跗骨竇入路與外側(cè)L形切口入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果比較

祝捷

[摘要]目的 比較跗骨竇入路與外側(cè)L形切口入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床效果。方法 選取2012年1月～2017年12月在我院診斷為跟骨骨折且行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的88例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為跗骨竇入路組（36例）與外側(cè)L形切口入路組（52例）。記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，測(cè)量末次隨訪時(shí)的X線跟骨骨寬、跟骨高度、B■hler角、Gissane角，并且采用美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（AHFS）評(píng)價(jià)術(shù)后足踝功能的恢復(fù)。結(jié)果 跗骨竇入路組的手術(shù)時(shí)間短于外側(cè)L形切口入路組，出血量少于外側(cè)L形切口入路組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于外側(cè)L形切口入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的跟骨寬度、跟骨高度、B■hler角、Gissane角、AHFS評(píng)分優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 跗骨竇入路與外側(cè)L形切口入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折均能獲得較滿意的臨床效果，但經(jīng)跗骨竇入路具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]跟骨骨折，跗骨竇入路;外側(cè)L形切口入路;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（c）-0056-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of tarsal sinus approach and lateral L-incision approach in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures. Methods Retrospective analysis was conducted on 88 patients diagnosed with calcaneal fracture and treated with open reduction and internal fixation in our hospital from January 2012 to December 2017. According to different surgical approach， the patients were divided into the tarsal sinus approach group （n=36） and the lateral L-shaped incision group （n=52）. The operation time， bleeding volume and postoperative complications were recorded in the two groups. The calcaneal width， calcaneal height， B■hler and Gissane angle were measured at the last follow-up， and the recovery of ankle function was evaluated by American orthopaedic foot and ankle society （AOFAS） ankle-hind foot scale （AHFS）. Results The operation time of the tarsal sinus approach group was shorter than that in the lateral L-shaped incision group， the amount of bleeding of the tarsal sinus approach group was less than that of the lateral L-shaped incision group， and the total incidence of postoperative complications of the tarsal sinus approach group was lower than that of the lateral L-incision group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the calcaneal width， calcaneal height， B■hler， Gissane angle and the excellent and good rate of AHFS score between the two groups （P>0.05）. Conclusion Both tarsal sinus approach and lateral L-incision approach can achieve satisfactory clinical results in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures， but the tarsal sinus approach has the advantages of short operation time， less intraoperative bleeding and fewer postoperative complications.

[Key words] Calcaneal fracture; Tarsal sinus approach; Lateral L-incision approach; Complications

跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占人體骨折的1%，其中75%以上為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要由高處跌倒、暴力撞擊和打砸傷造成。跟骨骨折嚴(yán)重破壞跟距關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，致殘率較高[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定是目前治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最有效方法，最流行的手術(shù)是跟骨外側(cè)L形切口入路，盡管術(shù)中采用了非接觸技術(shù)等保護(hù)措施，但仍存在嚴(yán)重軟組織損傷、并發(fā)癥較高等風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著微創(chuàng)概念的普及和應(yīng)用，許多學(xué)者報(bào)道，經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨骨折能夠取得較好的效果[3]。然而，哪一種術(shù)式更具有優(yōu)越性在學(xué)界頗有爭(zhēng)議。自2012年1月以來，我院采用跗骨竇入路和外側(cè)L形切口入路治療88例SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，現(xiàn)回顧性分析兩種術(shù)式的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月～2017年12月在廣州市第一人民醫(yī)院診斷為跟骨骨折的88例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為跗骨竇入路組（36例）與外側(cè)L形切口入路組（52例）。兩組患者的年齡、性別、致病原因、骨折分型、受傷至手術(shù)時(shí)間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮的閉合性跟骨骨折;②CT掃描骨折分型為Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折;③年齡>20歲;④采用跗骨竇入路或者外側(cè)L形切口入路行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折;②Sanders Ⅰ、Ⅳ型跟骨骨折;③病理性骨折。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)并得到納入研究者知情同意，隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方式? ①跗骨竇入路：自外踝下一橫指至第四跖骨基底部做直行切口，在跟腱-外踝水平連線后1/3做縱切口（輔助切口），通過跗骨竇切口從腓骨長短肌腱上緣進(jìn)入暴露跗骨竇。切斷腓骨長短肌下支持帶，骨膜下剝離跟骨外側(cè)壁，骨刀翻開跟骨外側(cè)壁，直視下撬撥復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整后置入克氏針臨時(shí)固定。在跟骨體部垂直置入直徑4.0 mm的骨圓針向后下方牽引跟骨，解鎖骨折塊相互卡壓并恢復(fù)跟骨體寬度、高度，抬起整個(gè)后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)B■hler角和Gissane角，矯正內(nèi)翻和短縮畸形，采用克氏針臨時(shí)固定。術(shù)中行側(cè)位、軸位X線透視，確認(rèn)B■hler角和Gissane角恢復(fù)滿意及短縮內(nèi)翻畸形得到糾正后，置入跟骨解剖型鎖定鋼板，再次透視確認(rèn)鋼板位置合適后，置入多枚鎖定螺釘固定。②外側(cè)L形切口入路：自外踝上方4 cm處、經(jīng)跟腱后緣與腓骨后緣的連線中點(diǎn)縱向向下做切口，直至與跖側(cè)皮膚的交界處，然后約120°弧形拐至第五跖骨基底近側(cè)1 cm處，用手術(shù)刀在骨膜下全層剝離皮瓣，距骨頭、距骨體、骰骨置入3枚克氏針將皮瓣點(diǎn)狀牽開，暴露骨折區(qū)域。直視下撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，采用克氏針臨時(shí)固定。之后的復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法與跗骨竇入路基本相同。③填充：對(duì)于壓縮程度嚴(yán)重、復(fù)位后骨缺損超過1 cm3的患者，采用自體骨、硫酸鈣、同種異體骨等填充。

1.2.2術(shù)后處理? 術(shù)后抬高患足、冰敷、消腫、止痛，預(yù)防應(yīng)用抗生素48 h。術(shù)后2～3 d拔除引流管，2周拆線。術(shù)后第2天即開始主動(dòng)活動(dòng)足趾和踝關(guān)節(jié)，根據(jù)骨折愈合進(jìn)展，原則上術(shù)后8周部分負(fù)重，3個(gè)月可完全負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥[淺表感染或壞死（僅需換藥）、皮膚壞死（需皮瓣手術(shù)干預(yù)）、跟骨骨髓炎、腓骨長短肌腱并發(fā)癥、腓腸神經(jīng)并發(fā)癥、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、其他（內(nèi)固定失敗等）]以及手術(shù)前后的X線結(jié)果;末次隨訪時(shí)測(cè)量兩組的X線跟骨寬度（軸位片跟骨體中部寬度）、跟骨高度（側(cè)位片后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)至跟骨下緣垂直距離）、B■hler角、Gissane角并比較;采用美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ankle-hind foot scale，AHFS）評(píng)價(jià)術(shù)后足踝功能的恢復(fù)情況。AHFS評(píng)分包括疼痛（40分）、功能和自主活動(dòng)（50分）、足部力線（10分）共3個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示足踝功能越好，其中90～100分為優(yōu)，75～<90分為良，50～<75分為可，<50分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量的比較

納入研究患者均順利完成手術(shù)，得到完整的隨訪。跗骨竇入路組的手術(shù)時(shí)間短于外側(cè)L形切口入路組，出血量少于外側(cè)L形切口入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

跗骨竇入路組的術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率低于外側(cè)L形切口入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者影像學(xué)結(jié)果的比較

兩組術(shù)后的跟骨寬、跟骨高度、B■hler角、Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.4兩組患者術(shù)后足踝功能恢復(fù)情況的比較

跗骨竇入路組患者的AHFS評(píng)分優(yōu)良率為86.1%，外側(cè)L形切口入路組的優(yōu)良率為80.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表5）。

3討論

研究顯示，移位明顯的跟骨骨折若無明顯禁忌證，則均可考慮手術(shù)治療[4]。生物力學(xué)研究顯示，跟骨骨折患者存在1～2 mm的關(guān)節(jié)面臺(tái)階即可造成后足部生物力學(xué)的明顯改變。近年來Zwipp等主張后關(guān)節(jié)面骨折移位超過1 mm都應(yīng)手術(shù)復(fù)位[5]。切開復(fù)位術(shù)式多樣，包括內(nèi)側(cè)切口、載距突切口、外側(cè)切口、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口等入路選擇，其中采用外側(cè)L形切口入路的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前治療跟骨骨折的最經(jīng)典的入路[6]，其優(yōu)點(diǎn)如下。①暴露范圍廣泛，跟骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)、骨折線顯露清晰，便于骨折復(fù)位和放置鋼板螺釘，能進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定;②在整個(gè)背側(cè)皮瓣包裹腓骨長短肌腱、腓腸神經(jīng)，減小了肌腱神經(jīng)損傷和激惹。但是其也存在一些缺點(diǎn)[7]，如切口顯露跟骨后關(guān)節(jié)面不理想、術(shù)中暴露范圍廣泛導(dǎo)致嚴(yán)重破壞跟骨外側(cè)軟組織血供、內(nèi)置的鋼板會(huì)撞擊距下關(guān)節(jié)面產(chǎn)生疼痛、L形切口轉(zhuǎn)角在愈合過程中可能出現(xiàn)皮膚壞死甚至導(dǎo)致鋼板外露及骨髓炎等、關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳容易導(dǎo)致遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。范新星等[8]報(bào)告285例（315足）跟骨骨折采用外側(cè)L形切口行切開復(fù)位內(nèi)固定患者，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷并發(fā)癥29例（30側(cè)），其中切口發(fā)紅、腫脹、滲出或不愈合9例，皮膚壞死或切口破裂16例，軟組織淺表感染3例，骨髓炎2例。崔嵩[9]報(bào)道283例患者采用L形入路治療跟骨骨折，其中Sanders Ⅱ型切口并發(fā)癥14例，發(fā)生率為13.6%;Sanders Ⅲ型切口并發(fā)癥18例，發(fā)生率為14.9%;Sanders Ⅳ型切口并發(fā)癥16例，發(fā)生率為27.1%，切口并發(fā)癥總發(fā)生率為17.0%。Backes等[10]分析28個(gè)不同國家的8584例跟骨骨折采用行外側(cè)L形入路患者，術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，其中淺表感染3.8%，深部感染2.2%。Sirisreetreerux等[11]對(duì)尸體進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)L形入路垂直切口中，90%（9/10）會(huì)誤傷腓動(dòng)脈跟骨支，因此建議改良外側(cè)L形入路切口，垂直切口部分應(yīng)置于跟腱外側(cè)緣。施忠民[7]的研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)“外側(cè)L形切口”的垂直臂中線經(jīng)過跟骨外側(cè)皮瓣主要血供——跟外側(cè)動(dòng)脈，而水平臂與跟外側(cè)動(dòng)脈——跗外側(cè)動(dòng)脈弓存在交叉，因此手術(shù)極易誤傷血管，導(dǎo)致跟骨外側(cè)皮瓣壞死，尤其是切口轉(zhuǎn)角處的皮膚壞死。

[14]袁曉偉.經(jīng)跗骨竇入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析[D].延邊：延邊大學(xué)，2016：1-42.

[15]Weinraub GM，Marissa S.Sinus tarsi approach with subcutaneously delivered plate fixation for displaced intra-srticular calcaneal fractures[J].Clin Podiatr Med Surg，2019，36（2）：225-231.

[16]張弢.微創(chuàng)治療跟骨骨折的影像學(xué)及臨床對(duì)比研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2014：1-112.

[17]Brand A，Klopfer-Kramer I，Bottger M，et al.Gait characteristics and functional outcomes during early follow-up are comparable in patients with calcaneal fractures treated by either the sinus tarsi or the extended lateral approach[J].Gait Posture，2019，70：190-195.

[18]Zhou HC，Yu T，Ren HY，et al.Clinical comparison of extensile lateral approach and sinus tarsi approach combined with medial distraction technique for intra-articular calcaneal fractures[J].Orthop Surg，2017，9（1）：77-85.

[19]Nosewicz Tomasz L，Dingemans Siem A，Backes Manouk Luitse Jan SK，et al.A systematic review and meta-analysis of the sinus tarsi and extended lateral approach in the operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].Foot Ankle Surg，2018，24（4）：542-548.

（收稿日期：2019-07-16? 本文編輯：祁海文）