yī)技科室探討問(wèn)題解決方案上，提高了醫(yī)療質(zhì)控工作的效率。

4 小結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量控制貫穿整個(gè)醫(yī)療流程，不僅是職能部門(mén)的責(zé)任，更需要科室和醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識(shí)，找差距、抓落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)，并將其作為一項(xiàng)需要常抓不懈的工作。醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)為醫(yī)療核心制度監(jiān)管、醫(yī)療指標(biāo)控制、醫(yī)療流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控提供了大量數(shù)據(jù)，并為醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)控、溝通、反饋和持續(xù)改進(jìn)建立了媒介。通過(guò)信息化手段可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的精細(xì)化管理，保障質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的真實(shí)性，提高質(zhì)控工作的效率和積極性，進(jìn)而保障醫(yī)療工作正確、有序開(kāi)展。