頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈夾層的血管超聲評(píng)估及管腔再通的差異性分析

李兆強(qiáng) 華揚(yáng) 賈凌云 楊潔

頸部動(dòng)脈夾層(cervical artery dissection,CAD)是中青年人缺血性卒中發(fā)病的重要原因[1]，根據(jù)病變累及血管可分為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層(internal carotid artery dissection,ICAD)與椎動(dòng)脈夾層(vetebral artery dissection,VAD)。影像學(xué)檢查是診斷CAD的重要手段[2]，既往研究CAD主要通過(guò)MRI、CT血管成像(CTA)等診斷[3-4]，而超聲對(duì)CAD的診斷及隨訪報(bào)道較少。此外，既往研究多將ICAD與VAD統(tǒng)一分析，而Debette等[5]與von Babo等[6]研究結(jié)果表明，ICAD與VAD在發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)等方面存在差異。本研究通過(guò)彩色多普勒血流顯像(CDFI)對(duì)ICAD與CAD進(jìn)行診斷及隨訪檢查，比較二者在發(fā)病原因、臨床癥狀、超聲表現(xiàn)、管腔再通等方面的差異性，探討CDFI對(duì)CAD的診斷及隨訪價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2014年1月至2018年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診的CAD患者136例，男80例(58.8%)，女56例(41.2%)；年齡15～72歲，平均(41±11)歲；伴高血壓病35例，高脂血癥23例，糖尿病15例，吸煙46例；臨床癥狀：腦缺血癥狀119例[其中腦梗死78例，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)41例]，頭頸部疼痛70例；發(fā)病原因：自發(fā)性?shī)A層46例，繼發(fā)性?shī)A層90例(主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)60例，被動(dòng)性運(yùn)動(dòng)30例)。136例患者夾層病變血管共160支，其中ICAD 75支(46.9%)，VAD 85支(53.1%)；CAD單支病變者116例(85.3%)，雙支病變者17例(12.5%)，三支病變者2例(1.5%)，四支病變者1例(0.7%)；單純ICAD患者62例(45.6%)，單純VAD患者69例(50.7%)，ICAD與VAD共病患者5例(3.7%)。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)突發(fā)腦缺血和(或)頭頸部疼痛等臨床癥狀患者；(2)CDFI明確壁內(nèi)血腫型CAD征象；(3)CDFI與高分辨率MR和(或) CTA診斷結(jié)果一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非壁內(nèi)血腫型CAD；(2)合并嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化性病變者；(3)臨床或其他影像學(xué)資料不完整者。

1.3 資料收集

收集所有患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(性別、年齡)、病史如(高血壓病、糖尿病、高脂血癥)、吸煙史等，以及臨床資料如CAD患者發(fā)病原因、臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果及隨訪結(jié)果等。

腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素的判斷依照中國(guó)國(guó)家卒中登記研究中使用的方法[7]。高血壓病：既往高血壓病史，或入院后相隔1周重復(fù)測(cè)量血壓≥140/90 mmHg)。糖尿?。杭韧悄虿〔∈罚蛉朐簻y(cè)定快速血糖濃度>7.8 mmol/L。高脂血癥：既往高脂血癥病史，或存在如下情況中1項(xiàng)及以上，即血清低密度脂蛋白膽固醇≥3.12 mmol/L，總膽固醇≥5.80 mmol/L，三酰甘油≥2.25 mmol/L。吸煙：當(dāng)前或既往吸煙≥1支/d。

CAD患者發(fā)病原因分類(lèi)[1]：根據(jù)發(fā)病前活動(dòng)狀態(tài)，分為自發(fā)性?shī)A層及繼發(fā)性?shī)A層。自發(fā)性?shī)A層：安靜狀態(tài)下發(fā)?。焕^發(fā)性?shī)A層：繼發(fā)于相關(guān)危險(xiǎn)活動(dòng)，如頸部劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度轉(zhuǎn)頸、按摩、外傷、醫(yī)源性損傷等，并進(jìn)一步分為主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)(包括頸部劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度轉(zhuǎn)頸等)與被動(dòng)性運(yùn)動(dòng)(包括按摩、外傷、醫(yī)源性損傷等)。

CAD患者腦缺血癥狀按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分為腦梗死和TIA[8]。腦梗死：患者出現(xiàn)持續(xù)性、24 h內(nèi)不能緩解的肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、頭暈等癥狀，MRI檢查可見(jiàn)新發(fā)梗死灶；TIA：患者出現(xiàn)上述癥狀但可于24 h內(nèi)消失，MRI檢查無(wú)異常。

1.4 研究方法

1.4.1超聲儀器及檢查方法:頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈CDFI檢查采用荷蘭PHILIPS公司生產(chǎn)的E-PIQ5和日本HITACHI-ALOKA公司生產(chǎn)的Ascendus超聲診斷儀，分別使用12-3 MHz線陣、8-4 MHz微凸和5-1 MHz凸陣探頭聯(lián)合檢查。常規(guī)檢查模式包括二維灰階、彩色血流成像、頻譜多普勒。對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段、中段、遠(yuǎn)段(入顱前段)及椎動(dòng)脈起始段(V1段)、椎間隙段(V2段)和枕段(V3段)分別進(jìn)行檢查評(píng)估。

CDFI診斷CAD標(biāo)準(zhǔn)[3,9-10]：(1)病變管腔增寬；(2)可見(jiàn)低回聲壁內(nèi)血腫和(或)撕裂的內(nèi)膜；(3)血流信號(hào)不規(guī)則變細(xì)或消失；(4)狹窄處血流速度升高，閉塞段無(wú)血流信號(hào)。見(jiàn)圖1。

CAD狹窄程度：參照既往診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-13]，測(cè)量CAD病變處原始血管內(nèi)徑及殘余真腔內(nèi)徑、聯(lián)合病變處血流速度參數(shù)，包括收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)，評(píng)估血管狹窄程度，分為狹窄<70%、狹窄≥70%或閉塞。

1.4.2高分辨率MRI與CTA檢查：高分辨率MRI檢查采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的3.0 T超導(dǎo)MRI儀，CAD影像特征為管腔增寬，可見(jiàn)新月形壁內(nèi)血腫高信號(hào)[14]。 CTA檢查采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的第3代雙源CT血管成像儀，CAD影像特征為頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈管腔長(zhǎng)段或局限性不規(guī)則變細(xì)，或管腔呈“火焰狀”或“錐形”閉塞[4]。見(jiàn)圖2。

1.5 分組

將所有研究對(duì)象分為ICAD組與VAD組，其中ICAD組66例，VAD組70例(5例ICAD與VAD共病者，4例以前循環(huán)癥狀發(fā)病，納入ICAD組；1例以后循環(huán)癥狀發(fā)病，納入VAD組)；按病變血管支數(shù)分組，分為ICAD組75支和VAD組85支。

1.6 CAD隨訪檢查

患者首次檢查確診后，均進(jìn)行抗凝或抗血小板聚集治療，并于發(fā)病后3、6、12個(gè)月復(fù)查CDFI，檢查模式與初診相同。完全再通為管壁結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，內(nèi)徑均勻一致，血流充盈良好，血流速度正常(圖3)；不全再通為仍可探及壁內(nèi)血腫，管腔局限性狹窄，血流充盈不全，血流速度升高，并將管腔殘余狹窄分為狹窄<70%、狹窄≥70%或閉塞(圖4)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

ICAD組與VAD組患者平均年齡及高血壓病所占比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其余因素組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者病變血管側(cè)別及狹窄程度比較

兩組患者病變側(cè)別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病變血管狹窄程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)， ICAD組狹窄程度≥70%或閉塞血管較VAD組明顯增多。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者病變血管再通結(jié)果比較

發(fā)病后3、6個(gè)月隨訪時(shí)，ICAD組病變血管管腔完全再通率分別為21.7%(10/46)、37.3%(19/51)，VAD組分別為46.6%(27/58)、58.7%(37/63)，VAD組病變血管管腔完全再通率明顯高于ICAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為6.891、5.201，P值分別為0.009、0.023)。

發(fā)病后12個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)，共隨訪105例126支病變血管，其中ICAD 58支，VAD 68支，ICAD組與VAD組病變血管完全再通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。ICAD組與VAD組不全再通血管中，管腔狹窄<70%與狹窄≥70%或管腔閉塞比例分別為55.6%(15/27)、44.4%(12/27)和48.1%(13/27)、51.9%(14/27)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.297，P=0.586)。

表1 ICAD組與VAD組患者臨床資料比較

組別例數(shù)發(fā)病原因[例(%)]自發(fā)性?shī)A層主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)被動(dòng)性運(yùn)動(dòng)臨床癥狀[例(%)]腦缺血癥狀腦梗死TIA頭頸部疼痛ICAD組6626(39.4)28(42.4)12(18.2)60(90.9)43(65.2)17(25.8)30(45.5)VAD組7020(28.6)32(45.7)18(25.7)59(84.3)35(50.0)24(34.3)40(57.1)檢驗(yàn)值2.889a1.918a3.188a1.173a1.858aP值0.092a0.166a0.074a0.279a0.173a

注：ICAD為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，VAD為椎動(dòng)脈夾層，TIA為短暫性腦缺血發(fā)作；a為χ2值，b為t值

3 討論

CAD好發(fā)于中青年人，多無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素[1-2]；但Pezzini等[15]、Yaghi等[16]研究報(bào)道，高血壓病患者由于血管壁彈力纖維受損、血管平滑肌細(xì)胞增生，造成動(dòng)脈血管僵硬度增加及順應(yīng)性下降，其機(jī)械特性發(fā)生改變，該機(jī)械損傷作用于椎動(dòng)脈可能更為明顯；同時(shí)，血壓升高、血流剪切力增加使得管壁內(nèi)膜更容易撕裂而引起CAD。Debette等[5]與von Babo等[6]報(bào)道，ICAD與VAD患者的高血壓病比例無(wú)明顯差異。本研究中，VAD組高血壓病患者比例高于ICAD組，這可能與VAD組患者年齡大有關(guān)。

表2 ICAD組與VAD組患者病變血管的彩色多普勒血流顯像特點(diǎn)比較[支(%)]

注：ICAD為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，VAD為椎動(dòng)脈夾層

表3 ICAD組與VAD組患者發(fā)病后12個(gè)月病變血管再通率隨訪比較[支(%)]

注：ICAD為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，VAD為椎動(dòng)脈夾層

2005年，一項(xiàng)納入31項(xiàng)對(duì)比研究的薈萃分析結(jié)果顯示，頸部創(chuàng)傷是導(dǎo)致CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。多項(xiàng)研究指出，頸部壓迫、過(guò)度旋轉(zhuǎn)、按摩等創(chuàng)傷性因素能夠?qū)е翪AD[2,18]，其中，Engelter等[18]報(bào)道，約40%的CAD患者有頸部創(chuàng)傷史。Debette等[5]報(bào)道，VAD患者發(fā)病前出現(xiàn)頸部創(chuàng)傷的比例高于ICAD患者，而von Babo等[6]研究則認(rèn)為兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，自發(fā)性?shī)A層與繼發(fā)性?shī)A層患者所占比例兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均以繼發(fā)性?shī)A層較多，說(shuō)明ICAD和VAD與頸部不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)性更大，在長(zhǎng)時(shí)間低頭、頸部勞損或按摩時(shí)易發(fā)生CAD，年輕患者應(yīng)尤為注意。

本研究?jī)山M均有超過(guò)80%的患者出現(xiàn)腦缺血癥狀，這與Debette等[5]與von Babo等[6]研究報(bào)道相同，說(shuō)明ICAD與VAD均易導(dǎo)致腦缺血；但上述研究中，VAD患者較ICAD患者出現(xiàn)腦梗死的比例較高，而本研究中ICAD與VAD患者腦梗死或TIA的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CAD導(dǎo)致腦梗死是基于動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞機(jī)制，即壁內(nèi)血腫微栓子脫落導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生[19-20]。因此，我們認(rèn)為ICAD及VAD患者是否發(fā)生缺血性腦梗死與壁內(nèi)血腫型夾層微栓子脫落、動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的血流灌注異常相關(guān)。

CDFI能夠準(zhǔn)確檢測(cè)ICAD或VAD，具有良好的敏感度與特異度[21]，但少有文獻(xiàn)對(duì)ICAD與VAD的CDFI表現(xiàn)進(jìn)行分析比較。本研究結(jié)果顯示，ICAD較VAD更易造成血管狹窄≥70%或閉塞，與Dittrich等[22]報(bào)道一致。其原因?yàn)樽祫?dòng)脈相對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈管徑細(xì)，且走行于橫突孔中，骨性結(jié)構(gòu)使病變擴(kuò)展相對(duì)受限；而頸內(nèi)動(dòng)脈管腔較粗，血流量較高，血流對(duì)管壁壓力較大，當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂時(shí)，血流在高壓力作用下進(jìn)入假腔，造成內(nèi)膜撕裂更嚴(yán)重，壁內(nèi)血腫形成更大，易致頸內(nèi)動(dòng)脈管腔重度狹窄或閉塞。

有學(xué)者認(rèn)為，CAD患者預(yù)后良好，管腔再通率較高[23]。Nedeltchev等[24]報(bào)道ICAD的再通率約為60%，Wessels等[25]隨訪VAD的再通率為63%。Baracchini等[26]報(bào)道105支ICAD及VAD的再通率分別為55%與46.5%(P>0.05)。本研究發(fā)病后12個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)，ICAD與VAD的病變血管完全再通率分別為53.4%、60.3%(P>0.05)，與上述研究一致。然而，既往研究較少報(bào)道CAD不全再通管腔的殘余狹窄程度。本研究病變血管不全再通者中，ICAD組與VAD組均存在狹窄<70%與狹窄≥70%或閉塞者，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

既往研究報(bào)道，CAD管腔再通主要發(fā)生在6個(gè)月內(nèi)，6個(gè)月后很少出現(xiàn)管腔通暢性改變[23-24]。Sengelhoff等[27]報(bào)道，CAD在發(fā)病6個(gè)月后仍可見(jiàn)管腔通暢率變化(改善率為19%)，Baracchini等[26]研究結(jié)果表明，發(fā)病1年后仍可見(jiàn)ICAD與VAD管腔再通。本研究ICAD與VAD組發(fā)病后12個(gè)月均有管腔通暢性改善，與上述觀點(diǎn)一致。既往未見(jiàn)針對(duì)于ICAD與VAD各時(shí)間段管腔再通率差異的報(bào)道，本研究結(jié)果顯示，VAD在發(fā)病3、6個(gè)月的血管完全再通率均高于ICAD，說(shuō)明VAD的管腔再通早于ICAD，而發(fā)病后12個(gè)月兩組完全再通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，與VAD相比，ICAD短期內(nèi)管腔完全再通率較低，可能與ICAD壁內(nèi)血腫大、管腔狹窄程度更高，ICAD壁內(nèi)血腫的吸收需更長(zhǎng)時(shí)間相關(guān)。

本研究報(bào)道了ICAD與VAD發(fā)病年齡、危險(xiǎn)因素、血管狹窄程度及血管再通的差異性，提出ICAD與VAD同期比較的必要性，明確了CDFI對(duì)于CAD臨床治療及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。本研究小組所在醫(yī)院以腦血管病為特色，所納入病例較少，但相對(duì)多于其他中心，與文獻(xiàn)中CDFI診斷CAD的病例數(shù)相比具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究為單中心結(jié)果，未來(lái)需進(jìn)行多中心研究，以更準(zhǔn)確地探索ICAD與VAD的CDFI表現(xiàn)及管腔再通的血管結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)特征，對(duì)CAD的早期篩查與治療提供更加客觀精準(zhǔn)的評(píng)估。

綜上所述，ICAD與VAD患者在高血壓病史、管腔狹窄程度及不同隨訪時(shí)間血管再通率等方面具有差異性。CDFI作為簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性的檢查方法，能夠有效診斷ICAD與VAD，并及時(shí)進(jìn)行隨訪檢查，對(duì)其管腔再通性評(píng)價(jià)、評(píng)估臨床治療的有效性具有較高的應(yīng)用價(jià)值。