顯微血管減壓術(shù)治療椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥致三叉神經(jīng)痛患者的效果分析

劉小偉 周川 江建東 李罡 趙強(qiáng) 梁建濤

椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)指椎-基底動(dòng)脈因各種原因?qū)е庐惓U(kuò)張、延長(zhǎng)、迂曲，是一種少見(jiàn)的腦血管疾病，人群發(fā)病率為0.2%～4.4%，其臨床表現(xiàn)以腦缺血、腦神經(jīng)或腦干受壓、腦出血、腦積水等癥狀為主，以第Ⅴ對(duì)及第Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)最易受累，而致三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣[1-2]。VBD導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛少見(jiàn)，約占所有三叉神經(jīng)痛的2.0%～7.7%[3]。本研究通過(guò)對(duì)VBD致三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以評(píng)價(jià)其安全性及療效，為該類(lèi)患者的治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2013年4月至2016年8月解放軍第一七四醫(yī)院神經(jīng)外科(2例)及首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科(11例)VBD致三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓術(shù)治療的住院患者13例，術(shù)前均經(jīng)頭部MRI明確診斷。13例患者中，男9例，女4例；年齡37～72歲，平均(59±10)歲；病程4～240個(gè)月，病程中位數(shù)36.0(9.5，54.0)個(gè)月；既往腦梗死病史1例，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史1例，無(wú)腦出血和腦積水患者；合并高血壓病9例，糖尿病2例，冠心病1例；10例患者術(shù)前使用卡馬西平治療，包括2例術(shù)前行射頻治療者，未行任何治療者3例；左側(cè)疼痛者9例，右側(cè)4例；疼痛分布以三叉神經(jīng)第2、3支分布區(qū)為主?；颊呋蚱浼覍倬炇鹆耸中g(shù)知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前臨床表現(xiàn)符合典型三叉神經(jīng)痛[4]，巴羅神經(jīng)研究所(Barrow neurological institute，BNI)疼痛分級(jí)≥Ⅳ級(jí)[5]；(2)術(shù)前經(jīng)頭部MRI檢查，符合VBD影像學(xué)表現(xiàn)，影像結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行判讀；(3)頭部MRI排除腦腫瘤、腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等顱內(nèi)其他占位性病變引起的三叉神經(jīng)痛；(4)年齡<75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)服藥能控制三叉神經(jīng)痛或BNI疼痛分級(jí)<Ⅳ級(jí)；(2)二次手術(shù)行顯微血管減壓術(shù)；(3)進(jìn)展性卒中、腦積水患者；(4)存在嚴(yán)重心、肺功能不全等手術(shù)禁忌證。

1.3 三叉神經(jīng)痛疼痛程度評(píng)估

術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)均采用BNI疼痛分級(jí)評(píng)估疼痛嚴(yán)重程度，即Ⅰ級(jí)為無(wú)疼痛，無(wú)需藥物；Ⅱ級(jí)為偶爾疼痛，無(wú)需藥物；Ⅲ級(jí)為經(jīng)常疼痛，但藥物可控；Ⅳ級(jí)為經(jīng)常疼痛，藥物控制不佳；Ⅴ級(jí)為嚴(yán)重疼痛或疼痛無(wú)緩解[5]。

1.4 VBD的影像學(xué)檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前行頭部MRI檢查，包含三維時(shí)間飛躍法(three dimensional time-of-flight，3D-TOF)、快速自旋回波(fast spin-echo，F(xiàn)SE)T2加權(quán)成像、穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列(constructive interference in steady state，CISS)、三維穩(wěn)態(tài)采集快速成像(fast imaging employing steady state acquisition，F(xiàn)IESTA)序列；術(shù)后第2天復(fù)查頭部CT。采用Smoker等[6]及Ubogu和Zaidat[7]根據(jù)頭部CT、MRI、頭部MR血管成像(MRA) 提出的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷VBD，即基底動(dòng)脈分叉部高于鞍上池與第三腦室底部平分線，或基底動(dòng)脈側(cè)向偏移超過(guò)鞍背或斜坡外側(cè)緣，或基底動(dòng)脈向側(cè)方移位超過(guò)其起點(diǎn)與分叉部連線，且>10 mm時(shí)定義為延長(zhǎng)，基底動(dòng)脈直徑> 4.5 mm定義為擴(kuò)張。

1.5 手術(shù)方法及術(shù)中所見(jiàn)

常規(guī)的三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)主要是解除三叉神經(jīng)根進(jìn)或出腦干區(qū)域血管對(duì)神經(jīng)的壓迫，包括三叉神經(jīng)中段受壓，面、聽(tīng)神經(jīng)和(或)舌咽、迷走神經(jīng)同時(shí)被VBD壓迫。采用枕下乙狀竇后入路，耳后弧形切口，骨窗上緣暴露橫竇，前緣暴露乙狀竇，下緣到枕骨水平部，弧形剪開(kāi)硬腦膜翻向乙狀竇側(cè)，輕輕向內(nèi)側(cè)牽拉小腦，打開(kāi)小腦延髓外側(cè)池或枕大池緩慢釋放腦脊液，待腦組織張力下降后進(jìn)入橋小腦角區(qū)，受壓區(qū)域常為一個(gè)“面”。將該區(qū)域的神經(jīng)與血管分離，使用適量Teflon棉片墊隔開(kāi)，同時(shí)將三叉神經(jīng)周?chē)闹刖W(wǎng)膜剪開(kāi)，直至Meckel腔，充分游離三叉神經(jīng)即可。避免過(guò)度的操作及拉扯而致斑塊脫落或腦干穿刺血管損傷。對(duì)VBD血管作減壓時(shí)，相對(duì)于常規(guī)的顯微血管減壓術(shù)，我們一般選擇以下方法：(1)暴露范圍擴(kuò)大，將責(zé)任血管采用多點(diǎn)移位，如對(duì)椎動(dòng)脈，從入顱后到三叉神經(jīng)多處放置Teflon棉片，利用多個(gè)著力點(diǎn)，采用合力將VBD血管移位；(2)將VBD血管牽開(kāi)后用Teflon棉片包裹，運(yùn)用耳腦膠將棉條固定于巖骨后硬膜上，減少VBD血管的移位；(3)如果VBD責(zé)任血管移位困難，可單獨(dú)或聯(lián)合采用切開(kāi)小腦幕的方法，增加三叉神經(jīng)的減壓效果；(4)如果無(wú)論何種方法均無(wú)法充分減壓，對(duì)于術(shù)前藥物及射頻治療無(wú)效的高齡患者，可考慮顯微血管減壓術(shù)基礎(chǔ)上行選擇性三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)(selective partial posterior rhizotomy，SPPR)。需強(qiáng)調(diào)的是，VBD在壓迫三叉神經(jīng)的同時(shí)，多數(shù)伴有面聽(tīng)神經(jīng)及后組腦神經(jīng)的壓迫，如果無(wú)相應(yīng)的臨床癥狀，不建議對(duì)其他區(qū)域進(jìn)行減壓，因過(guò)度的操作可能增加神經(jīng)及血管損傷的幾率。減壓妥善后，硬膜水密縫合，關(guān)顱，不留置引流管。

1.6 療效評(píng)估

采用BNI疼痛分級(jí)[5]及中國(guó)顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛專(zhuān)家共識(shí)(2015)[4]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。有效定義為術(shù)后疼痛消失或偶有疼痛但無(wú)需藥物治療，即BNI Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；復(fù)發(fā)定義為術(shù)后經(jīng)常疼痛，需藥物控制，即BNI≥Ⅲ級(jí)。

1.7 隨訪

采用門(mén)診和(或)電話進(jìn)行臨床隨訪，每3個(gè)月隨訪1次，詢(xún)問(wèn)患者術(shù)后面部疼痛緩解情況、有無(wú)復(fù)發(fā)，并進(jìn)行BNI分級(jí)評(píng)估；詢(xún)問(wèn)有無(wú)面部麻木、面癱及聽(tīng)力下降。術(shù)后不強(qiáng)調(diào)影像隨訪，重點(diǎn)關(guān)注顯微血管減壓術(shù)對(duì)VBD所致三叉神經(jīng)痛的緩解。

2 結(jié)果

13例患者經(jīng)頭部MRI及CT檢查，顯示椎-基底動(dòng)脈明顯延長(zhǎng)、擴(kuò)張，動(dòng)脈壁有不同程度的鈣化；三叉神經(jīng)明顯受壓，左側(cè)9例，右側(cè)4例；1例橋腦左側(cè)陳舊性腦梗死灶，無(wú)腦積水及腦出血；采用單純顯微血管減壓術(shù)者12例，顯微血管減壓術(shù)聯(lián)合SPPR者1例；術(shù)中確定責(zé)任血管為基底動(dòng)脈6例，基底動(dòng)脈+小腦上動(dòng)脈3例，椎動(dòng)脈4例；術(shù)后無(wú)面部麻木及面癱者，僅1例出現(xiàn)同側(cè)聽(tīng)力下降。見(jiàn)表1。

13例患者中，術(shù)前BNI疼痛分級(jí)為Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)9例，術(shù)后7 d均達(dá)BNI I級(jí)，為有效。13例患者均完成臨床隨訪，隨訪時(shí)間24～64個(gè)月，平均(48±13)個(gè)月，1例于術(shù)后1年復(fù)發(fā)(BNI疼痛分級(jí)為Ⅲ 級(jí))，1例于術(shù)后3年復(fù)發(fā)(BNI疼痛分級(jí)為Ⅲ 級(jí))，總有效為11例。術(shù)前1例合并TIA的患者顯微血管減壓術(shù)后TIA癥狀無(wú)加重，無(wú)新發(fā)腦梗死及腦出血患者。見(jiàn)表1。

典型病例女，67歲，因“左側(cè)顏面部反復(fù)發(fā)作性疼痛4年”于2016年7月19日入住解放軍第一七四醫(yī)院神經(jīng)外科。入院前4年，患者于咀嚼、刷牙、洗臉、說(shuō)話等有面部動(dòng)作時(shí)均可誘發(fā)左側(cè)顏面部劇烈疼痛，呈針刺樣、刀割樣，嚴(yán)重時(shí)可伴患側(cè)流淚、流涎。疼痛有明確的“扳機(jī)點(diǎn)”，且反復(fù)發(fā)作，間歇期可完全正常，每天可發(fā)作數(shù)次至十余次。服用卡馬西平 600 mg/d，癥狀無(wú)緩解，且服藥后頭暈明顯，無(wú)法耐受。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“射頻消融術(shù)”，癥狀仍未緩解，且疼痛程度較前明顯加重。既往高血壓病史5年，最高血壓180 mmHg，未正規(guī)服藥。入院體格檢查：雙側(cè)顏面部感覺(jué)對(duì)稱(chēng)，咀嚼有力，張口下頜無(wú)偏斜，無(wú)面癱表現(xiàn)，聽(tīng)力粗測(cè)正常，無(wú)飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難，咽反射正常，懸雍垂居中，聳肩及轉(zhuǎn)頸有力，伸舌居中，余神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見(jiàn)異常。入院后頭部MRI(含3D-TOF序列)檢查結(jié)果：椎-基底動(dòng)脈明顯延長(zhǎng)、擴(kuò)張、迂曲，明顯向左側(cè)橋小腦角區(qū)移位，左側(cè)擴(kuò)張延長(zhǎng)椎動(dòng)脈壓迫左側(cè)三叉神經(jīng)及面、聽(tīng)神經(jīng)，腦干受壓變形，基底動(dòng)脈分叉部達(dá)第三腦室底部，無(wú)腦積水(圖1a～1c)。將患者M(jìn)RI原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)，重組腦組織、椎-基底動(dòng)脈及雙側(cè)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)，顯示椎-基底動(dòng)脈明顯延長(zhǎng)、擴(kuò)張迂曲，并向左側(cè)橋小角區(qū)移位，左側(cè)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)被左側(cè)延長(zhǎng)擴(kuò)張的椎動(dòng)脈推擠受壓(圖1d)?；讋?dòng)脈最寬處為8.77 mm，基底動(dòng)脈向左側(cè)偏離正?；€最大為17.66 mm，基底動(dòng)脈分叉部最高點(diǎn)達(dá)第三腦室底部水平。術(shù)前診斷：左側(cè)三叉神經(jīng)痛(BNI分級(jí) Ⅴ級(jí))；VBD。結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，考慮左側(cè)三叉神經(jīng)痛與椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張壓迫有關(guān)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，采取左側(cè)枕下乙狀竇后入路，行左側(cè)三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)左側(cè)椎動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，動(dòng)脈壁粥樣硬化，左側(cè)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)均被左側(cè)擴(kuò)張的椎動(dòng)脈推擠受壓，其中左側(cè)三叉神經(jīng)后根被整體推擠向天幕緣(圖1e，1f)。充分打開(kāi)三叉神經(jīng)周?chē)闹刖W(wǎng)膜至Meckel腔，將左側(cè)擴(kuò)張的椎動(dòng)脈從三叉神經(jīng)表面輕柔牽開(kāi)，所有接觸部位運(yùn)用Teflon棉片墊開(kāi)，充分減壓。因術(shù)中見(jiàn)左側(cè)面神經(jīng)也明顯受壓，遂同時(shí)行面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)(圖1g)。術(shù)后患者左側(cè)顏面部疼痛消失(BIN分級(jí) I級(jí))，但術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)聽(tīng)力下降，術(shù)后第2天復(fù)查頭部CT，示基底動(dòng)脈明顯擴(kuò)張延長(zhǎng)，壓迫橋腦，動(dòng)脈壁鈣化明顯，無(wú)顱內(nèi)出血(圖1h)。共住院12 d出院。出院后采用門(mén)診及電話行臨床隨訪2年，患者左側(cè)三叉神經(jīng)痛無(wú)復(fù)發(fā)(BIN分級(jí)Ⅰ級(jí))，但仍遺留左側(cè)聽(tīng)力下降。

表1 13例椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥致三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓術(shù)患者臨床資料及隨訪結(jié)果

注：V1、 V2 、V3分別為三叉神經(jīng)第1支、第2支、第3支，HT為高血壓病，CHD為冠心病，DM為糖尿病，CI為腦梗死，TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，CBZ為卡馬西平，RFT為射頻治療，BA為基底動(dòng)脈，SCA為小腦上動(dòng)脈，VA為椎動(dòng)脈，MVD為顯微血管減壓術(shù)，SPPR為選擇性三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)，BNI為巴羅神經(jīng)研究所疼痛分級(jí)

3 討論

VBD是各種原因所致的椎-基底動(dòng)脈明顯延長(zhǎng)、擴(kuò)張，壓迫相鄰的腦神經(jīng)及腦干，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[8]。VBD好發(fā)于中老年人，多有高血壓病史，其具體病因與發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚，可能為先天性和后天性因素共同作用的結(jié)果，前者可能與先天性動(dòng)脈內(nèi)彈力層缺陷有關(guān)[9]，后者多與高血壓病及動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，高血壓可加速VBD的進(jìn)展[10]。本組13例患者中有高血壓病史者9例，術(shù)中可見(jiàn)椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化改變，提示高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化可能促使了VBD的發(fā)生發(fā)展。

3.1 VBD臨床表現(xiàn)

部分VBD患者無(wú)癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為腦缺血、腦神經(jīng)/腦干壓迫、腦出血、腦積水等。Wolters等[1]檢索了2012年前用英語(yǔ)、法語(yǔ)、德語(yǔ)發(fā)表的有關(guān)VBD的報(bào)道，共檢出375例符合條件的VBD患者，隨訪時(shí)間1.5～11.7 年，評(píng)估VBD在5年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，腦缺血發(fā)生率17.6%，TIA發(fā)生率10.1%，腦神經(jīng)/腦干壓迫癥狀發(fā)生率10.3%，腦內(nèi)血腫發(fā)生率4.7%，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率2.6%，腦積水發(fā)生率3.3%。因此，VBD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。

3.2 VBD影像學(xué)表現(xiàn)

VBD的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用Smoker等[6]以及Ubogu和Zaidat[7]提出的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)CT 觀察及測(cè)量基底動(dòng)脈分叉處的高度、位置及直徑。對(duì)于腦血管病患者，DSA仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA可協(xié)助VBD診斷并了解其血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)可作為血管治療的手段[11]。由于DSA為創(chuàng)傷檢查，臨床應(yīng)用中受到一定的限制。

3.3 VBD導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的外科治療

對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，目前首選顯微血管減壓術(shù)，其有效率可達(dá)95%[4]。針對(duì)VBD致三叉神經(jīng)痛的外科治療，因患病率少，多以病例報(bào)告或小樣本研究的報(bào)道。外科治療方式較多，仍以顯微血管減壓術(shù)為主[11-12]。

本組13例VBD致三叉神經(jīng)痛患者均采用了顯微血管減壓術(shù)，疼痛于術(shù)后即刻消失，其中術(shù)后1年、3年復(fù)發(fā)各1例，最長(zhǎng)隨訪64個(gè)月，總有效占比為11/13，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)聽(tīng)力下降。因此，顯微血管減壓術(shù)對(duì)VBD導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛患者的手術(shù)安全性及短期療效均較好，可作為該類(lèi)患者外科治療的首選。Ma等[13]報(bào)道了11例VBD導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓術(shù)患者，所有患者術(shù)后面部疼痛消失或減輕，隨訪22個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。因VBD屬于慢性進(jìn)展性疾病，缺乏有效的預(yù)防措施，對(duì)于由其所致的三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓術(shù)長(zhǎng)期療效尚不清楚。El-Ghandour[2]報(bào)道了10例VBD導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓術(shù)，療效較好，隨訪7.8年，三叉神經(jīng)痛無(wú)復(fù)發(fā)。

為確保VBD導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓術(shù)的手術(shù)效果，我們的體會(huì)是：(1)VBD導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛主要是由于三叉神經(jīng)根進(jìn)或出腦干區(qū)域血管對(duì)神經(jīng)的壓迫，將壓迫區(qū)域的神經(jīng)與血管分開(kāi)后用Teflon棉片墊隔開(kāi)，同時(shí)將三叉神經(jīng)周?chē)刖W(wǎng)膜剪開(kāi)直至Meckel腔，充分游離三叉神經(jīng)即可，不宜在局部填塞更多的Teflon棉強(qiáng)行“撐開(kāi)”，否則會(huì)成為術(shù)后癥狀不能緩解或癥狀復(fù)發(fā)的潛在因素。所以，應(yīng)對(duì)三叉神經(jīng)全程進(jìn)行探查減壓，將所有壓迫區(qū)域的血管與三叉神經(jīng)運(yùn)用Teflon棉片墊隔開(kāi)，盡量將VBD的血管輕柔地從三叉神經(jīng)表面推移開(kāi)，必要時(shí)減少VBD血管對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫的張力，盡可能恢復(fù)三叉神經(jīng)的自然走形。VBD血管有明顯的動(dòng)脈粥樣硬化，韌性與脆性增加，活動(dòng)度有限，過(guò)度的操作及拉扯易致斑塊脫落或腦干穿刺血管損傷，因此，操作過(guò)程須十分仔細(xì)。(2)對(duì)于術(shù)前藥物及射頻治療無(wú)效的高齡患者，如果術(shù)中采用Teflon棉片墊隔、懸吊、膠水黏附等方法均無(wú)法實(shí)現(xiàn)充分減壓，為確保減壓效果，可考慮在顯微血管減壓術(shù)基礎(chǔ)上行SPPR。本組1例患者行顯微血管減壓術(shù)+SPPR，術(shù)后BNI分級(jí)Ⅰ級(jí)。Sun等[3]報(bào)道了15例VBD導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛患者，其中13例單純行顯微血管減壓術(shù)，2例行顯微血管減壓術(shù)+SPPR，術(shù)后平均隨訪29.8個(gè)月，所有患者疼痛緩解(BNI分級(jí)Ⅰ級(jí))，表明對(duì)于高齡患者可考慮顯微血管減壓術(shù)+SPPR。(3)因VBD屬于慢性進(jìn)展性疾病，隨著病程進(jìn)展血管延長(zhǎng)擴(kuò)張加重，加上長(zhǎng)期血管搏動(dòng)因素，易出現(xiàn)減壓區(qū)域及減壓材料移位，而致三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)。因此，我們建議可將VBD責(zé)任血管用Teflon棉條包裹，運(yùn)用膠水固定在巖骨面顱底硬膜上，防止或減少移位機(jī)會(huì)，確保減壓效果，延緩或減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。Ubogu等[14]曾報(bào)道1例VBD壓迫延髓導(dǎo)致腦神經(jīng)癥狀及肢體癱瘓患者，術(shù)中采用尼龍線及動(dòng)脈夾將擴(kuò)張的VBD懸吊在巖骨后硬膜上，減輕VBD對(duì)延髓的壓迫，術(shù)后6個(gè)月，患者腦神經(jīng)癥狀消失，但肢體偏癱仍存在。(4)我們?cè)谛g(shù)中觀察到，所有患者的椎-基底動(dòng)伴有明顯動(dòng)脈粥樣硬化，且血管彈性差、活動(dòng)度小，因此，置入減壓材料比常規(guī)顯微血管減壓術(shù)困難。(5)部分VBD患者三叉神經(jīng)、面/聽(tīng)神經(jīng)，甚至舌咽/迷走神經(jīng)均受壓，對(duì)該類(lèi)患者，除行三叉神經(jīng)減壓外，如術(shù)前未合并面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等癥狀，是否行預(yù)防性的一并減壓處理是一個(gè)值得商榷的問(wèn)題，主要因過(guò)多操作牽拉可能帶來(lái)發(fā)生更多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本組1例患者在行三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)的同時(shí)行面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)了同側(cè)聽(tīng)力下降，值得我們重視。(6)鑒于高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化等因素可加速VBD的進(jìn)展，對(duì)于VBD導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓術(shù)者，術(shù)后應(yīng)積極控制高血壓病、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，但上述風(fēng)險(xiǎn)因素的控制能在多大程度上鞏固顯微血管減壓術(shù)的療效及延緩復(fù)發(fā)，尚需大量的臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探討。

射頻熱凝治療對(duì)VBD導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛有一定的療效。本組2例患者曾行射頻熱凝治療，但療效欠佳。Noma等[12]報(bào)道3例VBD導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛患者，其中1例行微血管減壓術(shù)，效果良好，但術(shù)后出現(xiàn)永久性同側(cè)聽(tīng)力下降；2例被推薦行射頻熱凝治療，其中1例患者術(shù)后效果良好，隨訪2年未見(jiàn)三叉神經(jīng)痛發(fā)作，另1例患者術(shù)后6周出現(xiàn)面部感覺(jué)異常，隨后給予卡馬西平200 mg/d，同時(shí)積極控制血糖，癥狀控制1.2年無(wú)加重。此外，血管內(nèi)支架置入術(shù)在短期內(nèi)可能有效。吳曦等[11]報(bào)道了5例VBD行支架置入術(shù)者，其中1例患者病程10年，予以3枚LEO支架置入，術(shù)后6 d患者三叉神經(jīng)痛癥狀完全消失，隨訪11個(gè)月，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。該研究認(rèn)為，血管內(nèi)支架置入后可通過(guò)改變VBD血管的曲度及血流動(dòng)力學(xué)，從而減輕VBD的占位效應(yīng)。

綜上所述，顯微血管減壓術(shù)對(duì)于VBD導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的患者，短期療效確切，手術(shù)相對(duì)安全。對(duì)于老年患者，可考慮行顯微血管減壓術(shù)+SPPR；對(duì)于合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病患者，術(shù)后應(yīng)該積極控制心腦血管病危險(xiǎn)因素；對(duì)于無(wú)手術(shù)條件者，射頻熱凝及血管內(nèi)支架置入術(shù)可能對(duì)部分患者有效。因VBD患病率低，病例數(shù)量少，且VBD系慢性進(jìn)展性疾病，目前尚無(wú)有效的預(yù)防措施，且顯微血管減壓術(shù)術(shù)后長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。本研究手術(shù)效果的隨訪主要為患者提供的臨床癥狀，未行影像隨訪，尤其未對(duì)VBD血管進(jìn)行動(dòng)態(tài)影像隨訪，是本研究的一個(gè)缺陷。