恩度腔內(nèi)灌注聯(lián)合全身化療對惡性漿膜腔積液患者的療效及對血清rmhTNF水平的影響

彭國正

湖南省衡陽市中心醫(yī)院，湖南 衡陽 421001

惡性漿膜腔積液(malignant serous cavity effusion,MSCE)在臨床中又稱之為三腔積液：心包腔、腹腔及胸腔積液，是臨床中晚期腫瘤患者最常見的一種合并癥及并發(fā)癥，主要好發(fā)于晚期胃腸道腫瘤、卵巢癌、乳腺癌及肺癌患者[1]。MSCR患者的主要臨床癥狀為呼吸困難、心慌氣短、腹脹、下肢或全身水腫等，該病極易復(fù)發(fā)，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，且該部分患者的預(yù)后都比較差[2]。目前臨床中給予MSCE患者進(jìn)行治療的主要方法就是進(jìn)行局部穿刺將液體引流出體外，后期配合化療或腔內(nèi)注射藥物。我院在對MSCE患者進(jìn)行治療的過程中，使用恩度腔內(nèi)灌注聯(lián)合全身化療的療效比較理想，特做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年4月至2017年12月我院收治的MSCE患者146例，隨機(jī)分為兩組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)過細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)檢查確診為惡性腫瘤。②所有患者體內(nèi)的漿膜腔積液經(jīng)過細(xì)胞學(xué)檢查提示存在癌細(xì)胞。③經(jīng)B超檢查提示漿膜腔積液≥中等量。④年齡35～75歲。⑤KPS評分≥60分。⑥預(yù)計患者的生存期＞3個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病患者。②合并妊娠期及哺乳期婦女。③合并心腎肺功能障礙的患者。④臨床評估后提示患者不適合進(jìn)行灌注治療。⑤合并重度貧血的患者。

對照組73 例，年齡36～74 歲，平均年齡(53.8±1.8)歲，其中男性41例，女性32例，惡性腹腔積液患者24例，惡性胸腔積液患者38例，惡性心包積液患者11例，根據(jù)腫瘤位置：胃癌患者30例，乳腺癌患者4例，肝癌患者8例，卵巢癌患者7例，肺癌患者24例；研究組73例，年齡38～70歲，平均年齡(54.2±2.1)歲，其中男性42例，女性31例，惡性腹腔積液患者26例，惡性胸腔積液患者37例，惡性心包積液患者10例，根據(jù)腫瘤位置：胃癌患者29例，乳腺癌患者5例，肝癌患者6例，卵巢癌患者5例，肺癌患者28例。對比兩組MSCE患者的一般資料無顯著差異，具有可比性(P＞0.05)，并得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法兩組患者依據(jù)原發(fā)病選擇最佳化療方案及有效藥物，例如：肺癌患者選擇吉西他濱，胃癌患者選擇奧沙利鉑等，化療的同時進(jìn)行相關(guān)保胃、止吐等干預(yù)措施，并給予患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a液，觀察患者的毒副反應(yīng)并進(jìn)行處理[3]。

腔內(nèi)灌注前需要將積液全部經(jīng)穿刺引流干凈，惡性腹腔積液及胸腔積液患者需要經(jīng)過B超定位之后進(jìn)行穿刺；惡性心包腔積液患者在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，對兩組患按照不同方式進(jìn)行穿刺后將中心靜脈導(dǎo)管放入并進(jìn)行固定，將患者漿膜腔的積液引流至體外，盡可能的將積液完全排凈[4]。

1.2.1 對照組方法 對照組聯(lián)合應(yīng)用順鉑腔內(nèi)灌注。引流完成后按照30mg/m2的用量標(biāo)準(zhǔn)取適量順鉑(注射用)(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H37021356)溶于10mL的生理鹽水中，通過中心靜脈導(dǎo)管將順鉑注入患者的漿膜腔。于治療的第1天、第4天、第7天重復(fù)3次，連續(xù)使用2周[5]。

1.2.2 研究組方法 研究組聯(lián)合應(yīng)用恩度腔內(nèi)灌注治療。引流完成后，將不同劑量的恩度(腹腔：30mg，胸腔：30mg，心包腔：15mg)通過中心靜脈導(dǎo)管將恩度注入患者的漿膜腔內(nèi)。于治療的第1d、4d、7d重復(fù)三次，連續(xù)使用2周[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 觀察對比兩組MSCE患者的臨床療效。根據(jù)WHO所制定的臨床胸腹水療效評估標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行評估：完全緩解(complete remission,CR)：患者經(jīng)治療臨床癥狀完全消失，經(jīng)B超檢查提示機(jī)體胸腹腔內(nèi)的積液也完全消失，且持續(xù)時間超過30d；部分緩解(partial remission,PR)：患者經(jīng)治療臨床癥狀得到顯著改善，經(jīng)B超檢查提示機(jī)體胸腹腔內(nèi)的積液量減少超過50%，且持續(xù)時間超過30d；疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)：患者經(jīng)治療臨床癥狀得到部分改善，經(jīng)B超檢查提示機(jī)體胸腹腔內(nèi)的積液量減少程度低于50%(或積液量增加程度低于25%)；疾病進(jìn)展(progressive disease,PD)：患者經(jīng)治療臨床癥狀未得到改善，經(jīng)B超檢查提示機(jī)體胸腹腔內(nèi)的積液量與治療前相比增加超過25%[7]。有效率(response rate,RR)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 不良反應(yīng) 觀察對比兩組MSCE患者治療后的不良反應(yīng)情況。

1.3.3 生活質(zhì)量 觀察對比兩組MSCE患者治療前及治療后的生活質(zhì)量水平。應(yīng)用SF-36評估量表對兩組MSCE患者治療前及治療后的生活質(zhì)量水平進(jìn)行評估，包括：軀體功能(physical functioning,PF)、社會功能(social functioning,SF)、生命活力(vitality,VT)、心理健康(mental health,MH)、疼痛(bodily Pain,BP)及總健康(general health,GH)六項，得分越高提示患者的生活質(zhì)量水平更高。

1.3.4 血清rmhTNF 觀察對比兩組MSCE患者治療前及治療后體內(nèi)血清rmhTNF水平。于治療前及治療后取兩組MSCE患者的12h空腹靜脈樣本血液約3mL，離心出血清后應(yīng)用酶聯(lián)免疫法(ELISA)來測定兩組MSCE患者體內(nèi)血清rmhTNF水平的變化情況[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料用[例(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，進(jìn)行t檢測檢驗，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組MSCE患者的臨床療效研究組MSCE患者的療效優(yōu)于對照組MSCE患者(P＜0.05)，具體見表1。

2.2 對比兩組MSCE患者治療后的不良反應(yīng)情況研究組MSCE患者的不良反應(yīng)低于對照組MSCE患者(P＞0.05)，具體見表2。

2.3 對比兩組MSCE患者治療前及治療后的生活質(zhì)量水平研究組MSCE患者的生活質(zhì)量顯著高于對照組MSCE患者(P＜0.05)，具體見表3。

2.4 對比兩組MSCE患者治療前及治療后體內(nèi)血清rmhTNF水平研究組MSCE患者體內(nèi)血清rmhTNF水平顯著高于對照組MSCE患者(P＜0.05)，具體見表4。

3 討論

經(jīng)過相關(guān)研究表明，在MSCE的發(fā)生及發(fā)展過程中VEGF起到至關(guān)重要的作用，跟非血性積液相比，血性積液中的VEGF濃度明顯更高，在臨床中更加難以控制，此類患者的預(yù)后更差[9]。目前臨床中對MSCE患者的治療重點及關(guān)鍵是如何有效地降低患者機(jī)體內(nèi)的VEGF濃度，減少生成新生血管，降低患者機(jī)體內(nèi)原有的腫瘤病灶血管的通透性，患者機(jī)體內(nèi)的漿膜腔積液，進(jìn)而有效地延長患者的生存時間、提高患者的生活質(zhì)量[10]。

表1 兩組MSCE患者的臨床療效對比[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy of two groups of MSCE patients[cases(%)]

表2 兩組MSCE患者治療后的不良反應(yīng)情況對比[例(%)]Tab 2 Comparison of adverse reactions after treatment between two groups of MSCE patients[case(%)]

表3 兩組MSCE患者治療前及治療后的生活質(zhì)量水平對比(±s，分)Tab 3 Comparison of quality of life between two groups of MSCE patients before and after treatment(±s，分)

表3 兩組MSCE患者治療前及治療后的生活質(zhì)量水平對比(±s，分)Tab 3 Comparison of quality of life between two groups of MSCE patients before and after treatment(±s，分)

注：組內(nèi)比較aP＜0.05；組間比較bP＜0.05

表4 兩組MSCE患者治療前及治療后體內(nèi)血清rmhTNF水平對比(±s，ng/L)Tab 4 Comparison of serum rmhTNF levels in two groups of MSCE patients before and after treatment(±s，ng/L)

表4 兩組MSCE患者治療前及治療后體內(nèi)血清rmhTNF水平對比(±s，ng/L)Tab 4 Comparison of serum rmhTNF levels in two groups of MSCE patients before and after treatment(±s，ng/L)

吉西他濱是臨床中一種常用的光譜抗癌化療藥物，能夠抑制患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的RUNA和DNA，控制腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步分裂增殖，達(dá)到消滅患者機(jī)體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞的目的；同時吉西他濱還能刺激機(jī)體漿膜腔發(fā)生纖維化和增殖，控制機(jī)體漿膜腔內(nèi)的惡性積液滲出[11]。

恩度是一種新研發(fā)的重組人血管內(nèi)皮抑制素，相比傳統(tǒng)藥物其半衰期都得到極大程度的延長，且明顯的提高了其穩(wěn)定性及生物活性，在臨床中具有高效抑制血管生成的作用，進(jìn)而達(dá)到抑制患者腫瘤病灶血管新生的目的[12]。恩度能直接對血管生成細(xì)胞的分化、遷移及增殖產(chǎn)生抑制作用，同時還能促使內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生凋亡，使得機(jī)體血管的通體性得到增加，降低患者體內(nèi)VEGF的濃度，進(jìn)而抑制患者形成漿膜腔積液。由于恩度并不會直接對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，但是其擁有良好地降低VEGF濃度的功效，因此，給予MSCE患者進(jìn)行化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用恩度能產(chǎn)生更好的協(xié)同作用，進(jìn)一步提高患者的臨床療效及生活質(zhì)量[14]。本次研究結(jié)果提示，研究組MSCE患者的療效優(yōu)于對照組MSCE患者(P＜0.05)；研究組MSCE患者的生活質(zhì)量顯著高于對照組MSCE患者(P＜0.05)。

重組人腫瘤壞死因子(recombinant human tumor necrosis factor,rmhTNF)在機(jī)體內(nèi)擁有顯著的抑制腫瘤細(xì)胞發(fā)生增殖的功效，同時還對腫瘤細(xì)胞具有一定的殺傷作用[14]。經(jīng)動物及細(xì)胞實驗表明，rmhTNF的作用機(jī)理主要包括調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、殺傷腫瘤細(xì)胞、損傷腫瘤細(xì)胞血管內(nèi)皮使腫瘤細(xì)胞發(fā)生壞死。rmhTNF能夠間接或直接地通過新生腫瘤血管中的炎癥因子發(fā)揮良好的抗腫瘤作用；rmhTNF還擁有良好的增敏作用，能夠進(jìn)入機(jī)體腫瘤細(xì)胞的微環(huán)境中，增強化療及細(xì)胞毒藥物的臨床療效[15]。本次研究結(jié)果提示，研究組MSCE患者體內(nèi)血清rmhTNF水平顯著高于對照組MSCE患者(P＜0.05)。

順鉑作為臨床中常用的一種化療及腔內(nèi)灌注藥物，因其毒副反應(yīng)及耐藥性限制了其在臨床中的應(yīng)用。本次研究結(jié)果提示，研究組MSCE患者的不良反應(yīng)低于對照組MSCE患者(P＞0.05)，這就表明恩度并不會額外加重患者因化療而產(chǎn)生的各種毒副作用，比順鉑擁有更好的安全性，值得臨床進(jìn)一步研究及應(yīng)用。

綜上所述，臨床對MSCE患者進(jìn)行治療的過程中使用全身化療聯(lián)合恩度腔內(nèi)灌注的療效十分顯著，能顯著提高M(jìn)SCE患者的臨床緩解率及生活質(zhì)量；二者聯(lián)合不會增加MSCE患者的毒副反應(yīng)，值得應(yīng)用及推廣。