胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征

肖鵬 白潔 李明陽

[摘要]目的 探討胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏性液瘤（IPMN）的臨床特征及影像學(xué)的特征。方法 回顧性分析2013年1月～2017年12月解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）收治的45例IPMN患者的臨床資料、影像學(xué)資料、病理分型及治療方式。結(jié)果 45例IPMN患者中主胰管型（MD-IPMN）13例，分支胰管型28例（BD-IPMN），混合型4例（MT-IPMN）。術(shù)后病理提示低度異型增生25例，中度異型增生5例，高度異型增生4例，浸潤癌11例。良性占所有患者的比例為77.8%，惡性占所有患者總數(shù)為22.2%。良惡性BD-IPMN患者主胰管直徑及壁結(jié)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），良惡性MD-IPMN及MT-IPMN患者的腫瘤大小、主胰管（MPD）直徑以及壁結(jié)節(jié)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。影像學(xué)診斷IPMN良性的靈敏度為86.7%，特異度為73.3%，準(zhǔn)確度為77.7%。結(jié)論 影像學(xué)對(duì)IPMN良惡性的鑒別診斷具有一定的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤;臨床特征;影像學(xué)診斷

[中圖分類號(hào)] R735.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（c）-0076-04

[Abstract] Objective To explore the clinical feature and imaging manifestations of introductal papillary mucinous neoplasm （IPMN）. Methods The clinical features， imaging data and pathogical files of the 45 IPMN patients treated in PLA General Hospital from January 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed. Results Of the 45 patient， 13 cases were with main duct type （MD-IPMN）， 28 cases were with branch duct type （BD-IPMN）， and 4 cases were with mixed pancreatic duct type （MT-IPMN）. Postoperative pathology revealed 25 cases of low-grade dysplasi， 5 cases of moderate dysplasi， 4 cases of high dysplasia， 11 cases of invasive carcinoma. Benign diseases accounted for 77.8% of all patients， malignancy accounted for 22.2% of all patients. The difference of mural nudules and main pancreatic duct diameter between benign and malignant BD-IPMN patients was statistically significant （P<0.05）. The difference of size of the cyst， mural nudules and main pancreatic duct diameter between benign and malignant MD-IPMN and MT-IPMN patients was statistically significant （P<0.05）. The sensitivity， specificity and accurity of the imaging diagnoses of IPMN were 86.7%， 73.3% and 77.7%. Conclusion Imaging has clinical and diagnostic values in differential diagnosis of benign and malignant IPMN.

[Key words] Introductal papillary mucinous neoplasm; Clinical feature; Imaging diagnosis

近年來，隨著CT、磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及臨床醫(yī)生對(duì)胰腺囊性病變認(rèn)識(shí)的加深，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。IPMN大多起病隱匿，早期無明顯的臨床癥狀，目前被認(rèn)為是一種癌前病變[3]。與胰腺癌相比，IPMN預(yù)后良好，因此IPMN診斷及治療方法的選擇極為重要。但目前對(duì)IPMN的自然轉(zhuǎn)歸及可能進(jìn)展為胰腺癌的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及進(jìn)展途徑認(rèn)識(shí)仍不夠完全，導(dǎo)致無法預(yù)測(cè)哪種類型的IPMN具有高的進(jìn)展為侵襲性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過對(duì)IPMN患者的臨床及影像學(xué)資料分析，能夠?yàn)榕R床識(shí)別具有潛在惡性的或正在轉(zhuǎn)化為惡性IPMN提供理論基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年12月于中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）接受治療的45例IPMN患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)診斷確診為IPMN;②患者均在301醫(yī)院手術(shù)，并有完整的影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺癌患者;②合并其他系統(tǒng)如心血管、免疫、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者。其中男30例，女15例;年齡46～89歲，平均（63.2±10.3）歲。45例患者中31例有臨床癥狀，其中持續(xù)性上腹部不適8例，體重減輕7例，黃疸6例，以胰腺炎發(fā)作6例，肩后背部不適6例。

1.2檢查方法

全組患者均行CT和MRI檢查。檢查流程按照醫(yī)院影像學(xué)檢查前的準(zhǔn)備工作進(jìn)行，檢查設(shè)備為同一型號(hào)設(shè)備。

1.3影像學(xué)分析及病理分型

影像學(xué)檢查重點(diǎn)觀察病灶部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，胰管擴(kuò)張程度以及有無壁結(jié)節(jié)等。根據(jù)指南，將IPMN分為主胰管型（main ductal-IPMNs，MD-IPMN）、分支胰管型（branch ductal-IPMNs，BD-IPMN）及混合胰管型（mix-IPMN，MT-IPMN）。按指南所述[4-6]，BD-IPMN的高危特征包括：①胰頭部囊性病變伴梗阻性黃疸出現(xiàn);②囊腔內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化的實(shí)性成分;③主胰管（main pancreatic duct，MPD）直徑≥10 mm，報(bào)警特征包括囊腔直徑≥3 cm、囊壁增厚或出現(xiàn)強(qiáng)化（>2 mm）、囊腔內(nèi)不強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié);④胰管突然變細(xì)并伴胰尾部萎縮。MD-IPMN暫無統(tǒng)一的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)指南，MT-IPMN可任意按照BD-IPMN及MD-IPMN標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理，本研究根據(jù)患者臨床表現(xiàn)以及疾病轉(zhuǎn)歸將其與MD-IPMN歸為一類[4]。

患者的影像學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師雙盲閱片，對(duì)有爭議的檢查結(jié)果或測(cè)量值由第三名醫(yī)師診斷后經(jīng)協(xié)商得到最終結(jié)論。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料用百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者的臨床資料

45例患者中，男30例，女15例;平均年齡（63.2±10.3）歲。MD-IPMN和MT-IPMN患者17例，BD-IPMN患者28例。按病理類型劃分，低度異型增生25例，中度異型增生5例，高度異型增生4例，浸潤癌11例。良性占所有患者的比例為77.8%，惡性占所有患者比例為22.2%。BD-IPMN患者中惡性的比例為58.8%，MD-IPMN和MT-IPMN患者中惡性的比例為17.8%?；颊呷朐簳r(shí)以上腹部不適為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)有不同比例的患者有體重減輕，胰腺炎，黃疸等癥狀，具體資料見表1。

2.2患者的影像學(xué)表現(xiàn)

良惡性BD-IPMN的壁結(jié)節(jié)、MPD直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而病灶大小及病灶位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。良惡性MD-IPMN和MT-IPMN病灶大小、MPD直徑、壁結(jié)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而病灶位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3影像學(xué)對(duì)良惡性IPMN診斷準(zhǔn)確率的比較

結(jié)果顯示，30例良性IPMN患者中，8例誤診為惡性，15例惡性IPMN患者中，2例誤診為良性，因此影像學(xué)診斷IPMN良性的的靈敏度為86.7%，特異度為73.3%，準(zhǔn)確度為77.7%（表3）。

3討論

IPMNS分為主胰管型、分支胰管型和混合胰管型，主胰管型的惡變風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%～60%，明顯高于分支胰管型的19%～30%[7-8]。根據(jù)胰腺上皮細(xì)胞顯示不同程度的異型增生，將IPMN分為四個(gè)連續(xù)的階段：低度異型增生、中度異型增生、高度異型增生和浸潤性癌，臨床分型及腺上皮的分型對(duì)IPMN的良惡性評(píng)估極為重要。在最近召開的胰腺腫瘤癌前病變共識(shí)會(huì)議上，建議將低度和中度異型增生均劃分為低度異型增生[9-10]。IPMN的臨床處理方法的選擇取決于對(duì)IPMN惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評(píng)估，但I(xiàn)PMN在術(shù)前很難得到明確的診斷，只能通過聯(lián)合患者的臨床表現(xiàn)、癥狀及影像學(xué)資料進(jìn)行初步的評(píng)估。2006年公布的胰腺囊性病變指南對(duì)手術(shù)患者的選擇較為謹(jǐn)慎[11-12]。而2012年對(duì)指南進(jìn)行了修正，內(nèi)容包括：MD-IPMN患者的胰管擴(kuò)張>5 mm，即使沒有其他伴隨癥狀也建議手術(shù)切除治療;對(duì)于有報(bào)警癥狀的患者即胰腺頭部囊性病變合并梗阻性黃疸，壁結(jié)節(jié)增強(qiáng)，主胰管直徑≥10 mm的建議手術(shù)治療，同時(shí)增加了對(duì)可疑惡性病變的臨床觀察的方法及實(shí)踐[13]。

目前，IPMN的分型主要還是依賴影像學(xué)檢查手段，而診斷的要點(diǎn)主要是判斷病灶位置、大小及與MPD間的關(guān)系。MRI可較好的分辨受累的胰管及病變與胰管的關(guān)系，而CT可較好的顯示病灶的大小、位置、強(qiáng)化方式、周圍胰腺實(shí)質(zhì)及血管、淋巴結(jié)受累的情況，ERCP可觀察胰管受累、擴(kuò)張情況，并可取病理及行內(nèi)鏡下治療。不同的影像學(xué)檢測(cè)方法聯(lián)合可提高對(duì)IPMN的診斷的準(zhǔn)確率[14-15]。本研究統(tǒng)計(jì)了CT和MRI聯(lián)合診斷IPMN的準(zhǔn)確率及靈敏度，結(jié)果顯示，30例良性IPMN患者中，8例被誤診為惡性，15例惡性IPMN患者中，2例被誤診為良性，因此影像學(xué)診斷IPMN良性的的靈敏度為86.7%，特異度為73.3%，準(zhǔn)確度為77.7%。

IPMN患者的早期表現(xiàn)多不典型，易與胰腺炎、胰腺癌等混淆，但I(xiàn)PMN大多預(yù)后良好，治療方法也與胰腺癌截然不同，這就要求臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確選擇檢查手段，在診斷不清時(shí)，可聯(lián)合多項(xiàng)檢查同時(shí)診斷。因此本研究尚存在一定的局限性，回顧性研究中并非所有患者同時(shí)進(jìn)行了CT和MRI檢查，而樣本量也比較小，可能無法充分說明此類疾病的特性。

綜上所述，臨床上診療IPMN患者時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用MRI及CT進(jìn)行病情判斷，如果病灶大小>3 cm，有壁結(jié)節(jié)，出現(xiàn)強(qiáng)化，主胰管有擴(kuò)張，提示病變可能為惡性，應(yīng)按照指南規(guī)定的方法進(jìn)行隨診或治療。

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（收稿日期：2018-12-12? 本文編輯：崔建中）