個體化膳食對老年糖尿病患者血糖、血脂和胰島素抵抗指數(shù)的影響

馬榮煒，史保權，劉彩霞，杜衛(wèi)祺，沈 勇，高 燕，符 婷

隨著人口老齡化的加速，糖尿病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，近20年急劇升高[1，2]。2011年國際糖尿病聯(lián)盟公布的流行病學數(shù)據(jù)顯示，2010～2030年糖尿病將成為世界范圍的流行性疾病[3]。糖尿病被WHO列為難治性的終身性疾病之一[4]。2型糖尿病患者除血糖異常外，往往同時伴有血脂、血壓等異常。良好的血糖控制有利于延緩疾病發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，老年糖尿病患者血糖控制水平并不理想，飲食不合理是一個重要因素。糖尿病飲食控制是糖尿病治療的基礎，是糖尿病治療和自我管理的重要內(nèi)容[5]。本研究旨在探討個體化膳食對老年2型糖尿病患者血糖、血脂、體重指數(shù)(BMI)及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的影響，以利預防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展；且因老年患者器官逐漸衰退，吸收功能也相應逐漸減退，適當增加蛋白質(zhì)攝入，提高患者免疫功能，減少感染發(fā)生率，從而提高老年患者生存質(zhì)量,現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015年4～10月從我院門診及住院患者中選取2型糖尿病患者140例，均符合1999年WHO糖尿病專家委員會正式公布的糖尿病診斷標準[6]；患者能生活自理，能夠正常進行溝通交流；無心腦腎等重要臟器嚴重疾??；入組前均應用降糖藥物和(或)胰島素治療，均簽署知情同意書；統(tǒng)計治療前1年發(fā)生器官組織感染情況(以醫(yī)院開具藥物治療為準)。按照入組前后順序?qū)?40例患者隨機分為對照組(72例)和觀察組(68例)。對照組中，男30例，女42例；年齡55～74歲(57.3±6.21)；病程(9.6±3.21)年；BMI(24.96±2.22)kg/m2。觀察組中，男28例，女40例；年齡55～75歲(57.5±6.25)；病程(9.3±3.12)年；BMI(25.51±2.62)kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料具有可比性。

1.2方法 干預前向所有患者講述接受糖尿病膳食營養(yǎng)的重要性。采集兩組基線資料并開始課程及個體化制定膳食方案后進行隨訪。

對照組患者采用常規(guī)糖尿病膳食、運動指導。觀察組患者采用個體化膳食食譜指導。根據(jù)患者年齡、文化程度采用講解、圖片、錄像、幻燈等不同方式，對患者及家屬講解糖尿病膳食，內(nèi)容包括：①制定營養(yǎng)食譜：根據(jù)患者年齡、性別、實際體重、標準體重(超重、肥胖者適當減少熱量攝入，消瘦者增加熱量攝入)、飲食習慣、血脂、運動量(分為輕、中、重，根據(jù)活動量計算每公斤體重需要的熱量等)等綜合評估，規(guī)定患者熱量攝入及蛋白、脂肪攝入量[7]，制定個人膳食食譜。②膳食原則：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)含量分別占飲食總熱量50%～55%，20%～25%，20%～25%；比如體重偏低的患者碳水化合物進食量相對增多，約占1天攝入能量的55%，蛋白含量25%，以動物肉類為主；超重或肥胖的患者脂肪、碳水化合物適當減少；高脂血癥患者采用低脂飲食，脂肪攝入約占能量攝入的20%，以植物油為主，減少肉類。碳水化合物包括面食、米、水果、淀粉類等，蛋白質(zhì)以豆類及動物性蛋白為主，脂肪攝入主要來源是肉類、干果及烹調(diào)油，以植物油為主，如花生油、豆油等；并補充蔬菜(每天約500 g)及礦物質(zhì)。食物采用稱重法定量，并記錄飲食情況，以備就診指導。③食物搭配：指導患者及家屬飲食搭配方法，講解食物交換份的交換方法(圖片講解及食物模塊)以及蔬菜水果的進食方法(比如烹飪方法、水果每次進食量)、時間(兩餐中間，還要根據(jù)個人血糖情況調(diào)整時間點及食量)及種類(根據(jù)水果不同進食量不等)。④建議患者家屬監(jiān)督并幫助執(zhí)行。根據(jù)監(jiān)測血糖、血脂情況調(diào)整治療并進行膳食指導，內(nèi)容包括：詢問患者膳食情況查看膳食記錄；及時糾正膳食不合理情況；講解糖尿病膳食原則、營養(yǎng)素搭配比例、指導食物交換份交換等。入組時統(tǒng)計入組前一年器官感染情況，治療一年后統(tǒng)計一年來患者發(fā)生器官感染情況。

1.3監(jiān)測指標 每2周來院1次，監(jiān)測FPG、2 hPG，詢問有無器官組織感染發(fā)生并進行記錄。每次10～15例患者參加。每3個月空腹查身高、體重、HbA1c、空腹胰島素(FINS)1次。每半年查血脂、肝腎功能1次。期間有重大疾病及不良事件發(fā)生者退出。計算BMI[BMI=體重(kg)/身高(m)2]、HOMA-IR(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5)。血脂包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

2 結 果

2.1隨訪 觀察治療1年，有122例完成隨訪。對照組72例中，10例失訪，1例患急性冠脈綜合征，1例患急性腦卒中均退出，完成隨訪60例；觀察組68例中，4例失訪，2例患急性腦卒中退出，完成隨訪62例。

2.2兩組治療前后HbA1c、BMI和HOMA-IR指標比較 見表1。治療前兩組HbA1c、BMI和HOMA-IR比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療半年、1年后，兩組HbA1c和HOMA-IR較治療前明顯減低(P<0.05)；治療1年后，兩組BMI較治療前明顯減低(P<0.05)，兩組同期BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義；治療1年后兩組比較，觀察組HbA1c和HOMA-IR低于對照組。

2.3兩組治療前后血脂指標比較 見表2。兩組治療前血脂各項指標比較，差異不顯著；治療半年后觀察組TC、TG、LDL-C均較治療前明顯減低(P<0.05)，且低于同期對照組；兩組治療1年后TG、LDL-C較治療前明顯減低(P<0.05)；兩組治療1年后同期血脂各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組治療前后HbA1c、BMI和HOMA-IR指標比較

注：與同組治療前相比，①P<0.05

表2 兩組治療前后血脂指標比較

注：與同組治療前相比，①P<0.05

2.4兩組治療前后FPG、2 hPG指標比較 見表3。治療前兩組FPG、2 hPG比較，差異不顯著；治療半年后觀察組FPG、2 hPG低于治療前和同期對照組；兩組治療1年后FPG、2 hPG較治療前明顯減低；治療1年同期兩組FPG和2 hPG比較，差異不顯著。

表3 兩組治療前后FPG、2 hPG指標比較

注：與同組治療前相比，①P<0.05

2.5兩組治療前后感染情況比較 見表4。治療前1年兩組感染率比較，差異不顯著；觀察組患者治療后1年感染率低于治療前1年；對照組患者治療前1年及治療后1年感染率比較，差異不顯著。治療后1年兩組感染率比較，觀察組低于對照組。

表4 兩組治療前后感染情況比較 [例(%)]

3 討 論

中老年人是一個特殊的群體，他們的各器官系統(tǒng)均發(fā)生了一系列的衰退性變化。消化系統(tǒng)的變化也十分明顯，胃腸道平滑肌張力與括約肌功能降低，胃腸道排空速度減慢；70歲以上者較40歲以下者胃粘膜主細胞減少50%；胃酸分泌減少，老年人胃液酸度比青年人降低25%～38%；肝臟功能減退，表現(xiàn)為肝臟重量減輕，肝臟血流量減少，肝臟酶的活性減低；相應的內(nèi)臟如胃腸道的血流量也減少；這些都影響了消化系統(tǒng)消化吸收功能。伴有慢性病患者，消化吸收功能會減退明顯，尤其是脂肪、蛋白攝入偏少的人群可能導致蛋白質(zhì)缺乏，易造成消瘦、消化不良、記憶力下降、免疫功能低下、易發(fā)生感染性疾病等，促使中老年人早衰和易發(fā)生腫瘤。糖尿病作為慢性病之一，長期血糖控制不佳時，泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染風險也會明顯加大。糖尿病飲食控制是治療方法之一，蛋白攝入有攝食比率(15%～20%)，而蛋白質(zhì)是人體一切細胞、組織的重要成分，機體所有重要的組成部分都需要有蛋白質(zhì)的參與，它是生命活動的主要承擔者，沒有蛋白質(zhì)就沒有生命。本研究證實，個體膳食觀察組適量增加蛋白攝入、減少碳水化合物，對患者血糖、血脂控制更為有效，且免疫功能相應增強，感染發(fā)生率明顯降低，且對BMI無明顯影響。

肥胖是糖尿病發(fā)病的誘因，也是導致胰島素抵抗的重要因素之一。糖尿病患者常伴有脂代謝紊亂，飲食治療是糖尿病及高脂血癥任何階段必不可少的措施[8]。目前認為，胰島素抵抗與冠心病的發(fā)生和發(fā)展有密切的聯(lián)系[9]，它是貫穿多種代謝性異常和心血管疾病的主線，是連結它們的中心環(huán)節(jié)。胰島素抵抗不僅對心肌能量代謝有明顯影響，也可使心肌細胞對游離脂肪酸的攝取和利用增加。由此不但加劇了心肌細胞缺血缺氧的程度，而且導致能量代謝的中間代謝產(chǎn)物在心肌細胞內(nèi)沉積，從而加劇心肌細胞的凋亡，加劇了冠心病的發(fā)生、發(fā)展[10]。血脂異常是血管病變的主要相關危險因素之一，胰島素抵抗是導致脂代謝紊亂的中心環(huán)節(jié)，其可使體內(nèi)與脂質(zhì)代謝有關的脂蛋白酯酶及肝酯酶的活性發(fā)生變化，引起血脂特別是三酰甘油的異常，從而引起高三酰甘油血癥。

富含三酰甘油的脂蛋白經(jīng)膽固醇酯轉運蛋白與高密度脂蛋白顆粒中膽固醇交換，降低了高密度脂蛋白。有研究顯示，LDL-C水平升高和HDL-C水平降低可以預測糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風險。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病個體化膳食既能有效地控制血糖、減輕胰島素抵抗，提高靶組織對胰島素的敏感性，又能有效控制血脂，尤其是甘油三酯及低密度脂蛋白，由此可減少冠心病乃至血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

綜上所述，個體化膳食治療可以使患者認識到飲食治療與控制好血糖、血脂的重要作用，使患者建立起科學膳食的觀念?；颊咦晕夜芾硪庾R明顯加強，提高了飲食治療的主動性及治療效果。膳食合理搭配，縮小糖尿病患者與健康人食物種類選擇的差異，消除糖尿病患者飲食治療的誤區(qū)，并且提高免疫功能，有利于臨床糖尿病患者遠期治療，從而有效預防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高老年患者的生存質(zhì)量。