JCI標(biāo)準(zhǔn)下術(shù)中用藥規(guī)范化管理

任春玲，閆美興，李 莉，曲素欣

（青島婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266000）

JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO），是對美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)［1］。依托此評價(jià)體系，以患者為中心建立的政策、制度、流程能保障術(shù)中用藥安全。其中，基于JCI的管理理念和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，應(yīng)設(shè)立手術(shù)藥房，保證術(shù)中用藥的安全、取用便捷化，藥品管理精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。手術(shù)藥房建立后，不僅把護(hù)士解放出來，還更專注于護(hù)理工作。專業(yè)的藥師管藥，管理規(guī)范，術(shù)中用藥以麻醉箱為載體，采用預(yù)擺藥模式。藥師每日核對藥品、批號、標(biāo)簽、標(biāo)識、數(shù)量，并做好相關(guān)記錄。藥師深入臨床一線，聯(lián)系臨床實(shí)際，高效服務(wù)麻醉醫(yī)師、護(hù)士和患者，開展藥物咨詢和處方點(diǎn)評相關(guān)工作，全力保障患者術(shù)中用藥安全。

1 手術(shù)藥房的概況

我院有1200張床位，14個(gè)手術(shù)間，日均手術(shù)80臺。為保障術(shù)中用藥，我院手術(shù)藥房備有術(shù)中用藥117種。所有藥品分四區(qū)管理，根據(jù)藥品的儲存溫度及屬性，分別放置在冰箱（2～8℃）、陰涼柜（≤20℃）、一般區(qū)域（≤30℃），麻醉、精一藥品存放在保險(xiǎn)柜中。每個(gè)分區(qū)細(xì)分為高警訊藥品區(qū)和一般藥品區(qū)，所有藥品均設(shè)有貨位號［2］，便于查找養(yǎng)護(hù)。根據(jù)《藥品標(biāo)簽管理制度》，以及精麻藥品＞高危藥品＞相似藥品＞致跌倒的原則，所有藥品標(biāo)簽標(biāo)識有全院統(tǒng)一標(biāo)識方案，藥品貨架、麻醉箱、記賬單均貼有警示標(biāo)識，與全院藥品保持同質(zhì)化管理。

2 手術(shù)藥房工作模式

我院手術(shù)藥房采用預(yù)排藥模式，以麻醉箱為載體，為各手術(shù)間提供藥品，不同于文獻(xiàn)記載的麻醉師配備基數(shù)藥品的方式，藥品管理由專職藥師完成，更科學(xué)、規(guī)范。手術(shù)箱以外藥品，填寫《特殊藥品臨時(shí)取用記錄表》，隨用隨取。目前，共設(shè)置37個(gè)麻醉箱，分別為兒童麻醉箱、耳鼻喉麻醉箱、心臟麻醉箱、婦科箱、產(chǎn)科箱、生殖箱；成人夜班周末箱共7類；各箱藥品配備基數(shù)及品種根據(jù)各類手術(shù)間前6個(gè)月術(shù)中用藥情況設(shè)置，每3個(gè)月調(diào)整1次，實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理。

3 手術(shù)藥房藥品批號效期管理

術(shù)中用藥管理的難點(diǎn)是批號效期管理。根據(jù)JCI中藥品管理和使用規(guī)定，要求近效期先出，先進(jìn)先出。麻醉箱中配備的搶救藥品，基數(shù)大，周轉(zhuǎn)率低，易出現(xiàn)多個(gè)批號同時(shí)存在和長期滯銷報(bào)廢現(xiàn)象，批號效期管理存在難點(diǎn)［3］。針對上述問題，以手術(shù)藥房麻醉箱周轉(zhuǎn)率（計(jì)算公式如下）作為檢測指標(biāo)，科學(xué)化、動(dòng)態(tài)化管理麻醉箱藥品配備基數(shù)及品種，根據(jù)周轉(zhuǎn)率設(shè)定相應(yīng)藥品養(yǎng)護(hù)周期和養(yǎng)護(hù)辦法，并逐箱填寫《麻醉箱養(yǎng)護(hù)記錄表》。麻醉箱藥品基數(shù)根據(jù)周轉(zhuǎn)率合理配備，提高藥品使用率，減少滯銷庫存。麻醉箱藥品周轉(zhuǎn)率（%）＝［消耗數(shù)量／（天數(shù)×箱個(gè)數(shù)×基數(shù)）］×100%。

麻醉箱藥品周轉(zhuǎn)率≤5%，則該箱不再配備此藥品。如為搶救必須品種，則配備基數(shù)單次給藥量，同時(shí)將批號效期設(shè)為“重點(diǎn)管理”，每周養(yǎng)護(hù)；5%＜周轉(zhuǎn)率≤50%，則基數(shù)減量，且將其批號效期設(shè)為“加強(qiáng)管理”，每2周養(yǎng)護(hù)1次；50%＜周轉(zhuǎn)率≤90%，為正常運(yùn)轉(zhuǎn)，其批號效期設(shè)為一般管理，每月養(yǎng)護(hù)；周轉(zhuǎn)率＞90%，則考慮適量增加配備基數(shù)，且將其批號效期設(shè)為“一般管理”，每月養(yǎng)護(hù)。以地塞米松磷酸鈉注射液為例，詳見表1。

根據(jù)麻醉箱藥品周轉(zhuǎn)率，地塞米松基數(shù)兒童麻醉箱及心臟中心麻醉箱調(diào)整為1支，耳鼻喉箱為15支，婦科箱調(diào)整為3支，產(chǎn)科箱調(diào)整為8支。將地塞米松磷酸鈉注射液麻醉箱配備總基數(shù)為226支，降至136支，提高了地塞米松磷酸鈉注射液在手術(shù)藥房的周轉(zhuǎn)率，提高了養(yǎng)護(hù)效率和準(zhǔn)確率，降低因滯銷而導(dǎo)致過期報(bào)廢的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

4 手術(shù)藥房高警訊藥品規(guī)范化管理

在未設(shè)立手術(shù)藥房前，高危藥品和普通藥品混淆在一起管理，缺乏警示標(biāo)識［4］。麻醉醫(yī)師及護(hù)士對高警訊藥品安全意識不強(qiáng)。開設(shè)手術(shù)藥房后，手術(shù)藥房的高警訊藥品參與我院院級優(yōu)先級監(jiān)測項(xiàng)目《高警訊藥品存放標(biāo)識合格率》數(shù)據(jù)的收集上報(bào)，保證高警訊藥品標(biāo)識正確率達(dá)100%。手術(shù)藥房聯(lián)合麻醉科采取PDCA閉環(huán)管理方法［5］，經(jīng)過1個(gè)周期 PDCA，對高危藥品實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。

存在問題：麻醉醫(yī)師及護(hù)士缺乏高警訊藥品安全意識；不知曉我院的高警訊藥品目錄及管理辦法；未按高警訊藥品標(biāo)識擺放藥品；醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）未建立高警訊藥品醫(yī)囑警示措施；缺乏高警訊藥品儲存、調(diào)配、發(fā)放、監(jiān)管流程。

計(jì)劃（plan）：創(chuàng)建麻醉中心醫(yī)師溝通微信群；藥劑科質(zhì)控員對麻醉醫(yī)師和護(hù)士開展高警訊藥品培訓(xùn)，每期40 min；在微信溝通群發(fā)布“每周一案”，推送高警訊藥品不良事件，警示醫(yī)師，增強(qiáng)意識；對藥架、麻醉箱、麻醉箱補(bǔ)藥單，HIS 記賬、發(fā)藥、記賬單全流程統(tǒng)一標(biāo)識［6］，且保證標(biāo)識正確率為100%；公示手術(shù)藥房高警訊藥品目錄及存儲條件、藥品位置擺放平面圖。

執(zhí)行（do）：根據(jù)計(jì)劃，創(chuàng)建微信群，每周推送高警訊藥品相關(guān)知識，在微信群公示《手術(shù)藥房高危藥品目錄、貨架位置、儲存條件一覽表》；開展高警訊藥品專題講座4期，麻醉醫(yī)師及護(hù)士出勤率達(dá)87.34%；聯(lián)系信息科，在HIS系統(tǒng)添加高危藥品警示標(biāo)識，實(shí)現(xiàn)記賬單、擺藥單、記賬界面對高警訊藥品均有提示。

檢查（check）：藥劑科質(zhì)控員根據(jù)我院《高警訊藥品管理制度》對手術(shù)藥房及手術(shù)間的高警訊藥品存儲及使用每月檢查。

處理（act）：檢查中發(fā)現(xiàn)問題立即填寫《藥劑科質(zhì)量考核反饋表》，限時(shí)整改，將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)院考核辦，整改情況與績效考核掛鉤，加強(qiáng)監(jiān)督，保障制度落實(shí)。經(jīng)1個(gè)周期的PDCA，手術(shù)藥房高危藥品標(biāo)識正確率達(dá)100%。

5 手術(shù)藥房冷鏈藥品規(guī)范化管理

未采取措施前，冷鏈藥品在手術(shù)藥房的存放到術(shù)中給藥有斷鏈現(xiàn)象。目前，無文獻(xiàn)記錄冷鏈藥品的斷鏈時(shí)限，則要求冷鏈藥品全程無斷鏈。針對我院手術(shù)藥房冷鏈藥品斷鏈問題，采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）模式進(jìn)行規(guī)范［7］。成立有藥師、護(hù)士、麻醉師的管理小組，頭腦風(fēng)暴確認(rèn)在手術(shù)藥房冷鏈藥品失效原因，設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）≥8和嚴(yán)重程度4分為高危害指數(shù)，并進(jìn)行決策樹分析，詳見表2至表4。

根據(jù)決策樹結(jié)果設(shè)定改進(jìn)措施：1）冷鏈藥品用前領(lǐng)取，配置立即使用，剩余廢棄。2）制訂《手術(shù)藥房冷鏈藥品使用管理辦法》，領(lǐng)取未使用藥品廢棄，不得歸還藥房，造成浪費(fèi)的上報(bào)不良事件，填寫《藥劑科質(zhì)量考核反饋表》并上報(bào)醫(yī)院考核辦。3）補(bǔ)藥單、記賬單設(shè)置分區(qū)提示，標(biāo)注“冷藏”。4）設(shè)置溫濕度自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，異常短信實(shí)時(shí)通知，值班人員時(shí)時(shí)解決［8］。5）手術(shù)藥房到手術(shù)間采用冷鏈盒運(yùn)輸，未使用前不可打開。6）以每支冷鏈藥品取藥與給藥時(shí)間差值（t）為斷點(diǎn)檢測指標(biāo)，每周為1周期計(jì)算平均t值，制作折線趨勢圖，連續(xù)4周t≤10 min，單支t＞30 min例數(shù)為0，取藥未使用再送回例數(shù)為0，為HFMEA管理的結(jié)束點(diǎn)。

經(jīng)過HFMEA管理8周后，冷鏈藥品規(guī)范使用率明顯提高，斷鏈時(shí)間由平均37 min降至10 min以內(nèi)，單支斷點(diǎn)＞30 min例數(shù)及取藥超過1 h未使用送回例數(shù)為0，冷鏈藥品規(guī)范管理，保障用藥安全。詳見圖1。

表2 決策樹分析

表3 HFMEA危害矩陣

表4 失效模式風(fēng)險(xiǎn)分析

圖1 冷鏈藥品監(jiān)測指標(biāo)趨勢圖

3 討論

在手術(shù)藥房的運(yùn)轉(zhuǎn)中，面臨的主要困難是賬物相符［9］。采取措施如下：按麻醉箱單箱記賬數(shù)補(bǔ)藥，實(shí)現(xiàn)了HIS記賬系統(tǒng)和實(shí)物消耗的一一比對；麻醉箱外藥品取用填寫《特殊藥品臨時(shí)借用登記表》，每日清賬；設(shè)立貴重藥品盤點(diǎn)表，每日早晚清點(diǎn)數(shù)量。以上3種措施，明顯減少丟賬現(xiàn)象，但仍不能完全實(shí)現(xiàn)賬物相符，手術(shù)漏記賬現(xiàn)象，需要人工追賬。

基于JCI標(biāo)準(zhǔn)建立的手術(shù)藥房，保障術(shù)中用藥的規(guī)范化、精細(xì)化、專業(yè)化管理。專業(yè)藥師管理精麻藥品、高警訊藥品、冷鏈藥品，結(jié)合PDCA和HFMEA等先進(jìn)的管理模式，得到妥善保管。手術(shù)藥房及麻醉箱預(yù)擺藥模式的設(shè)立，可保障術(shù)中用藥快捷、安全、易得，為搶救贏得時(shí)間。