咽鼓管閥功能段開口角度與中耳疾病的相關(guān)性研究

霍雅婷 陳舒華 王慶柱 張華宋

咽鼓管是人體中最復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)之一，分為骨部、骨-軟骨結(jié)合部（解剖學(xué)狹部）、軟骨板，其中軟骨部又分為咽部、閥功能段（生理性狹部）、骨-軟骨結(jié)合部前段（解剖學(xué)峽前段）。其中，閥功能段為咽鼓管的生理性峽部，中耳的病變主要來自于此處解剖結(jié)構(gòu)和功能的異常[1]。由于既往對閥功能段的結(jié)構(gòu)缺乏系統(tǒng)性的觀察和對比研究，使其不能成為診斷中耳疾病的檢查指標(biāo)，為此，我們分別對正常人、分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎、咽鼓管異常開放患者，安靜與吞咽時閥功能段開口的角度進(jìn)行對比分析，探討咽鼓管閥功能段的開口角度是否與阻塞性中耳疾病、咽鼓管異常開放疾病的發(fā)生存在相關(guān)性，從而為咽鼓管異常開放等容易被誤診的中耳疾病提供新的輔助檢查方法，并報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

正常對照組：24例（34耳），10例雙耳均正常，14例單耳正常，男12例，女12例；年齡15～75歲，平均39.3±歲。體查外耳道干潔，鼓膜完整、無內(nèi)陷、光錐明顯，純音測聽正常，鼓室圖為A型，無耳部癥狀。排除鼻咽癌及頭頸部腫瘤放療后、腺樣體肥大、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和免疫性疾病患者。

分泌性中耳炎組：21例（27耳），6例雙耳均患病，15例單耳患病，男9例，女12例；年齡15～75歲，平均43.2±歲；病程3天～2月，平均10.8天。分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：耳閉塞感伴聽力下降、耳鳴及自聽增強(qiáng)；鼓室圖B型或C型；耳內(nèi)鏡下見鼓室內(nèi)氣液平面或氣泡。排除鼻咽癌及頭頸部腫瘤放療后、腺樣體肥大、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和免疫性疾病患者。

慢性化膿性中耳炎組：18例（25耳），7例雙耳均患病，11例單耳患病，男5例，女13例；年齡15～75歲，平均46.7±歲；病程2月～10年，平均3.3年。慢性化膿性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：體查見鼓膜穿孔，病程大于2月并最少2次患耳流膿病史。排除急性發(fā)作期患者，排除鼻咽癌及頭頸部腫瘤放療后、腺樣體肥大、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和免疫性疾病患者。

咽鼓管異常開放組：10例（17耳），7例雙耳均患病，3例單耳患病，男4例，女6例；年齡15～75歲，平均24.1歲；病程2月～7年。咽鼓管異常開放的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有耳悶脹感、呼吸時聽到鼓膜撲動聲、自聽增強(qiáng)等癥狀，及自行吸鼻后上述癥狀改善，且耳內(nèi)鏡下觀察到鼓膜呼吸波的患者[2]。排除鼻咽癌及頭頸部腫瘤放療后、腺樣體肥大、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和免疫性疾病患者。

2 檢查方法

選取各組研究資料，分別于鼻腔黏膜采用0.1%腎上腺素∶1%地卡因?yàn)?:7混合溶液行表面麻醉后，采用天松45°硬性鼻內(nèi)鏡，從前鼻孔進(jìn)入至鼻咽部檢查咽鼓管閥功能段開口運(yùn)動情況，并通過奧林巴斯攝像系統(tǒng)錄取圖像，后期采用繪聲繪影軟件進(jìn)行緩慢回放。當(dāng)被檢查者發(fā)“啊”音時咽口張開，此時可清晰地觀察到靜止時閥功能段狀態(tài)（圖1），記錄安靜時閥功能段開口角度（利用MB-ruler軟件測量：量度器中點(diǎn)位于軟骨板轉(zhuǎn)角位置，垂直線為中點(diǎn)與軟骨板最遠(yuǎn)端連線，測量線為中點(diǎn)與脂肪墊最突出部位連線，取測量線與垂直線間角度為閥功能段張開角度）并以此作為觀察基礎(chǔ)，再囑患者行吞咽動作，記錄閥功能段咽口張開角度（圖2）（測量方法同靜止時），計算出同一觀察對象靜止與吞咽時張開角度的差值，并進(jìn)行對比分析。

圖1 正常人安靜時閥功能段開口

圖2 正常人吞咽時閥功能段開口

3 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行單因素方差分析檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

分別用MB-ruler軟件量度安靜與吞咽時各組閥功能段開口的角度并作統(tǒng)計學(xué)分析（表1）。得出以下結(jié)果：①正常人與分泌性中耳炎患者對比，安靜與吞咽時閥功能段開口的角度差具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025）；②正常人與慢性化膿性中耳炎患者對比，安靜與吞咽時閥功能段開口的角度差具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）；③正常人與咽鼓管異常開放癥患者作對比，安靜與吞咽時閥功能段開口的角度差沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.258），而安靜時，兩者閥功能段開口的角度差具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；④慢性化膿性中耳炎與分泌性中耳炎患者作對比，安靜與吞咽時閥功能段開口的角度差沒有差異性（P=0.906）（圖3）。

表1 四組咽鼓管閥功能段開口角度比較

圖3 各組之間比較

討論

閥功能段（valve functional section）位于距咽口12.62mm開始，至20.89mm止的一段，平均長26.2（24～29）mm，是咽鼓管軟骨部中最長的一段[3]。Chih-Ying Su[4]于1995年首次成功地用纖維內(nèi)鏡經(jīng)穿孔鼓膜進(jìn)入咽鼓管內(nèi)，觀察活體成年人咽鼓管管腔狀態(tài)，當(dāng)功能正常的咽鼓管處于靜息狀態(tài)時，閥功能段管腔完全萎陷呈縱向彎曲的縫隙，頂部有淺凹，當(dāng)發(fā)音時管腔仍保持閉合狀態(tài)，而作吞咽動作時則可觀察到閥功能段管腔的開放-關(guān)閉全過程。當(dāng)管腔全張開時，閥功能段底部的張開程度大于頂部，而在管腔全關(guān)閉時，閥功能段的內(nèi)外壁互相貼合，保持有效的關(guān)閉狀態(tài)，尤其在底部?？梢?，閥功能段對咽鼓管的生理、病理起著重要作用，在正常生理狀態(tài)下，咽鼓管有效的張開和閉合過程在閥功能段完成；在病理狀態(tài)下，閥功能段是功能性咽鼓管阻塞（功能性咽鼓管開放障礙）及咽鼓管異常開放（咽鼓管關(guān)閉障礙）的主要病理改變解剖位置[5]。雖然咽鼓管內(nèi)鏡能直觀地觀察咽鼓管狀態(tài)，但其觀察對象僅為鼓膜穿孔患者，且對設(shè)備要求高，在臨床中使用局限，難以廣泛開展，所以發(fā)現(xiàn)簡單無創(chuàng)的咽鼓管功能檢查方法，對臨床鑒別咽鼓管疾病較為重要。Mathew等[6]利用鼻內(nèi)鏡觀察了69例對象（124耳），檢查中讓患者做吞咽或打哈欠動作，同時觀察咽鼓管咽口的狀態(tài)，包括咽鼓管咽口黏膜情況、咽側(cè)壁的偏移和緩慢運(yùn)動波、中間和側(cè)面軟骨板的運(yùn)動情況及咽鼓管腔開合是否完全。根據(jù)結(jié)果將咽鼓管功能分成4個等級，并與中耳壓力進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，得出P＜0.05，提示鼻內(nèi)鏡觀察評價咽鼓管功能與中耳測壓檢查有良好一致性。雖然鼻內(nèi)鏡檢查證明了咽鼓管咽段咽口的形態(tài)會對中耳疾病的發(fā)生產(chǎn)生影響，但其對咽段咽口形態(tài)的描述受個人主觀因素影響，很難有一個量化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，我們運(yùn)用簡單、無創(chuàng)的鼻內(nèi)鏡代替咽鼓管鏡檢查，分別觀察了分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎、咽鼓管異常開放患者及正常人咽鼓管閥功能段咽口的角度，利用統(tǒng)一的角度測量標(biāo)準(zhǔn)，測量并分析閥功能段咽口的開放角度與中耳疾病發(fā)生的相關(guān)性，從而證明經(jīng)鼻內(nèi)鏡觀察咽鼓管閥功能段開口角度，有助于中耳疾病的診斷。

我們使用45°硬性鼻內(nèi)鏡進(jìn)入鼻咽部，當(dāng)被觀察者發(fā)“啊”音時咽段咽口張開，可清晰地觀察到靜止時閥功能段咽口基本呈縱向彎曲的縫隙狀（也可見部分為不能閉合的間隙），但彎度較咽段咽口為小，軟骨呈牧羊杖鉤型，頂部呈圓拱形，外側(cè)部為Ostmann脂肪墊（部分脂肪墊萎縮），當(dāng)被觀察者吞咽時，腭帆張肌收縮帶動閥功能段開放[7，8]，此時可見軟骨板與Ostmann脂肪墊以軟骨板轉(zhuǎn)角為基點(diǎn)向兩側(cè)張開（也可見部分觀察對象沒有明顯活動）。此時分別測量閥功能段咽口安靜與開放時角度，并作統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)：①吞咽時咽鼓管閥功能段咽口張開的角度對咽鼓管的功能有一定影響，尤其當(dāng)閥功能段咽口開放不良，可能導(dǎo)致咽鼓管通氣不足，引發(fā)咽鼓管阻塞性疾病，如分泌性中耳炎及慢性化膿性中耳炎。②咽鼓管異常開放癥的發(fā)生可能與吞咽時閥功能段的開放沒有直接關(guān)系，但與靜止時閥功能段關(guān)閉不全有關(guān)。當(dāng)正常功能的咽鼓管處于靜息狀態(tài)時，閥功能段管腔完全萎陷成縱向彎曲的縫隙，頂部有淺凹[3]。如果咽鼓管內(nèi)的網(wǎng)狀彈性蛋白缺如，靜止時無法使張開的軟骨外側(cè)板彈回原來的位置[9]、或者咽鼓管外側(cè)的Ostmann脂肪墊萎縮，無法施加靜態(tài)壓力阻止咽鼓管下部開放[10]，均可導(dǎo)致靜止時閥功能段關(guān)閉不全，氣體隨壓力改變于咽鼓管內(nèi)任意流動，最終出現(xiàn)咽鼓管異常開放的一系列癥狀。

既往研究表明，咽鼓管功能異常是引起中耳疾病的重要病因，而咽鼓管功能異常又分為咽鼓管阻塞與咽鼓管異常開放，兩者在臨床上多表現(xiàn)為耳悶脹感、耳鳴、自聽增強(qiáng)等相似癥狀，而咽鼓管異常開放疾病的診斷既往主要依靠主觀癥狀[11]，所以兩者在臨床上常難以區(qū)分。本次研究通過鼻內(nèi)鏡下計算并分析閥功能段咽口的角度，發(fā)現(xiàn)其閉合及開放狀態(tài)對成人中耳疾病的發(fā)生起著重要作用。由此可見，實(shí)用而簡單的經(jīng)鼻內(nèi)鏡下咽鼓管閥功能段開口角度計算法，有助于咽鼓管阻塞與異常開放疾病的鑒別診斷，也對咽鼓管異常開放癥的診斷提供新的客觀檢查方法。