淺談醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度的構(gòu)建

楊學(xué)鵬

摘要：隨著我國(guó)全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保障工作在民生保障工作中的地位更加突出，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障力度也提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，不被非法侵占，才能更有利地提高其保障力度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度就是醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，不被非法侵占的“安全網(wǎng)”。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度建立的必要性、目前內(nèi)控普遍存在的問(wèn)題以及解決問(wèn)題的措施正是我們需要思考和解決的。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金;內(nèi)部控制制度;構(gòu)建

醫(yī)療保險(xiǎn)是一種服務(wù)大眾的民生事業(yè)，對(duì)于全社會(huì)人民群眾來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到自身的利益。為了進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性和有效性，進(jìn)一步提高保險(xiǎn)基金的管理質(zhì)量，必須要不斷建立健全相應(yīng)的責(zé)任機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理力度。本文主要針對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際發(fā)展情況，提出了加強(qiáng)內(nèi)部控制制度的相應(yīng)措施，具體內(nèi)容如下。

一、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的必要性

醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)立是為了社會(huì)提供更加便捷的醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠進(jìn)一步保證參保人員的醫(yī)療權(quán)益。參保人員在疾病治療的過(guò)程中可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金減少醫(yī)療支出費(fèi)用，能夠減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。現(xiàn)如今我國(guó)對(duì)于提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平方面加大了力度，而且國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模越來(lái)越大，為了進(jìn)一步保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全程度，必須要不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療基金的監(jiān)督管理力度。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳到支付完成這一復(fù)雜過(guò)程，如果管理不善容易滋生出一定的風(fēng)險(xiǎn)性。該風(fēng)險(xiǎn)主要?dú)w結(jié)為未能按預(yù)期設(shè)定的目標(biāo)來(lái)進(jìn)行基金的相應(yīng)管理，即未能如期的按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行全面實(shí)施以及科學(xué)靈活變動(dòng)性不強(qiáng)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部風(fēng)險(xiǎn);即為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金而制定了相關(guān)的制度，但由于制度在制定時(shí)本身存在的一定的風(fēng)險(xiǎn)性缺乏科學(xué)性與實(shí)際性，使得在管理的實(shí)施中也存在了一定的風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，即在執(zhí)行管理的過(guò)程中，由于執(zhí)行管理主體在主觀意識(shí)上的錯(cuò)誤而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，雖與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定相關(guān)，但并不由其決定的風(fēng)險(xiǎn)，因而是管理過(guò)程內(nèi)生的風(fēng)險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)體系中的一個(gè)重要組成部分，同其他社會(huì)保險(xiǎn)一樣，都是為勞動(dòng)者提供福利的。而目前社會(huì)保險(xiǎn)體系中管理呈現(xiàn)條塊分割的狀況，造成資源的浪費(fèi)，工作效率低下。在今后的發(fā)展中，應(yīng)有統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)管理操作，這樣有利于加快社會(huì)保障體系的建立，有利于社會(huì)保障信息化的建設(shè)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付存在風(fēng)險(xiǎn)，基于參保人員的個(gè)人道德

例如，一個(gè)家庭中只要有一位在 2001 年 1 月 1 日以前退休的“老人”，那么這個(gè)家庭中的各個(gè)成員都會(huì)考慮“借用”這個(gè)“老人”的醫(yī)?？ǎ瑥亩鴾p輕自己的就醫(yī)成本;有的參保人還與醫(yī)生聯(lián)手，將自費(fèi)藥或自費(fèi)項(xiàng)目改成醫(yī)保內(nèi)給付項(xiàng)目;一些長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用也經(jīng)常居高不下，外地假發(fā)票事情也屢有發(fā)生，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在零星報(bào)銷時(shí)也無(wú)法完全核實(shí)清楚[2]。

（三）高素質(zhì)人才匱乏

根據(jù)我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)要在統(tǒng)籌之前加強(qiáng)對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)管理人才的吸納，但是從整體水平來(lái)看，我國(guó)相關(guān)管理人員的文化程度整體偏低，而且工作能力和綜合素質(zhì)較低，甚至有一大部分工作人員都不是醫(yī)療專業(yè)或者財(cái)經(jīng)專業(yè)的，因此也缺乏一定的技能培訓(xùn)能力和職業(yè)道德。機(jī)構(gòu)自身在相關(guān)技能培訓(xùn)和思想教育工作方面的落實(shí)程度不高，相關(guān)工作人員無(wú)法建立一個(gè)高素質(zhì)的管理人才隊(duì)伍，很容易引發(fā)貪污挪用公款等違法行為，更不利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展。在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制管理工作的過(guò)程中，也需要相關(guān)工作人員不斷提高自身的工作技能，建立一個(gè)高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人才隊(duì)伍。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度的建立

在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展的過(guò)程中，需要不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制制度的不斷完善，這種制度體系也是一種多功能的綜合性體系，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)的日常工作都能夠有些較大的影響，對(duì)于一些待遇審核、會(huì)計(jì)核算、醫(yī)療稽核、基金征繳、行政綜合、信息處理等工作都有著重要的作用，要想實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)工作的良好落實(shí)。必須要求機(jī)構(gòu)內(nèi)部各個(gè)部門都參與到內(nèi)部控制工作中。在內(nèi)部控制管理制度的要求和管理流程下，要對(duì)工作制度、交叉稽核及崗位監(jiān)督制度、會(huì)計(jì)核算制度、集體決策制度、文明辦公制度、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度、服務(wù)承諾制度、學(xué)習(xí)制度、來(lái)信來(lái)訪制度、考勤制度、培訓(xùn)與自修制度、請(qǐng)假制度、計(jì)算機(jī)使用管理制度、印章管理制度、辦公經(jīng)費(fèi)管理制度、發(fā)文制度、安全制度、文印制度、電話管理制度、保密工作制度、活動(dòng)室管理制度、檔案管理制度、車輛管理制度、信息系統(tǒng)訪問(wèn)權(quán)限及信息修改制度等制度進(jìn)行落實(shí)和執(zhí)行[3]。其中最主要的就是會(huì)計(jì)核算制度，具體措施如下。

（一）建立健全財(cái)務(wù)對(duì)賬制度

進(jìn)行財(cái)務(wù)對(duì)賬制度的建立健全主要利用了某一醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)為例，在該機(jī)構(gòu)中為了提高基金核算對(duì)賬制度的有效性，進(jìn)一步建立了適合本機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)對(duì)賬制度，根據(jù)機(jī)構(gòu)每一項(xiàng)支出和收入都要進(jìn)行嚴(yán)格的記錄，在進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)無(wú)誤之后再將數(shù)據(jù)錄入到信息平臺(tái)中進(jìn)行統(tǒng)一管理。另外還要加強(qiáng)對(duì)賬目的管理，保證賬目清晰、準(zhǔn)確。進(jìn)一步完善會(huì)計(jì)核算的規(guī)范性，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行準(zhǔn)確的反映。

（二）加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法

我國(guó)醫(yī)保改革已進(jìn)入“不斷完善、穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展”的新階段。但醫(yī)保立法相對(duì)滯后，全國(guó)醫(yī)保改革的依據(jù)是國(guó)務(wù)院“決定”，為了加快醫(yī)保立法研究，我們要根據(jù)各地方省市的實(shí)際情況，來(lái)制定出適宜各個(gè)不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并盡可能快的制定并完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法，以及藥品使用的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督法則，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集償付方面也可以納入相關(guān)的法則中，從而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)稅的改革;建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理以及基本醫(yī)療準(zhǔn)入方面的制度出臺(tái)藥品管理，服務(wù)監(jiān)督等條例。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全在一定程度上與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的穩(wěn)定性有著關(guān)聯(lián)性。因此有必要對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)范化，法制化;不斷的對(duì)相應(yīng)的職能部門及相關(guān)人員進(jìn)行約束規(guī)范，以此鞏固社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的穩(wěn)定性發(fā)展，特別是自從我國(guó)加入世貿(mào)組織以來(lái)，更加需要特別講究法制。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理需要排除政府的干預(yù)，通過(guò)立法，建立統(tǒng)一集中決策管理與分項(xiàng)、分級(jí)管理相結(jié)合的管理體制。

（三）健全財(cái)務(wù)檔案管理制度

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常工作的時(shí)候，所涉及的工作內(nèi)容有很多，其中主要包括醫(yī)療稽核、基金征繳、行政公文等各類業(yè)務(wù)檔案的統(tǒng)計(jì)和整理。其中最主要的檔案類型為財(cái)務(wù)檔案。需要提高重視與其他檔案分離出來(lái)整理，才能夠進(jìn)一步提高財(cái)務(wù)檔案的準(zhǔn)確性。

（四）健全財(cái)務(wù)動(dòng)態(tài)監(jiān)督機(jī)制

為了進(jìn)一步建立健全財(cái)務(wù)動(dòng)態(tài)監(jiān)督機(jī)制，需要加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的整合。另外還要通過(guò)不斷加強(qiáng)財(cái)務(wù)模塊與其他模塊之間的信息融合減少基金運(yùn)行中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。現(xiàn)如今我國(guó)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了各種模塊之間的相互溝通和數(shù)據(jù)信息共享，但是隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)財(cái)務(wù)結(jié)算和動(dòng)態(tài)監(jiān)督工作的要求越來(lái)越高。針對(duì)這種情況必須要進(jìn)一步加強(qiáng)信息系統(tǒng)的創(chuàng)新改進(jìn)，這樣才能提高財(cái)務(wù)模塊與其他業(yè)務(wù)模塊之間的聯(lián)系，能夠通過(guò)動(dòng)態(tài)的形式實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)監(jiān)督。

（五）加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員隊(duì)伍建設(shè)

人才往往是一項(xiàng)工作的基礎(chǔ)，因此在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制管理工作的時(shí)候也要根據(jù)相關(guān)工作人員的綜合技能和綜合素質(zhì)所決定的。因此機(jī)構(gòu)內(nèi)部必須要加強(qiáng)財(cái)會(huì)人員綜合培訓(xùn)，提高工作人員的工作能力和工作素質(zhì)，同時(shí)還要根據(jù)獎(jiǎng)懲制度提高工作人員的工作積極性。

四、結(jié)束語(yǔ)

總的來(lái)說(shuō)，目前我國(guó)形勢(shì)要求醫(yī)療保險(xiǎn)基金不斷加強(qiáng)自身的內(nèi)部控制管理工作，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理效果，首先要提高機(jī)構(gòu)管理者以及工作人員的思想認(rèn)識(shí)，提高對(duì)內(nèi)部控制管理工作的重視，嚴(yán)格根據(jù)我國(guó)相應(yīng)的法律法規(guī)，提高基金的使用率。

參考文獻(xiàn)：

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