早期康復(fù)治療對老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響

羅裕鋒 葉初陽

[摘要]目的 分析早期康復(fù)治療對老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響。方法 選取2014年1月～2018年5月我院收治的老年重癥肺炎142例患者作為研究對象，應(yīng)用抽簽法隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各71例。對照組采用常規(guī)方案進(jìn)行治療，研究組采用早期康復(fù)進(jìn)行治療;比較兩組治療后的并發(fā)癥、預(yù)后情況。結(jié)果 研究組和對照組治療后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為88.73%和36.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療后預(yù)后譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）住院時間明顯短于對照組，30 d病死率、拔管失敗率、氣管切開率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者行早期康復(fù)治療，能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且有利于改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]早期康復(fù)治療;老年;重癥肺炎;機(jī)械通氣

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0070-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of early rehabilitation treatment on the complications and prognosis of senile patients with severe pneumonia mechanical ventilation. Methods A total of 142 senile patients with severe pneumonia admitted in our hospital from January 2014 to May 2018 were selected as the study subjects. They were randomly divided into the study group and the control group by drawing lots， 71 cases in each group. The control group was treated with routine treatment， while the study group was treated with early rehabilitation treatment. The complications and prognosis of the two groups after treatment were compared. Results The total incidence of complications in the study group and the control group were 88.73% and 36.62% respectively， with significant difference （P<0.05）. The duration of prognosis delirium， duration of mechanical ventilation， hospitalization time in intensive care unit （ICU） in the study group were significantly shorter than those in the control group， and the mortality， extubation failure rate and tracheotomy rate in the 30 days were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Early rehabilitation treatment for senile patients with severe pneumonia mechanical ventilation can reduce the incidence of complications， improve the prognosis of patients， it is worth promoting in clinical practice.

[Key words] Early rehabilitation treatment; Old age; Severe pneumonia; Mechanical ventilation

重癥肺炎是一種患者嚴(yán)重低氧血癥或急性呼吸衰竭所引起的疾病[1]。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭或意識障礙、昏迷等，最嚴(yán)重時因中樞性呼吸衰竭而死亡[2-3]。且該病一般要機(jī)械通氣治療，但由于老年人身體機(jī)能下降，體質(zhì)減弱，機(jī)械通氣時往往會發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而早期康復(fù)治療是發(fā)揮個體差異性的一種治療手段，能根據(jù)患者的個體性差異選擇治療方法，具有重要的應(yīng)用前景[4]。已有研究報道[5-6]，早期康復(fù)治療能明顯降低重癥肺炎機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后效果。本研究進(jìn)一步觀察早期康復(fù)治療對老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響，選取142例老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2018年5月我院收治的142例老年重癥肺炎患者作為研究對象，應(yīng)用抽簽法隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均診斷為老年重癥肺炎進(jìn)行機(jī)械通氣;②所有患者本研究知情，且簽署知情同意書;③通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不接受本研究者;②不能正常交流者;③有心肝腎等其他嚴(yán)重疾病者。研究組中，男40例，女31例;年齡67～89歲，平均（78.52±5.20）歲;急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分16～24分，平均（20.12±3.24）分;病程2～7年，平均（4.38±1.52）年;入院時器官功能狀況：氧合指數(shù)150～210 mmHg，平均（183.24±30.25）mmHg;左室功能（LEFF）50%～70%，平均（62.35±7.22）%;總膽紅素（TBIL）15～22 mmol/L，平均（18.35±3.15）mmol;活化部分凝血活酶時間（APTT）38～60 s，平均（49.52±9.52）s。對照組中，男42例，女19例;年齡67～88歲，平均（77.87±4.70）歲;APACHEⅡ評分16～24分，平均（19.32±4.11）分;病程2～7年，平均（4.41±1.38）年;入院時器官功能狀況：氧合指數(shù)150～210 mmHg，平均（185.32±31.27）mmHg;LEFF 50%～70%，平均（62.44±7.31）%;TBIL 15～22 mmol/L，平均（18.28±3.09）mmol;APTT 38～60 s，平均（49.82±9.66）s。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均給予常規(guī)抗病毒、祛痰、早期營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛維持電解質(zhì)平衡等處理。

對照組用常規(guī)方法治療，其內(nèi)容包括護(hù)理人員引導(dǎo)、幫助患者走出困境;保持病房空氣流暢，給患者制定膳食食譜;鼓勵患者積極進(jìn)行呼吸鍛煉和運(yùn)動鍛煉，2次/d，每次25 min的四肢關(guān)節(jié)肌肉活動。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上行早期康復(fù)治療，具體治療方法如下。①良肢位擺放：根據(jù)患者具體情況確定。②治療性運(yùn)動：早期在患者昏迷情況下給予肢體被動運(yùn)動+按摩，3次/d，15 min/次;同時給予主動和被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練+按摩+肌力訓(xùn)練，3次/d，15 min/次。③經(jīng)皮電刺激療法：神經(jīng)肌肉電刺激、中頻脈沖電治療、肌電生物反饋等，3次/d，15 min/次。④肢體氣壓治療：空氣壓力波治療，3次/d，15 min/次。⑤吞咽治療：分別進(jìn)行吞咽相關(guān)肌肉治療、吞咽功能訓(xùn)練，對患者面、口、舌肌運(yùn)動訓(xùn)練，吞咽動作訓(xùn)練，進(jìn)食訓(xùn)練等，部分患者可考慮選用針刺治療，3次/d，15 min/次。⑥咳嗽訓(xùn)練：依據(jù)個人情況進(jìn)行強(qiáng)度確定，3次/d，15 min/次。⑦輪椅-床轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：將患者抬至輪椅上行坐位訓(xùn)練，2次/d，60 min/次。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①并發(fā)癥發(fā)生情況：ICU獲得性衰弱（ICU-AW）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、膈肌性廢用性萎縮、深靜脈血栓（DVT）和譫妄等。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。②預(yù)后情況[7]：記錄兩組譫妄持續(xù)時間、總住院時間、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、30 d病死率、拔管失敗率（48 h二次插管，判定失敗）、氣管切開率等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組和對照組治療后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為88.73%和36.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療后預(yù)后情況的比較

研究組治療后預(yù)后譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組，30 d病死率、拔管失敗率、氣管切開率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

老年重癥肺炎是一種發(fā)生在年齡>65歲，存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素等基礎(chǔ)上感染肺炎[8-9]。與年輕人比較，老年肺炎的發(fā)病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的，其中機(jī)體老化，呼吸系統(tǒng)的防御和免疫功能降低，心肺肝腎等重要臟器的功能儲備減弱都會造成老年人患重癥肺炎的原因[10]。且大量研究報道[11-12]，老年重癥肺炎患者的主要臨床表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡或煩躁、脈搏微弱、心率加快、心音低鈍、發(fā)紺加重、肺部啰音增多等，重者可出現(xiàn)意識障礙、視盤水腫、昏迷、驚厥等，嚴(yán)重危及患者的生命安全。

目前臨床上常用機(jī)械通氣保證機(jī)體氧供，來治療老年重癥肺炎患者。但機(jī)體插管后患者呼吸道防御系統(tǒng)受到破壞，加上老年人免疫功能較弱，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。其中ICU-AW一般多出現(xiàn)在危重患者的機(jī)械通氣后發(fā)生，如治療太遲則會嚴(yán)重影響其預(yù)后效果。研究顯示[13]，有創(chuàng)機(jī)械通氣會明顯增加譫妄的發(fā)病率，每增加1 d的譫妄時間，患者死亡風(fēng)險增加14%;同時經(jīng)過機(jī)械通氣會增加再入院率，死亡率亦偏高[14]。如何降低重癥肺炎機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)病率是目前治療治療該病所必須面對的一大難題[15]。有研究報道[16]，早期康復(fù)治療能通過對患者機(jī)體肌肉刺激促進(jìn)肌肉收縮，減少制動，降低ICU-AW的發(fā)生率;另外，早期活動能促進(jìn)促進(jìn)白介素-6的釋放，從而減少炎癥反應(yīng)。

本研究進(jìn)一步觀察早期康復(fù)治療對老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響，通過比較早期康復(fù)治療與常規(guī)治療的并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后結(jié)果提示，早期康復(fù)治療明顯降低了老年重癥肺炎機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率（P<0.05），通過早期康復(fù)治療，能根據(jù)患者各自特點行針對性的治療，而改善了預(yù)后效果，明顯增大了患者的安全生存率。這是因為對老年患者從良肢位擺放、治療性運(yùn)動、經(jīng)皮電刺激療法、肢體氣壓治療、吞咽治療、咳嗽訓(xùn)練、輪椅-床轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等7方面對患者早期治療，改善患者預(yù)后的同時，減低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期康復(fù)治療，能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且有利于改善患者預(yù)后效果，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-08-27? 本文編輯：崔建中）